В статията се представя преглед както на материала, разкривайки, че етиологията и патогенезата на остра тромбоза и емболия на периферни артерии, както и собствения си опит в хирургичното лечение на тази патология.
периферни артерии, остра тромбоза, емболия, хирургично лечение.
Лечение на остра тромбоза и емболия и аортни артерии на крайниците, е въпросът за ангиология и съдова хирургия. Въпреки подобрения в хирургични техники и постоперативно лечение на пациенти, броят на ампутации и смъртност при това заболяване остава високо. Емболия обикновено се придружава от по-висока степен на исхемия, тъй като емболия на артерия в повечето случаи не е ударен и обезпечение на притока на кръв обикновено отсъстват. Емболи най-често се локализира в точки на дивергенция, или стесняване на артериите, и в повечето случаи, да повлияе на артериите на долните крайници. Доминиращата причина за емболия са сърдечно заболяване, придружено от предсърдно мъждене. Тромбоза, от друга страна, се среща в стенотична атеросклероза на артериите, който стимулира развитието на циркулация обезпечение, което намалява скоростта на поява и тежестта на исхемия. Основните причини за съдова тромбоза са определени през 1845 г. от R. Virchow и представляват класически триада: 1) промени в кръвната коагулация и антикоагулация системи (хиперкоагулация); 2) увреждане на стената на съда; 3) хемодинамично влошаване (стаза). Основната причина за артериална тромбоза е атеросклероза. Локализирано тромбоза главно в абдоминалната аорта и артериите на долните крайници, които са значително по-вероятно от горните крайници са засегнати от атеросклероза.
остра исхемия на крайниците се развива в резултат на внезапно запушване на артериалното кръвоснабдяване поради емболия или тромбоза. Внезапното прекратяване на притока на кръв към крайниците води не само до непосредствената заплаха от загуба на своята жизненост, но и с висок риск от смърт на пациента. Системните киселина-база и електролитни нарушения в резултат на тъкан хипоперфузия исхемична крайник причинява инхибиране на функцията на сърдечната система и бъбреците. Реперфузия в резултат на възстановяването на притока на кръв често води до развитие на пост-исхемичен синдром, същността на която се състои в разпадането на различните части на обмяната на веществата и води до сериозни смущения във функционирането на жизнено важни органи и системи, което допълнително утежнява критично състоянието на тези пациенти. Извличането на тъкан засегнати от исхемия голямо количество макроагрегати кръвни клетки, миоглобин, освобождаване на силно токсични свободните радикали предизвикват ендогенен интоксикация, допълнително влошаване на централните хемодинамика. Поради microembolization развиват белодробни съдови разстройства вентилация поради mioglobulyarnogo тръбна нефроза - остра бъбречна недостатъчност. Състоянието на пациентите се усложнява, като правило, наличието на съпътстващо сърдечно-съдови заболявания и напреднала възраст.
Според конвенционалната класиране в постсъветските държави, VS Савелиева [1], три степени на исхемия разпределени по време на остро артериално запушване:
1-ва степен, което е очевидно нарушение на чувствителност и болка в засегнатия крайник, както и в която няма нужда от спешни мерки;
2-ра степен, която се проявява ограничение активно движение на фугата да от пареза plegia и се нуждае от спешна реваскуларизация за крайник спасяване;
Трета степен на необратим исхемия, в която се развива некроза на мускулите проявява субфасциално оток и мускулната контрактура, и в която да се спаси живота на пациента се налага ампутация на крайник.
1) не-застрашаващи исхемия при което неоваскуларизация не е спешна необходимост;
2) застрашаващи исхемия, при която се изисква за неоваскуларизация крайник спасяване;
3) исхемия, напредва към некроза, в която крайниците не могат да бъдат запазени.
По този начин, степента на исхемия определя лечение. Ако исхемия първата степен, можете да започнете с пробна версия на консервативна терапия с последваща селекция на окончателната обработка - обикновен емболектомиен, к-с артериална реконструкция, тромболиза или ендоваскуларна интервенция, на исхемия втори степен, необходима за спешни реваскуларизация. Исхемия трета степен изисква ампутация на крайника, за да се спаси живота на пациента.
Не е достатъчно задоволителни резултати от оперативното лечение на остра артериална оклузия стимулирани търсенето на по-малко травматични основните методи за възстановяване на притока на кръв, които по своя ефективност няма да отстъпва на операцията. Методът се конкурира с хирургични интервенции в остра артериална оклузия, тромболитична терапия може да се счита (TLB). Системен интравенозна тромболиза убедително доказано ефективна при инфаркт на миокарда и белодробна емболия, но тромбоза и емболия на артериите е неефективно. За разлика от системен TLB kateterupravlyaemoe интраартериално приложение на тромболитични средства директно в тромба директно стимулира плазмин активиране на артериална оклузия, предотвратява тази от циркулиращия плазмин антиплазмин тромболиза и позволява използването на много по-малки дози.
Интраартериално тромболиза kateterupravlyaemy вече широко се използва за лечение на остра артериална оклузия. В основата на това е служил като извършва в 90-те години. ХХ век. Три големи рандомизирани проучвания (Rochester, стил, Topas), че в сравнение интраартериална тромболитична терапия с хирургично лечение на остра артериална оклузия [8-10]. Резултатите от тези изследвания показват, че броят на ампутации и смъртност след двете лечения не се различава значително или след 30 дни или след 12 месеца след интервенцията (таблица. 1).
Основният недостатък на тромболиза - висок риск от хеморагични усложнения. Кървенето е най-често срещаните и сериозни усложнения на тромболитична терапия. Въпреки локално приложение на тромболитици, разпределение на лекарството върху съдовата леглото и генерализирана активирането на плазминоген може да доведе до развитие на системен литична ефект. В циркулиращия плазмин разрушава както патологичната и физиологичен тромби, че може да предизвика кървене в отдалечената орган от патологично огнище. Gipofibrinogenemia в резултат на разграждането на циркулиращия фибриноген с плазмин свързано с повишен риск от кървене. Според литературата, количеството на кървене по време на интраартериална тромболиза достигне 5-16%, включително и хеморагични удари - 1-2% [12].
Като се има предвид липсата на задоволителни резултати от отворен хирургия и тромболитична терапия на остра исхемия на крайник, неотложен проблем изглежда да се развие коренно различна лечение на остра артериална обструкция, която може да бъде алтернатива или допълнение към традиционните. А много обещаващо в тази област е развитието на перкутанни ендоваскуларни техники възстановяване на проходимостта на артериална легло. През последното десетилетие създаден десетки различни устройства за унищожаване и премахване на кръвни съсиреци от съдово русло, първите резултати от които са в клиниката са много обнадеждаващи.
Според принципите на действие, които се основават на тези устройства, те могат да бъдат разделени:
1) за аспириране, в това, че тромбозното маса засмуква през shirokoprosvetny катетър се използва вакуумно засмукване;
2) въртене, в която тромба е механично разрушена фуния хидродинамичен генерирани от различни въртящи структури на дисталния край на катетъра;
3) rheolytic в които с висока скорост течна струя създава градиент на налягането в областта на отдалечения край на катетъра, който унищожава тромби аспирира от съда със същия катетъра.
Механично Ротационно устройство, като устройство Arrow-Trerotola и trombektomicheskoe устройство Amplatz, просто фрагментиране тромба без аспириране фрагменти от тях [16, 17]. Пълна реканализация на съда в този случай е 75-100%. Макар че тези устройства се оказват много полезни за реканализация на запушени хемодиализа шънт, за да ги използват в периферията има голяма загриженост поради потенциалния риск от увреждане на съдовата стена и дистална емболия. Последното развитие - Rotarex катетър - съчетава свойствата на въртене и хидродинамични устройства, не само фрагментиране съсирек, но аспириране фрагментирана тромботична маса на лумена [18].
Много обещаващ са rheolytic устройства, в които хидродинамични сили се използват за унищожаване и премахване на тромб от кораба. Тези устройства включват катетри rheolytic Angiojet, Hydrolyser и Oasis устройство [19, 20]. те се различават по начина на подаване на флуида: докато в Angiojet за високоскоростна струя използва специален декодер, в последните две го използва стандартен ангиографски инжектор. Съгласно обобщени данни от няколко изследвания, незабавно ефективност на хидродинамични приспособления за реканализация при остри артериални запушвания е средно 90%, количеството на ампутация е 10%, а процентът на смъртност - 6%.
По този начин, може да се твърди, че интраартериално kateternapravlennaya TLB е достатъчно ефективен метод долните крайници реваскуларизация на остра тромбоза и емболия. Резултати интраартериално тромболиза в остра тромбоза и емболия долните крайници артерии са сравними с резултатите от хирургично лечение. Въпреки това, в рамките на артериална тромболиза има няколко предимства. Този метод maloinvaziven, което е важно при лечението на пациенти, които често страдат тежки съпътстващи заболявания на сърдечно-съдовата система. TLT ви дава възможност да се възстанови проходимостта на дисталните артерии на крайниците, което е предизвикателство в хирургичната емболектомиен. И накрая, за да се оцени способността ангиографски оклузивни лезии по време на TLT позволява да се избере тактиката правилните за премахване на тези загуби от последваща ендоваскуларно или хирургични интервенции. Перкутанни ендоваскуларни техники съдова реканализация изглежда да е много обещаващ метод за лечение на остра артериална оклузия, който може да бъде алтернатива на традиционната лечението на тази патология в по-нататъшното му развитие.
1. Savelyev VS Zatevakhin II Степанов NV Остра обструкция на бифуркацията на аортата и артериите на крайниците. - М. Medicine, 1987 - 304 стр.
Свързани статии