Сърдечна синдром X като показван noncoronary миокардна исхемия
1 Медицински университет "Оренбург държавен медицински университет" Министерството на здравеопазването на Русия
Според местни и чуждестранни литература в 10-30 # 8201;% от пациентите, които влизат терапевтичните болници с оплаквания от болки в сърцето на стенокардна характер по време на коронарография диагностицирана коронарна артерия непокътнати. Сърдечна синдром X (COAG) е една от проявите на noncoronary миокардна исхемия. Механизмът на поява на преходна исхемична сърдечен инфаркт и болка в отсъствието на коронарна артерия атеросклероза не е напълно изяснен. Важно в развитието на автентичност прикрепен към ендотелна дисфункция и нарушения на микроваскулатурата на миокарда. Чувствителност симптоми са изключително варират широко в пациенти с CSX до медицинско лечение, и за да се постигне задоволителен контрол на симптомите изискват процес на различните лекарствени комбинации. Въпреки това, в повечето случаи, предложената схема на лечение не винаги е ефективна.
синдром X сърдечна
20. Cannon R.O.3rd, Уотсън R.M. Rosing D.R. Епщайн S.E. Ефикасността на лечението блокер на калциевите канали за ангина пекторис, произтичащи от малък съд заболяване на коронарната артерия и анормален vasodilatator резерв // Am J Cardiol. - 1985 - Vol. 56. - стр 883-892.
39. Opherk, D. G. Schuler Wetterauer К. и др. Четири-годишно проследяване проучване при пациенти с ангина пекторис и нормални коронарни arteriograms ( "синдром X") // Circulation. - 1989 - Vol. 80. - П. 1610-1616.
Традиционно, миокардна исхемия разбере патологично състояние се характеризира с абсолютна или относителна нарушение на инфаркт на кръв поради коронарна артерия (СА). В повечето случаи на миокардна исхемия се придружава от болка или дискомфорт в гърдите, по-специално по време на тренировка. Въпреки това, според местни и чуждестранни литература в 10-30% от пациентите (около 50% жени и 20% мъже), получени през терапевтична болница с оплаквания от болки в сърцето на стенокардна характер и положителните резултати от стрес-тестовете, по време на коронарна ангиография диагностициран непокътнат космически кораб [7, 21, 45, 49]. Въпреки липсата на хемодинамично значима атеросклеротични увреждания KA болка на сърцето може да бъде доста интензивен и по същество не нарушават само качеството на живот, но и пациенти с увреждания.
Многобройни клинични и експериментални изследвания са показали, че развитието на синдром на исхемично увреждане на миокарда и евентуално в редица патологични състояния и заболявания, в допълнение към коронарна болест на сърцето (CHD) [13, 14, 47]. Според нас, един от най-интересните не е напълно проучени noncoronary прояви на миокардиална исхемия е сърдечна X (CSX) синдром. Някои експерти включват пациенти със сърдечна синдром X със системна хипертония, хипертрофична кардиомиопатия или разширени. Въпреки това, много от тях вярват, че пациенти с инфаркт на мост, хипертензия, заболяване на сърдечните клапи, левокамерна хипертрофия и диабет трябва да бъдат изключени KSX, като се приема, в тези случаи, че причините за възникване на ангина известната [5].
Изследване на механизмите на патогенезата на синдрома на сърдечна X е предмет на многобройни изследвания през последните десетилетия, [5, 6, 30, 32]. Въпреки това, много важни въпроси остават без отговор. Сред тях са следните:
1) дали болка в гърдите, сърдечна произход;
2) дали болката е причинена от исхемия на миокарда;
3) дали други механизми са въвлечени (в допълнение към исхемия) към произхода на болката и т.н. [5].
През последните години интензивно изследван различни механизми на исхемична болест на сърцето. На клетъчно и молекулно ниво, оценява състоянието на ендотелни клетки, техния метаболизъм, ролята на апарата за рецептор, и т.н. Различни взаимодействие между прага на болка и микроваскуларни дисфункция може да обясни хетерогенност COAG патогенезата на. Както прага на болката, и микроваскуларни дисфункция има градация по тежест и се модулират от различни фактори, като ендотелиална дисфункция, възпаление, автономната нервна влияния и психологически механизми.
Сред тези причини ендотелна дисфункция при COAG, както изглежда, е най-важното и мулти-фактор, т.е. свързани с основните рискови фактори като пушене, затлъстяване, хиперхолестеролемия и възпаление. Например, високи плазмени нива на С-реактивен протеин - маркер за възпаление и увреждане - е свързана с "активност" на заболяването и тежестта на ендотелна дисфункция. Ендотелна дисфункция е най-ранният етап в развитието на атеросклероза, се определя в периода преди образуването на атеросклеротични плаки, клиничните прояви на заболяването и ендотелиално увреждане, което води до дисбаланс в синтеза на вазоконстрикторни и vazorelaksiruyuschih вещества води до тромбоза, левкоцитна адхезия и пролиферация на гладкомускулни клетки в артериалната стена.
Друг много важен момент е патогенен намаление в повечето пациенти с CSX праг на усещането за болка; такива пациенти са по-чувствителни към носисептични стимули. Следва да се отбележи, че дори малка исхемия може да доведе до ангина светъл клиника. Ключова роля в патогенезата на заболяването може също да играе нарушение на аденозин метаболизъм. Когато веществото се натрупва в излишък, може да предизвика исхемична ST смяна и повишена чувствителност към болка стимули. Това се подкрепя от положителния ефект върху лечението аминофилин. Като цяло, X все още не е напълно патогенеза на сърдечната синдром. В обобщение може да се отбележи, че основните, повечето изследвани фактори, определящи развитието на болка в гърдите за дадена патология, са дефектни ендотелин-зависими вазодилатация и намалява прага на усещането за болка [3, 34]. Според други учени, синдром на сърдечна X представлява комбинация на множество рискови фактори за сърдечно-съдови заболявания [27, 32].
1) болка може да обхваща една малка част от лявата гърдите последния от няколко часа до няколко дни и не закачен нитроглицерин;
2) болка може да има типичните характеристики на ангина атака локализация, продължителност, но се появят в покой (атипична ангина, вазоспазъм, причинени);
3) може да бъде проява на болка с типичните характеристики на ангина атака, но по-дълго време без ясна връзка с упражнения и отрицателен резултат на стрес-тестове, което съответства на клиничната картина MFR [10, 24].
Въпреки липсата на универсална дефиниция ДПС, основните прояви на болестта съответства на наличието на триада от симптоми:
1) типична ангина причинена от натоварване (в комбинация или в отсъствието на ангина почивка и задух);
2) наличието на инфаркт на данни исхемия ЕКГ, Holter ЕКГ, стрес тест в отсъствието на други заболявания на сърдечно-съдовата система;
3) или непроменено maloizmenennye KA (стенози <50 %) [27]. Также к признакам кардиального синдрома Х относят и исключенный спазм эпикардиальных венечных артерий и отсутствие известных системных заболеваний или заболеваний сердца, которые могли бы вызывать микроваскулярную дисфункцию коронарного русла [4].
Въпреки това, няколко изследователи са показали, че само по-малко от половината от пациентите, MAM има характерна клинична картина heberden ангина, която се проявява при физически или емоционален стрес и напълно отговарят на диагностичните критерии на стабилна стенокардия. Повечето пациенти с MBC наблюдавани атипична гръдна болка се различават значително от класическата ангина. Клиничните характеристики на MVS са често атипична локализация на болки; продължителност на болка в продължение на повече от 30 минути, дори след тренировка; чувстваше значително по-продължителна силна болка в покой; Много от пациентите липсва ясна положителна реакция на нитроглицерин; висока поносимост към физически стрес, в сравнение с пациенти с стенотична коронарна атеросклероза; по-чести контакти с емоционална болка, а не физическо натоварване. Забележка маркираните промени в емоционалното състояние на пациентите. Много често маркиран депресия, тревожност, депресия, пристъпи на паника, раздразнителност; Тези промени в значителна степен намаляват качеството на живот на пациентите, да помогнат за намаляване на прага на болката и продължителен характер на болката в сърцето.
Параметри метод ангиография при оценката на коронарна болест, по-специално микроваскуларни, ограничено [24]. Следователно, понятието "ангиографски непроменени коронарните артерии," е много условно и само показва липсата на стеснява лумена на кръвоносни съдове на атеросклеротични плаки в епикардиални коронарните артерии. Анатомичните особености на малките коронарни артерии остават "невидими ангиографски".
Принципи за лечение на пациенти с CSX, не е напълно развити. Това се дължи на факта, че резултатите от клинични проучвания не са Generalizable липсата на единни критерии за подбор и няколко проби от пациентите, несъвършен дизайн на изследването и ефективността на лечението е неуспешно да MBC [24]. Всички изследователи са единодушни в мнението, че трябва да се постигне всички пациенти с MBC оптимално ниво на управление на риска. Общи указания за промени в начина на живот и корекция на рискови фактори, по-специално провеждането на агресивен понижаващо липидите терапия със статини (намаление на общия холестерол на 4.5 ммол / л, LDL холестерол, по-малко от 1.8 ммол / л) трябва да се разглежда като важен компонент на всеки избран стратегия лечение.
Лечение на пациенти с микроваскуларна ангина
Антиангинални лекарства, необходими за пациенти с документирана миокардна исхемия или инфаркт на увредена перфузия. Известно е, че въздействието нитрати от честотата на пристъпите на ангина и продължителността им при тези пациенти може да бъде непредсказуемо, въпреки че много те носят облекчение. Сублингвални нитрати ефективни при 50% от пациентите със синдром на сърдечна X [2, 31]. Традиционни антиангинозни лекарства се прилагат в ранните етапи на лечение [35]. В тази връзка, доминиращите симптоми на ангина изглежда рационални терапия β-блокери, положително влияние върху елиминирането на ангина симптоми доказани в редица изследвания; са лекарства от първи избор, особено при пациенти с очевидни признаци на повишена адренергична активност (висок пулс в покой или при натоварване) [12, 33]. β-блокери, по-специално атенолол, намаляване на броя и тежестта на ангина атаки, подобрява функционалното състояние на пациенти с коронарен синдром X [33]. Но тази група лекарства не е ефективен при всички пациенти с COAG - изпълнение на тази група на лекарства за облекчаване на симптомите на ангина е показана в две трети от пациентите със синдром на сърдечна X [31].
Калциеви антагонисти и нитрати продължително показват смесени резултати в клинични проучвания, тяхната ефективност е очевидна, когато допълнителен бета-блокери при запазване на ангина. Калциеви антагонисти могат да бъдат препоръчани като първа линия лекарства в случай на праг вариабилност ангина [17]. Lanza и сътр. се сравнява амлодипин, атенолол и нитрати в рандомизирано контролирано проучване и показа, че атенолол е най-ефективен при лечение на пациенти със синдром на сърдечна X [33]. АСЕ инхибитори (или ангиотензин II) могат да подобрят микроваскуларни функция неутрализиращо вазоконстрикторни ефекти на ангиотензин II [9, 28, 47]. Подобряване на упражнение толерантност при пациенти с MBC показано през nikorandilom терапия [19].
Пациенти с постоянни ангина основна терапия лекарства, описани по-горе могат да се предлагат за лечение ксантинови производни (аминофилин, bamifillin) в допълнение към антиангинозни лекарства за блокадата на аденозин рецептори. New Антиангинозната лекарство ранолазин демонстрира ефикасност при пациенти с MBC (таблица. 1). Наскоро пилотен рандомизирано проучване на пациенти с CSX е доказал своята ефективност срещу ангина [18; 37]. Накрая, допълнителни интервенции (например, подкожно невростимулации) трябва да бъдат обсъдени в случай на огнеупорен ангина.
Така, при пациенти със симптоми CSX чувствителност са изключително варира широко за лечение, и изискват процес на различните лекарствени комбинации [24], за да се постигне задоволителен контрол на симптомите. Въпреки това, в повечето случаи, предложената схема на лечение не винаги е ефективна.
По този начин, синдром на сърдечна X в момента е слабо познати състояние, и то е недостатъчно познати на практикуващите. Трябва да се приеме, че пациенти с клинични прояви на CHD и електрокардиографско не често открити синдром X сърдечна дължи на факта, че не всички пациенти с клинично заболяване на коронарната артерия извършва коронарография. Механизмът на поява на преходна исхемична сърдечен инфаркт и болка в отсъствието на коронарна артерия атеросклероза не е напълно изяснен [17], както и оптимални методи [24] фармакотерапията на синдрома на сърдечна X не е разработени.
Козлов LK MD Професор на Министерството на факултета терапия и ендокринология, Медицински университет "Оренбург държавен медицински университет" Министерство на здравеопазването, Оренбург;
Mezhebovsky VR MD Професор, ръководител на отдела за туберкулоза и пулмология, Медицински университет "Оренбург държавен медицински университет" Министерство на здравеопазването, Оренбург.
Свързани статии