Тази лекция фокусира студенти на съвременни концепции, етиология, патогенеза и лечение на болестта на Крон.
P redstavlennye подкрепа данни имуномодулиращо теория за етиологията на болестта на Крон, въпреки че въпросът за произхода на вторични имунологични нарушения, не са напълно отстранени. Убедителни данни за генетична определяне на имунни нарушения. Модерната концепция за етиологията не отрича ролята на инфекция (микобактерии, вируси), токсини, храна, и се отнася към тях като спусков механизъм за развитие на остро възпаление.
Данните за изучаването на патогенезата на болестта на Крон и разпределението на ролята на съдови фактори позволяват да преосмислят морфологичните промени в чревната стена при болест на Крон и подход към решаването на проблемите на диагноза в ранните етапи, преди развитието на транс-възпаление. Накрая, последователността на имунни отговори за определяне на патогенетични подходи за лечение на болестта на Крон.
През 1932 Крон, Oppenheimer и Ginsburg описано заболяването се характеризира с хронична болка, диария, стесняване на тънките черва и остри възпалителни процеси, следва да се отбележи, че през 1913 г., един от Scottish лекарите съобщава в British Medical Journal на 9 пъти един вид ентерит, всъщност, описваща болестта, която е известна днес като болестта на Крон. Луо все още остана името "терминал илеит" не отразява характера на заболяването, тъй като 60% от пациентите показват лезия на дебелото черво и ректума. Възпалителният процес, ограничен само от тънките черва, отбелязано в 20-25% от пациентите, според нашите данни, терминал илеит диагностицирани само 11% от пациентите. много редки поражението кльощави dvenadtsatiperstoy червата, хранопровода и стомаха. От 700 ние наблюдавахме пациенти с болестта на такава локализация на лезиите диагностицирани само 10 Крон.
Съвместните изследвания, проведени в Северна Америка и Европа, в съответствие с една и съща честота на язвен колит и болест на Крон, която е 6-8 случая на 10 000 души от населението за всяка класификация на болестите. Напротив, болестта на Крон Русия е рядко заболяване. Според EA Belousovoj (MONICA) проучен честотата на колит в областта Москва, честотата на болестта на Крон е 1.45 на 100 000 население. и съотношението на болестта на Крон / улцерозен kolit- 1: 7.5. Тези цифри са близки до тези на нашия център, който в продължение на 25 години е в болница 3500 пациенти с улцерозен колит и на 700 пациенти с болест на Крон, т.е., съотношението на болестта на Крон / язвен колит е 1: .. 5.
Etioloegiya и патогенеза на болестта на Крон.
Причините за хронично възпаление на червата, учените продължават да бъдат обект да се търси. През 80-те години болестта на произход се опитва да се свърже с дейността на инфекциозен агент, или такива фактори като специфичния характер на храната или детско хранене, пушене. Клинична сходство, любимо място, от същия тип на усложнения принуден изследователи продължават да проучват за туберкулозна инфекция като причина за болестта на Крон. Обект на внимание е paratuberculous Linda Mycobacterium, която причинява козите грануломатозен колит Jones, подобни на грануломатозни лезии на червата при хората.
Таблица 1. Генетичните различия
Лека и умерена (индекс Best 150-360) (35) 30 (25)
Оралните глюкокортикоиди и 5-ASA (3-4 g)
Преднизолон 40-60 мг / ден, следващите седмици: 60.40
15, 10 мг, след това 10 мг всеки друг ден (3 месеца)
Ако няма подобрение
Азатиоприн 2 мг / кг / ден или 6-merkapturin 1.5 мг / кг / ден циклоспорин или
Salofakl
(Azakol)
Klaversal
Тежка форма (индекс Best 350-450)
Интравенозно glyukokortiroidy интравенозно метронидазол +
Преднизолон или хидрокортизон 100 мг 300 мг + общо парентерално хранене. След подобрение, преднизолон схема.
Ако не uluchsheniya-
операция
Разбира се, компонентите на проучване напише като възможна причина за колит е изключително интересни. Въпреки това, тези дейности не трябва да се ограничава до изследване на ролята на въглехидрати и фибри, е необходимо да се проучи всички компоненти на човешкото хранене, включително консерванти, подправки и др. Г. Може би с появата на monocomponental елементарни диети ще има реална възможност за провеждането на такива изследвания.
През последните години е постигнат най-голям напредък в изучаването на имуно теория за произхода на болестта на Крон и улцерозен колит. Вирусни или бактериални причина може да се обясни само с малък началото на заболяването, както и обяснение на хронична хода на заболяването могат да се намерят в имунологични разстройства.
Освен това, възможните етиологични фактори, като например вируси, бактерии, храна, токсини и така нататък. N "се разглеждат като потенциални участници в патогенезата. Тъй като те могат да причинят тригери започват верижна реакция (Схема 1).
Установено е, че има генетично предразположение към болест на Крон и улцерозен колит, откриваем от нивото на имунната система, стомашно-чревния тракт. Липса на имунната регулация води до неконтролирано отговори на различни външни фактори, които от своя страна причинява локално увреждане на тъканите и развитие на локално възпаление. Късните ендогенни фактори включват, по-специално невроендокринната система.
Схема 1. Очакваната верига VZTK патогенезата.
Автоимунни заболявания, които включват болест на Крон, се характеризират със смущения в имунната реакция като неуспех за завършване на остро възпаление, при което става хронична.
Днес ние знаем, че способността на имунната система да регулира възпаление генетично обусловена.
Наскоро бе открита връзка между тъканна съвместимост система, HLA, язвен колит и болестта на Крон. Изследване в големи групи от добре подбрани пациенти показва, че мястото на HLA DR2 имаше висока корелация с язвен колит и е свързана с болестта на Крон. За разлика от болестта на Крон се характеризира с хаплотип връзка с DR1 и DRw5. Генетични различия могат да се видят във връзка улцерозен колит и болест на Крон с ANCA (antineyrofilnymi цитоплазмени антитела). Редица наблюдения е доказано, че специалните форми на ANCA (р-AMCA) са свързани с язвен колит и болестта на Крон са свързани с. На противотежестта ANCA при пациенти с болестта на Крон лигавица открива клонове на В-клетки (V 134 и V III а), не се срещат в улцерозен колит.
Схема 2. инфлуенца модел на болестта на Крон.
Освен това, тези клетки могат да се видят само в активна фаза, болестта на Крон. По този начин, язвен колит и болест на Крон имат генетични различия.
Имунологични изследвания са показали, че основната роля в инициирането и амплификация на възпалението играе активиране на Т-клетки.
Доказано е, че при болестта на Крон е увеличен брой на активирани Т-клетки, по-специално тези, които действат цитотоксична роля и секретират цитокини (NK-клетки). В 1 988 грама. McDonald установено, че Т клетки в момента на максимална продукция може да предизвика влакнеста атрофия и крипта хиперплазия клетки, т.е. промени преди образуването на афтозни язви. Може да се предположи, че увреждането на епителните клетки в дълбочина на лигавица - много рано промени, характерни за болестта на Крон, и дълго предхожда трансмурално възпаление. Потвърждаване на патогенната роля на Т-клетъчна активация е фактът, че ако пациентите с болест на Крон развиват СПИН, те имат в ремисия грануломатозен колит.
Фигура 1. Потенциални действие точка имуномодулаторни лекарства в неспецифично колит. Бърнстейн и Шанахан
Важен връзка имунопатогенезата е да се намали производството на интерферон от лимфоцити, които sposbstvuet недостатъчно активиране на макрофаги за обработка антиген. Друг възможен механизъм на антиген неконтролирано доход резултат дефект потискане антиген-клетки в нормални чревни епителни клетки активира antigenonespetsificheskie Т-супресори. При болестта на Крон епителните клетки за стимулиране на Т-хелперните клетки.
Повишена местно реактивност може да доведе до системни реакции към антигени на нормалната чревна съдържание. Има примери на хуморални отговори на бактериални и хранителни антигени в болестта на Крон. Неотдавна е показано, че пациенти с болестта на Крон е специфичен серологичен реакция на дрожди пивоварна, която може да бъде свързана с defetsitom Т-супресори на този антиген. Любопитното е, че макромолекулите са в лумена на червата, престава да работи, когато то е "изключена" и рецидив на болестта на Крон не се развива в червата, разположен дистално формира стома.
Накрая, голяма част от възпаление на съдовия ендотел се: промени в пропускливостта и дифузия на протеини в лезията, ендотелна секреция на цитокини, допълва отлагане в съдовия ендотел. Плавателните съдове са тясно ангажирани в грануломи. Запушване на артериите в минимални промени части на лигавицата показва, че ендотелиума може да играе основна роля в началото на патогенезата на болестта на Крон. Последователността на основния патогенезата е показан на Схема 2.
Актуални данни показват, че концепцията за обща патогенеза е наивен начин, тъй като е налице едновременно множество пресичащи реакции взаимодействие фактори щети и възстановяване. Повечето от факторите на унищожаване (естествени клетки убийци, лимфокини, цитотоксичен Tlimfotsity, макрофаги, неутрофили) медиира своите ефекти чрез разтворими медиатори на плазмени клетки на чревната лигавица и съдържанието на червата. Тези фактори включват антитела, пептиди допълват eykosanoidy, кинини, цитокини, ендотоксин рецепторни антагонисти, оксиданти и антиоксиданти, хранителни вещества aminyi други. Изследователски медиатори, необходими за по-добро разбиране на патогенезата и създаването на нова база данни за патогенетична терапия.
Диагноза на болестта на Крон е въз основа на набор от характерните клинични симптоми и хистологичен rentgenoendoskopicheskih. За съжаление, ние не разполагат с конкретна маркер на възпалението и генетични маркери все още не са напуснали изследователските лаборатории и не са преминали клинични изпитания. Макроскопски признаци на болестта на Крон са focality и прекъснат възпаление, линейни язви, афти, промени на паважа мукозните тип, дискретни язви фон maloizmenennoy лигавица, чревни фистули, sriktury черво и перианални усложнения микроскопични афтозни язви, трансмурално възпаление, язви, фисури, epiteliodnye грануломи.
Въпреки това, резултатите от имунологични изследвания показаха, хистологична изява на ранните промени в развитието на болестта на Крон.
1. клъстери на макрофаги и лимфоцити (mikrogranulemy) намерени в мукозни места maloizmenennoy или близо некротична епител. Вероятно тези промени са прекурсори на афтозни язви. Неутрофилна инфилтрация не е налице, то се появява само в присъствието на язви.
2. Възможно е да се наблюдава фибрин оклузия на артериолите в минимално променени лигавични сайтове, където няма унищожаване на епитела.
3. Повишена дълбочина крипта и власинките височина е намаляло през незасегната част от тънкото черво, което косвено показва активирането на Т-лимфоцити.
4. Има дифузен разширяване плътност TGM-клетка в стомашно-чревния тракт и намаляване lgAprodutsiruyuschih клетки. Най-важното за диагностика на ранните стадии на болестта на Крон следва да се разглежда реакция aktivivrovannyh Т лимфоцити и съдови промени.
Съвременни концепции на медикаментозната терапия.
Проблемът на инфлуенца терапия се състои в това, че имунните отговори имат не клинична изява и клинични и ендоскопски симптоми, причинени от възпаление разположени. Хистологичните промени също не се откриват pereklinicheskie маркери на заболяването и възпалението на увредена тъкан. Тези процеси са отговорни за клиничните прояви на повечето терапевтични средства, насочени към тяхното отстраняване.
Специфична dlyaterapevticheskogo експозиция.
Ако приемем, че болестта на Крон е причинена от фактори, съдържащи се в лумена на червата (антигени?), Идентификация им може да доведе до специфична терапия. Докато антимикобактериалан терапия, за съжаление неуспешно, въпреки че все още има съмнения адекватен подбор на наркотици и въпросът не може да се смята за приключена. Премахване на бирена мая от диетата намалява активността на заболяването, но има доказателства, че, напротив, добавянето на дрожди към диетата донесе облекчение на симптомите. Намаляване на неспецифични стимулация достигане на местоназначението, елементарни диети в заболяване на тънките черва на Крон, но този ефект може да се дължи отстраняване на мазнини продукти и други активни молекули.
На антибиотиците сам метронидазол е ефективен при лечение на болест на Крон, което е доказано в контролирани проучвания.
Разбира се, най-голямото обещание segdnya свързано с извършващи терапии, по-специално лекарства, които потискат Т-клетъчни имунни отговори (вж. Фигура).
За съжаление, резултатите от такава терапия, докато много успокояващо и е свързан, както вече бе посочено, че клиничните прояви на болестта на Крон често отразяват ефекта от вторични фактори като мезенхимни реакция имуносупресия не може да повлияе на оток и фиброза на стената на червата. Може регулацията на Т клетки в лигавицата има свои собствени характеристики и може да бъде по-малко чувствителни към лекарства, които действат на ниво система, или тяхната доставка на дебелото черво става недостатъчен. Макрофагите могат да бъдат малко по-активирани, и не се занимават с функцията за неутрализиране на патологичните молекули. След излагане на интерферон imunostimulyatsii ефективност нараства.
Взаимодействието на левкоцити и съдовия ендотел може да се регулира противовъзпалителни и имунопотискащи агенти. По-специфична терапия могат да бъдат насочени срещу молекули, които причиняват адхезията на неутрофилите да се предотврати тяхното миграция в екстраваскуларното пространство. Хепарин може да бъде ефективно за намаляване адхезията на неутрофилите към endoteriyu и тяхното антикоагулантен ефект за предотвратяване на съдова оклузия.
В заключение, бих искал да подчертая, че за да се разбере етиология, патогенеза и лечение на болестта на Крон е необходимо да се разшири нашите изследвания да бъдат включени в обхвата на вниманието на лумена фактори, епител, нервна тъкан и мезенхим и съдове.
Едно проучване на лечението не трябва да се съсредоточи само върху имунологични и възпалителни ефекторни механизми. Повече внимание трябва да се получи многокомпонентна схема на дозиране, например, комбинация на месалазин и бутират, циклоспорин и кортикостероиди и т. П.
От тази глава ще научите:
Свързани статии