Страница 1 от 2
Хирургическият метод могат да се използват както самостоятелно, така и да бъде неразделна част от комбинираните, интегрирани или многокомпонентни лечения. Той е основен в общия устройствен план на лечение за повечето пациенти с меланом на кожата. С течение на годините, променили значително вижданията на двете тактическите и техническите аспекти на операцията в лечението на меланома. Това до голяма степен се дължи на особеностите на биологичните и морфологични характеристики пигментирани тумори: висока склонност към субклинична метастази явление меланоцити сегрегация лесно инвазия на клетъчни елементи в кръвния поток и така наречените "универсален Organotropona" и достъпност радикал терапевтични ефекти на меланома в други противоракови средства и методи. С подобряването на техниките на хирургични интервенции, включително и разработването на нови видове кожа пластика, както и разширяването на нехирургични възможности терапевтични интервенции в първичния тумор и неговите метастази с тенденция да се преодолеят основните разлики по отношение на степента на операция, индикации за превантивни интервенции на регионално лимфна апарат, тактика при рецидиви и метастази, индикациите за комбинирано и комплексно лечение.
Хирургично лечение се състои от операция в основната цел на тумора и, ако е посочено, за зони на регионално метастази.
Хирургия е основният фокус на меланома има определени характеристики. Това трябва да се извърши, обикновено под обща анестезия като локална инфилтрация анестезия със значително повишен риск от разпространение на туморни клетки. Общи правила за рак - радикал отстраняване на тумора и ablastics интервенция, включително отношение на тъкани - в случай на меланома са от особена важност поради неговата отбелязано по-горе биологични и хистопатологични характеристики. Хирургичната процедура се определя до голяма степен от размера, вида на растежа и на мястото на мястото на първичната лезия. Общото правило е широк хирургично изрязване на тумора или електрохирургично околната кожа, подкожна мастна тъкан, фасция или мускулна апоневрозно. разреза на кожата трябва да бъде на разстояние от краищата на тумора до А-5 се отнасят до крайниците и багажника 5-8 см. В основата на тъкани разчленени за кожата разрез линии, лекарството се отстранява изцяло с тумора в центъра. Това представлява кръгла или овална дермални-подкожно диаметри тъкан фасциално дефект до 9-12 см и 15-18-20 cm, съответно. Когато има доказателства силно агресивен тумор (хлътване, бърз растеж на тумора, сателити, база инфилтрация на тумора, пери-фокални възпаления) увеличение радиус изрязване, за предпочитане към limfootgoka регионални зони. Следва да се отбележи обаче, че прекомерното радикализъм с ексцизия на основното би било неподходящо, тъй като в този случай онкологичното ефикасност не се увеличава, и вероятността от усложнения от хирургични рани увеличава. Меланом на място, lentigomelanome до дебелина 1,5 мм, и I-P ниво на инвазия, както и повърхностно разпространение меланома до дебелина 0,76 mm и нивото на заразяване I, т. Е. По принцип в етап I заболяване, приемлив дисекция на кожата 1-2 см от ръба на тумор. В случай на по-високи степени на меланома, особено под формата на нодуларно тумор се изрязва по-горе, много по-широко, т.е.. Е. най-малко 4,5 см от ръба. Изключение е тумор на лицето, ръцете, в естествени дупки: в тези случаи, разрези граница на 2-3 см Ако туморът се намира на пръстите на ръцете в пръстите пространства, под ноктите леглото, трябва да се прибегне до ампутация на пръстите, резекция на костите на крака или ръката .. Когато локализация меланома на кожата на ушната мида в горната или централната част, обикновено показва пълно отстраняването му; Само в случай на тумор в регион на ухото приемлива резекция на долната половина на ушната мида. Когато мястото на първична лезия на меланома в близост до регионалната зона лимфен бариера както изрязан в един единствен елемент (т.нар моноблок операцията. - виж по-долу).
Непосредствено преди операция на кожата около тумор оцветител марките контурите на предвидения разрез (), внимателно с помощта на линийка с cm мащаб. Всички хирургични процедури, включително дори лечение на оперативното поле, трябва да се извършват без травма на тумора. По време на работа трябва да се придържа стриктно към принципите на аблация, тумор премахване на механичен контакт с околните тъкани. На кожата и подкожната кожата фасциално или подкожно апоневрозна клапа тумор отстранен от проксимален рани участъци. Задължителни промени ръкавици след изрязването на блока на тъкан.
Трябва да се има предвид, че не трябва да се счита за строго свързващи горните размери на първичен тумор изрязване на меланома. Граничен и дълбочината на ексцизия във всеки отделен случай може да бъде физическо лице, но обемът на сделките трябва да бъде в рамките на общоприетите правила за радикалната намеса в меланом. Що се отнася до условията на евентуалност - нож или електрохирургична ексцизия - ние сме на мнение, онколози, които предпочитат отстраняване острието встрани от меланом и прибягват до Electrosurgical само в следните случаи: а) планирането на оперативно лечение при анатомичните съображения са принудени да ограничат радиуса на изрязване на меланом, като локализация на тумора в близост до малките стави, естествени отвори и др др. б) с обща меланома, когато е необходимо в чисто палиативно отстраняване на голяма, язви, кървене или разлагаща тумор, за да се улесни страдание на пациента. Някои изследователи са използвани в изрязване на меланом, лазерна светлина или високочестотни токове до 3.8 MHz, но възможността за използването им в общата практика все още се нуждае от специално изследване в дълбочина, тъй като те имат заедно с положителните характеристики на редица съществени недостатъци.
Както се формира в резултат на ликвидация дефект на операция, понякога доста обширна. Рана, ако тя не е по лицето, краката или ръцете, е допустимо да се остави открита. В тези случаи се контролира внимателно за развитие на гранулиране, състоянието на раната; при липса на рецидив в някои случаи може да бъде направен dermepenthesis. Понастоящем, обаче, след широка ексцизия на меланом обикновено прибегне до първичен дефект образувани пластмасови тъкани.
Кожата-пластична хирургия може да се извърши по различни методи. Преди операцията във всеки отделен случай, хирургът трябва отново да обсъдят план и пластична хирургия, за разделяне на прогнозната посока да образуват прорези и движещи се клапи и т. Д.
Сред първични кожни пластмаса хирургични интервенции след широк ексцизия на меланома най-често за затваряне тъкан дефекти следните методи са използвани: пластмасови местни тъкани; Безплатни присаждане на кожа; Комбиниран dermepenthesis; автоложна комплекс тъкан на микроваскуларни анастомоза.
Пластмасови местни тъкани включват такива методи: а) мобилизиране otseparovkoy с околната кожа от основната тъкан, а понякога и с прилагането на така наречените крила мобилизирани слабително секции; дефект рана се затваря, когато наближава и телбод краищата на мобилизира кожата; б) пластична тъкан дефект кожно-подкожно или кожно-подкожно фасциално клапа на крака изместен от съседна част; В този случай ширината на краката не трябва да бъде по-малко от една трета от дължината образуван от присадката кожа и ъгъла на въртене - не повече от 90 °; в) пластмаса навита дефект две брояч на кожата и подкожната фасциално клапа. Пластмасови капаци разселени брояч е най-често използвани в локализацията на меланом на кожата на гърба и лумбалната област. Във всички изпълнения пластмаси местни тъкани изисква внимателно хемостаза време на операция, пълно източване на рана от непрекъснат активен стремеж за 2-3 дни. Особено внимание следва да се обърне налагането на превръзки, като дори лек натиск засяга кръвоснабдяването на изместената тъкан.
Безплатна кожата присадка се използва, когато основното място се намира в области, където висок клас пластмасови местни тъкани не са: .. В горната част, долната част на крака, на стъпалото, китката, скалпа, назален мост и др свободен клапата може да се приема с помощта на дерматом или скалпел. Dermoepidermalny сплит клапа е взета от външната повърхност на бедрата. клапа на кожата обикновено се изрязва в региона на илиачната. Перфорирани клапи, разположени на дефекта на раната, изправени и зашити върху кожата ръбовете на отделните копринени конци. В местата, където клапата не е добре прилепнал към дъното на раната ( "платно"), нейните основни тъкани, зашити да се отделят фини копринени или хирургически конци конци. На клапа наслагва слой от марля, няколко слоя марля насипни зърна обилно намокрени sintomitsinovoy емулсия или масло с глицерин. Пълен превръзка на раната, произведени в 6-8 дни след операцията.
Комбинирана dermepenthesis включва комбинация от местните и отпусната кожа пластмаси. Това изпълнение илюстрира когато се формира рана дъно или рана е кости, хрущял, сухожилия, ставни капсула след изрязване на първичната лезия, големи съдове. Техниката е комбиниран пластмаса рязане на кожата и подкожната клапа на крака до дефект на раната. С това затваряне клапа тъкан дефект в областта на резекция на първичния лезията. Rana, образуван на място рязане изместената клапа се затваря свободен присадката кожа.
Автотрансплантация сложни тъкани на микроваскуларни анастомоза е много обещаващи за пластмаса затваряне на рани дефекти, образувани след широк ексцизия на меланома, които са разположени върху кожата на долната част на крака в областта на ахилесовата пета и полите в петата и повърхността на ходилото. Като донор сайт избран за предпочитане задно повърхност на гърдите, където е възможно да се образува кожата фасциално (шпатула, okololopatochny, аксиларната) кожата и мускулите (въз основа на latissimus гръбен) или мускулни (фрагменти от мускул latissimus гръбен и serratus предната мускул) присадки. Интересно е използването на дефекти опорна повърхност на стъпалото мускулни присадки на във връзка със свободната autodermaplasty. Нашият опит показва, че микрохирургическо автотрансплантация може да се извършва само на фона на задоволително общо състояние на пациента и трябва да се извършва с дефицит от тъкан в областта на пластмасите и невъзможността да се премести на тъканите в тази област на фиксирана стъбълце или когато еквивалентни резултати, не може да се постигне с помощта на несвободни пластмаси.
Скалпа и врата: мъжки, на възраст 50-69 години, локализацията на кожата на шията и темпоралната област, IV и V нива в първичния тумор инвазия свързаните тъкани чрез W. H. Кларк, първичен тумор дебелина по-голяма от 3,0 mm в A. Breslow. Вероятност очаква регионалната метастази с два или повече рискови фактори е 59,3%.
Кожени горните крайници: епидермален язва на тумора, V степен на нападение от W. H. Кларк, дебелина тумор на 4,0 мм от A. Breslow. Вероятността от метастази в присъствието на всичките три рискови фактори - 66,7%.
торса кожата: мъжки пол, появата на първични тумори де ново, епидермален язва на тумора, III, IV и V нива нападение от W. H. Кларк, първичен тумор дебелина по-голяма от 2,0 mm в A. Breslow. Вероятността от метастази в присъствието на три или повече рискови фактори - 58,2%.
долен крайник кожата: мъжки, на възраст 40-59 години, локализацията на кожата на крака, IV и V нива нападение от W. H. Кларк, дебелина на тумора по-голяма от 3,0 mm в A. Breslow. Вероятността за регионално метастази, ако пациентът има три или повече рискови фактори - 52,7%.
Регионално лимфна дисекция може да се проведе по следния начин: а) едновременно с операцията на огнището на първичния меланома (изолиран или операция моноблок); б) по забавен начин - след 2-3 седмици след операция на основното и цялостно хистологично изследване на тумора; в) в близко или по-далечно период след операция на основната цел - с появата на клинични признаци на метастазирал участие на регионалните лимфни възли. В този случай, най-често използваната типична хирургическа интервенция на регионално лимфна апарат. Ето и кратко описание.
Аксиларни-субклавиална лимфаденектомия. разрез на кожата в зоната на подмишниците започва в горната част на медиалната повърхност на рамото и е откъм страната на външния ръб на голям гръден мускул, докато naruzhnonizhnego й отдел. В случаите, когато се намират на първични туморни лезии на кожата, меките тъкани на самата аксила или в околните райони, и когато се приема отстраняването му в едно цяло с аксиларна, субклавиална-подлопатъчен limfoapparatom, посока и раздел форма да се променя, в съответствие с топографска anato- номически разполага неоплазма локализация.
Дисекция подкожната тъкан. На ръба на кожата да наложи няколко нишки-derzhalok. Кожни присадки с минимален слой от влакна otseparovyvayut в ръка: медиалния - на нивото на средата на ключицата, странично - до ръба на мускул latissimus гръбен. В основата на средната клапата се нарязва през подкожната тъкан и фасцията на голям гръден мускул. Чрез плъзгане фасцията навън голи цял външната страна на голям гръден мускул отдел. Куката е изтеглена навътре и нагоре, след което фасциално обвивката се изолира от страничната част на малък гръден мускул. В този влакна, разположен между големи и малки пекторалис изолирани от остър и тъп, включване в отстранява лекарството. След това максимално изтеглени гръдния непълнолетен. Разпределяне kletchatkletchatku по невроваскуларна снопа, от субклавиална си отдел и на рамото. Чрез излагане на остри subscapularis; otseparovyvayut покриваща подлопатъчен й престилка и мазнини. Премахнато ан блок субклавиална, аксиларно и подлопатъчен лимфни възли от тъканта. В хода на операцията внимателно литигирани пресече всички клонове на артериите и вените. За да се намали постоперативна lymphorrhea целесъобразно лигира катгут дисектира тъкан, което може да удължи лимфните.
гумена тръба изтичане рана чийто край се изпуска извън чрез пункция страничен клапа в долната си част. Тръбата е фиксиран в кожата. Ние трябва да обърнат специално внимание на мястото на тръбата в раната. Bottom перфорация той трябва да бъде непосредствено над основната идея на клапата. В горния край на тръбата не трябва да се докосват основната невроваскуларна пакета.
Зашива към кожата. Източване тръба свързана с вакуумна система за 3-4 дни. не трябва да се прибегне до превръзка налягане.
Свързани статии