Артериалната хипертония (АХ) - най-често сърдечносъдово заболяване (CVD), засяга около 40% от възрастното население на Русия, и един от най-важните и променливите рискови фактори за сърдечно-съдови усложнения. През последните няколко години, епидемиологични данни за мониторинг AG, увеличаване на покритието на лечението се наблюдава в Русия и 75% от пациентите с хипертония, въпреки че ефективността на лечението на населението не надвишава 30% [1]. Това е от значение за търсенето на нови и оптимизирането на съществуващите фармакологични подходи за лечение на хипертония, за да се постигне по-висока ефективност. Ефект на антихипертензивни лекарства пациенти с хипертония на прогноза зависи не само от способността да се осигури намаляване на кръвното налягане и поддържането на целеното ниво, но също така и върху способността да инхибират или да предизвика регресия на ремоделиране в прицелните органи.
- анамнеза за инсулт, тъй като положението да зададете всички антихипертензивни средства;
- история на инфаркт на миокарда (Ml), тъй като положението в полза на избора ATII-рецепторни антагонисти;
- захарен диабет (DM), като положението в полза на избора на АСЕ-инхибитори и ATI рецепторни антагонисти;
- предсърдно мъждене в положение за целеви ATII-рецепторни антагонисти или АСЕ инхибитори в пароксизмална и бета-блокери или калциеви антагонисти nedigidropiridinovyh (АК) с постоянна форма;
- метаболитен синдром като ситуация за избора на АСЕ, ARB и AK [4].
Диуретиците представляват клас антихипертензивни лекарства, които се различават по тяхната точка на действие на Nephron, антихипертензивни и диуретик ефикасността, продължителността на действие и метаболитни ефекти предоставени. Тези основни, най-често се използва за хипертония включва тиазиден клас / тиазиди, линия и калий съхраняващи диуретици. За лечение на хипертония със запазена бъбречна функция се използва ниска доза тиазидни / тиазидни диуретици. При хронична сърдечна недостатъчност (CHF) и / или бъбречна недостатъчност използва диуретици линия, от които по-специално трябва да бъдат разпределени тораземида за достатъчно ефективно и безопасно лекарство [5].
Калий-съхраняващи диуретици, антихипертензивно проявяват ниска ефикасност като монотерапия при хипертония те не се използват. Използването на тези лекарства увеличава риска от хиперкалиемия, когато едновременното приложение на АСЕ-инхибитори, бета-блокери, нестероидни противовъзпалителни лекарства и калий-съдържащи лекарства бъбречно заболяване. Използването на бримкови диуретици за лечение на хипертония е ограничено поради тяхната ниска антихипертензивно ефективност, по-висока честота на нежелани събития в сравнение с тиазиден / тиазидни диуретици [6].
Един от основните аргументи срещу приоритет тиазидни диуретици (хидрохлортиазид основно) като лекарства от първи избор е наличието на нежелани метаболитни ефекти (влиянието на обмена на пикочна киселина, въглехидрати и липидния метаболизъм). Според големи контролирани проучвания на тиазиден диуретик терапия е свързана с повишен риск от диабет, но трябва да тълкуват тези данни очевидно не е възможно поради редица ограничения. При проучвания като INSIGHT и ALLHAT, няма разлики между групите в сърдечно-съдови инциденти (МИ, инсулт, коронарно сърдечно заболяване, сърдечна недостатъчност) [3, 7].
Използването на относително високи дози тиазидни диуретици в първата година от лечението може да доведе до повишени нива на общия холестерол и липопротеин с ниска плътност [5]. Ефективността на диуретици във връзка с намаляване на риска от крайна точка не зависи от източника на холестерола.
Най-често срещаният резултат от отрицателното въздействие на тиазидни диуретици в баланса на електролита е хипокалиемия. Това състояние може да намали благоприятния ефект на тиазидните диуретици за сърдечно-съдови резултати. Така, в проучване Шеп не е доказано предимства активно лечение в сравнение с плацебо в нивото на калий под 3.5 ммол / л, това състояние е обратимо при попълване калиев [8].
Използването на големи дози хидрохлоротиазид (за разлика хлорталидон и индапамид) може да доведе до значително увеличаване на нивото на пикочна киселина в серума (хиперурицемия). Това се дължи на нарастване на неговата реабсорбция в проксималната тръба на бъбрек. Hyperuricemia може да предизвика подагрен атака, толкова тежка степен подагра абсолютно противопоказание за възлагане тиазидни диуретици [9].
бета-блокери
Параметрите за определяне на индивидуалните различия между бета-блокери, носят кардиоселективно, вътрешна и липофилност симпатиковата активност [9]. Антихипертензивен ефект има целия клас на наркотици. Механизмът, свързани с хипотензивно действие на освобождаване на ренин и блокадата на централната инхибиране на симпатиковата тон. В резултат на блокадата на P 1-рецептори са намаляването на сърдечната честота и сърдечния дебит, контрактилитета на миокарда. Клас се характеризира с голяма променливост в фармакологични ефекти. Неселективни бета-блокери имат изразен отрицателен ефект върху липидния профил, имат кардиоселективни бета-адренергични блокери, тези ефекти са по-слабо изразени. бета-блокери с присъща активност симпатомиметичен метаболитно неутрален.
Допълнителни кардиопротективни ефекти на бета-блокери свързват с тяхната антиисхемични, антиаритмични, антитромбоцитни и цитозащитно действие.
Символи нежелани явления в зависимост от свойствата на активното вещество. Например, бета-блокери, ниско кръвно налягане, без намаляване на общото периферно съдово съпротивление (SVR), което в някои случаи може да влоши симптомите на клаудикацио интермитенс и синдром на Рейно. Тъй като бета-блокери могат да предизвикат симптоми на абстиненция, трябва да ги отменят постепенно. В сърдечно-съдовата система, бета-блокерите могат да доведат до отрицателен инотропен ефект, брадикардия, атриовентрикуларен блок развитие, в дихателната система - да се увеличи бронхоспазъм (доведе β2-адренорецепторен блокада). Получаване на бета-блокери може да доведе до нарушаване на глюкозния метаболизъм и други обмен компенсации, и импотентност и намаляване на либидото.
Многобройни рандомизирани контролирани проучвания на AG за бета-блокери доказана способност да се намали броят на сърдечно-съдови и смъртност и подобряване на оцеляването на пациентите след инфаркт на миокарда, положителният ефект бета-блокери също са отбелязани при пациенти с диабет и бронхо-обструктивни заболявания.
В съответствие със съвременните класификация изолира БТПП 3 групи, които се различават значително в техния ефект върху артериите и сърцето, съгласно неговата химична структура:
- дихидропиридинови производни или група нифедипин, амлодипин;
- phenylalkylamine производни или верапамил група;
- бензодиазепинови производни или група от дилтиазем.
БТПП намали OPSS чрез тежка артериална вазодилатация поради инактивиране на Са2 + ток през волтаж-зависимите йонни канали стена съд [6]. Верапамил и дилтиазем намалява сърдечния дебит поради отрицателен инотропен и хронотропен ефект. Освен това, БТПП притежават натриуретичен активност, те се характеризират с селективност и специфичност тъкан.
Дихидропиридин БТПП са ефективни антихипертензивни лекарства, но може да доведе до рефлекс активиране на симпатичната нервна система. Nedigidropiridinovye БТПП (и дилтиазем) не влияят на симпатиковата нервна система, да намали атриовентрикуларно провеждане, има отрицателен инотропен ефект.
Дозозависими нежелани реакции, причинени от артериална вазодилатация и включват главоболие, зачервяване на лицето, подуване на глезените. Подуване не намалява с употреба на диуретици, но по-малко развита при използване на средства от venodilatiruyuschimi свойства (АСЕ-инхибитори, АРБ, нитрати).
Последните проучвания показват, че амлодипин и други дългодействащи дихидропиридинови производни (фелодипин и лерканидипин) са лекарства на избор при лечението на хипертония при възрастни, особено изолирана систолична хипертония. БТПП показано в комбинация на хипертония и ангина. Те имат редица предимства, които оправдават тяхното използване при пациенти с метаболитен синдром:
- намаляване на инсулиновата резистентност, редуциране на базалния инсулин и стимулирани нива на глюкоза;
- няма отрицателно въздействие върху въглехидрати, липиди, пуринови обмен;
- съдозащи-тен действие: регресия на съдово ремоделиране, анти-атеросклеротични действие (INSIGHT);
- нефропротективния ефект (за дихидропиридин и за negidropiridinovyh препарати: NEPHROS Бенедикт);
- Корекция на ендотелна дисфункция: повишаване на нивото на азотен оксид поради антиоксидантни механизми, подобряване на тромбоцитите-съдови хемостатично и фибринолитични единици.
За БТПП доказана способност да се намали броят на сърдечно-съдови заболявания и смъртност. Препаратите имат атеросклеротична и антиангинозни ефекти [14]. Дихидропиридин БТПП - единственият клас лекарства, които няма никаква установена противопоказания.
АСЕ-инхибитори
този клас лекарствени блокира превръщането на ATI в ATII, инхибиране на АСЕ. Неврохуморални ефекти, свързани с АСЕ инхибитори намаляват ATII формация, синтезата и секрецията на алдостерон, намалена активност на симпатоадреналното система и увеличаването на тон на блуждаещия нерв. Последиците са АСЕ инхибиране на активирането на каликреин-кинин система, увеличаване на освобождаването на азотен оксид, простациклин и простагландин Е2 в мозъка, съдови бъбреците стена. Използването на АСЕ-инхибитори се придружава от намаляване на секрецията на ендотелин-1 и нарастващи концентрации на атриален натриуретичен фактор в кръвта и на миокарда.
Сърдечно-съдови ефекти на АСЕ инхибитори включват намаляване натоварването (венозна дилатация) и следнатоварването на сърцето поради системна артериална вазодилатация (понижаване на кръвното налягане, намаляване OPSS), регресия на хипертрофия на лявата камера (LV) и miokardiofibroza, предотвратяване вентрикуларна дилатация. В съдовата стена на артериите АСЕ инхибитори инхибират пролиферацията на гладките мускулни клетки и повишаване на ендотел-зависима вазодилатация.
Бъбречни ефекти на АСЕ инхибитори включват увеличаване натриуреза и диуреза, калий-съхраняващи ефект. АСЕ инхибитори намаляват intraglomerular налягане (поради дилатация и привеждане в по-голяма степен, отвеждане артериоли) да инхибира пролиферация на мезангиални, бъбречни тубуларни епителни клетки и фибробласти. Използването на АСЕ инхибитори води до увеличаване на притока на кръв в мозък на бъбреците, намаляване на пропускливостта на гломерулна филтъра чрез намаляване на мезангиални клетки и инхибиране на макрофаги миграция.
АСЕ инхибитори имат неутрален метаболитен профил и може да се подобри глюкозния метаболизъм, докато повишаване на чувствителността на тъканите към инсулин.
Суха кашлица е най-честият страничен ефект на АСЕ инхибиране (до 48%), което води до спиране на лекарството [5]. Преходно намаляване на бъбречната функция при определяне АСЕ инхибитори не означава непременно, недостатъчност на допълнително лечение, с изключение на случаи на двустранна стеноза на бъбречната артерия. Тъй като не притежават АСЕ нефротоксичност, те могат да се прилагат по всяко функционално състояние на бъбреците. С развитието на хиперкалиемия препоръчително да спрете лечението и да се анализират причините, които биха могли да доведат до нежелан ефект.
АСЕ инхибитори трябва да бъдат част от комплекс от средства за антихипертензивно лечение при пациенти със сърдечна недостатъчност след инфаркт на миокарда. Тези лекарства са противопоказани по време на бременност и двустранна стеноза на бъбречната артерия.
рецепторни блокери ATII
Приключване на някои големи контролирани клинични проучвания, включващи пациенти с хипертония, диабет, инсулт, сърдечна недостатъчност след миокарден инфаркт, доведе до значително разширяване на индикациите за използване на ARB в клиничната практика.
В зависимост от типа на присъствието на активния метаболит се изолира:
- пролекарства (лозартан, кандезартан, олмезартан);
- активни лекарствени форми (валсартан, ирбесартан, телмисартан, епросартан).
В зависимост от вида на антагонизъм с ATII ARBs разделени в конкурентен (лозартан, епрозартан) и неконкурентен (валсартан, ирбесартан, кандесартан, телмисартан) [6].
Механизмът на антихипертензивното действие на този клас лекарства е свързано с селективно отстраняване на ATII ефекти, медиирани от АТ1-рецептори. Допълнителен механизъм - укрепване ефекти, дължащи се на активирането на АТ2-рецептора.
Лекарства от този клас имат много добра поносимост, честота на странични ефекти, сравним с този с плацебо. За разлика от АСЕ-инхибитори АРБ не предизвикват кашлица. Както с АСЕ-инхибитори, в началото на лечението може да настъпи преходно обратимо намаление на бъбречната функция. Той също така не е противопоказано (с изключение на двустранна стеноза на бъбречната артерия) за по-нататъшно използване на лекарства [14].
Комбинирана антихипертензивна терапия
ограничения монотерапия поради сложността на патогенезата на хипертония: не е възможно да се изолират един патофизиологичен механизъм на хипертония и с цел да се повлияе. Всички антихипертензивни средства се характеризират с висока променливост на хипотензивния ефект и невъзможността да се предскаже успеха на монотерапия.
Повечето пациенти, за да се постигне желаното кръвно налягане се изисква комбинирана антихипертензивна терапия. Модерно управление на хипертония подчертае значението на рационалното използване на комбинирани режими за надежден контрол на кръвното налягане. В някои случаи, може да се използва комбинирана терапия на ранен етап лечение на хипертония [13].
Рационално комбинация включва използването на лекарства от различни класове (с различни механизми на действие) за получаване на допълнителна хипотензивен ефект и за намаляване на нежеланите ефекти. Пациентите, получаващи комбинирана терапия по-рядко отказват лечение в сравнение с пациентите, които се предписват всяка монотерапия [4, 17]. Друго предимство - наличието на физиологични и фармакологични синергичен между различни класове от лекарства, които могат не само допринасят за по-ясно изразено понижаване на кръвното налягане, но също причиняват по-малко странични ефекти и по-изразена дават предимства от едно лекарство [4]. Това е ирационално комбинирани лекарства със същия механизъм на действие и подобен спектър от нежелани явления, като комбинацията от тиазиден диуретик и β-блокер. Комбинирането на тези два класа лекарства може да доведе до повишен риск от хипергликемия.
Един пример на благоприятна комбинация е комбинация от БТПП с АСЕ инхибитори, което намалява тежестта на оток, свързана с употребата на дихидропиридини. Освен това, комбинацията nedigidropiridinovyh БТПП с АСЕ-инхибитори може потенциално да повиши положителните ефекти на последната по отношение на еластичните свойства на съдовете. Отчетено е неустойчиво комбинация от АСЕ инхибитори и ARBs [4, 13].
За да се подобри прилепването на пациенти за лечение подходящо да се използва фиксирана комбинация на лекарства.
Изисквания към с фиксирани комбинации:
- безопасността и ефикасността на компонентите в монотерапия;
- допълнителни компоненти механизъм на действие;
- баланса на компоненти на бионаличността;
- органо повишаване свойства, когато се комбинира приложение;
- намаляване на броя на нежелани събития и подобряване на поносимостта.
заключение
Днес има много възможности за монотерапия, така и комбинация антихипертензивна терапия. Съвременната фармакотерапия тенденция е свързано с разработването на стандарти фиксирана комбинация лекарства в малки дози, и нови класове лекарства (инхибитори на ренин директно, блокери на ендотелин-1 рецептор, и др.). Въпреки това, разработването на нови методи за диагностика и лечение на метаболитни нарушения, които се откриват в ранните стадии, или предшествани от повишено кръвно налягане. Сега е показано, че такава група от лекарства като АСЕ инхибитори, ARBs, БТПП селективни агонисти имидазолин рецепторни имат предимство при пациенти с метаболитен синдром като лечение и профилактика на сърдечно-съдови усложнения.
Статии по темата в списание DaSigna
Свързани статии