Системен лупус еритематозус (SLE) - системно автоимунно заболяване с неизвестна етиология, което се основава на генетично определени механизми нарушение имунорегулаторни че определя образуването на широк спектър organonespetsificheskih автоантитела към различните компоненти на ядрото и образуването на имунни комплекси, които причиняват възпаление в развитието на имунните тъкани от различни органи. SLE се характеризира с генерализирана лезия малки кръвоносни съдове и системно разрушаване на съединителна тъкан с кожен, ставен и висцерални промени.
Честотата на SLE е средно 40-50 случая на 100 000 души годишно. Около 20% от пациентите се разболяват на възраст от 16 години. Честотата на SLE при деца под 15 години е 1 случай на 100 000 Съотношение на момичета към момчета сред пациентите е 3-4.5: 1
диагностични критерии SLE са: Malar обрив в областта, дисковиден обрив, светлочувствителност, язви в устната кухина, артрит, серозит, бъбречна недостатъчност, неврологично разстройство, хематологични заболявания, имунни нарушения, антинуклеарни антитела.
Лупус гломерулонефрит (ВН) представлява един от най-сериозните и значителни прояви на SLE prognostically. Бъбречното увреждане може да възникне едновременно с другите типични признаци на заболяването (артралгия, еритема пеперуда, полисерозит) понякога може да предшестват или да се появят след няколко месеца или години след появата на първите признаци.
Механизмът на развитие на лупусен нефрит - имунокомплексна. Антитялото се свързва с ДНК и други автоантитела на базалната мембрана на бъбречната гломерулите води до активиране на комплемента и набирането на възпалителни клетки в гломерулите.
Според класификацията на СЗО, има следните морфологични типове BH:
I - няма промяна в биопсия;
II - мезангиална нефрит;
III - фокална пролиферативен гломерулонефрит с лезии на по-малко от 50% от гломерулите;
IV - дифузна пролиферативен гломерулонефрит, но с участието на повече от 50% от гломерулите;
V - мембранозен гломерулонефрит;
VI - склерозиращ гломерулонефрит.
Клиничната картина на BH е толкова разнообразни, колкото морфологични - от минимум постоянна протеинурия, не влияе върху прогнозата, до най-трудното на бързо BH (BPVN) с оток, аназарка, бъбречна недостатъчност.
В зависимост от тежестта на клиничната картина, хода и прогнозата след клинични варианти HV стоят (IE Tareeva, 1985):
1) бързо прогресираща лупус нефрит (BPVN);
2) активен HV с нефротичен синдром;
3) активно HV с тежка пикочния синдром;
4) латентна HV (нефрит с минимално пикочния синдром).
Бързо прогресираща BH описва Xia нефротичен синдром, хипертония (Inog га злокачествен), рано (в първите месеци) време vitiem бъбречна недостатъчност и изключително nebla-gopriyatnym перспектива. Морфологично обикновено показват, дифузен пролиферативен вол-chanochny нефрит, често кресцентичен, сходството на клиничната картина и разбира се на други бързо прогресиращ нефрит. По-голямата част от пациентите доста бързо (в рамките на 2-3 години) идва смъртта, но модерен тера Pia може да спре развитието на bolez-не. Честотата на бързо прогресираща нефрит сред всички случаи на лупусен нефрит, искат да се създаде състава на 10-12%.
Active HV с тежка mochevymsindromom: среща в около 1/3 от пациентите. Клиничната картина се характеризира с протеинурия по-големи от 0,5 г / г, eritrotsiturii, левкоцитурия. Eritrotsiturii константа, обикновено Надзорния etsya във връзка с протеинурия. Пиурия може да бъде следствие на лупус-игра-възпалителен процес в бъбреците и резултатите са често инфекция на пикочните пътища вторичен свързване. проучване левкоцитна утайка диференциация урина помага вана обостряне на лупус нефрит (с подчертано limfotsituriey) от вторична инфекция (където неутрофили преобладават в утайката на урината). Много високи левкоцитурия винаги следствие RD вторична инфекция.
Като отделно изпълнение нефрит sminimalnym изолиран пикочния синдром: протеинурия от по-малко от 0,5 г / г (субклинична протеинурия от Tareyeva IE), и понякога малко левкоцитурия eritrotsiturii (единични клетки в областта на оглед-ТА), нормално кръвно налягане, бъбречна функция се запазва. В този случай, на картина extrarenal прояви на синдрома на заболяване преобладаващ артикуларно, serozity, миокардит, понякога ЦНС. Създаване на диагностика на SLE развита картина рядко е трудно. Въпреки това, имуно-технологично важно доказателство за LE-клетки и / или антинуклеарни фактор, антитела на нативната ДНК. В случай на бъбречна биопсия надеждни мили хистологични признаци са фибриноидните некроза, хематоксилин теле karyorrhexis.
За активна бъбречно увреждане се характеризира чрез: увеличаване на протеинурия, нефротичен синдром, хипертонична eritrotsiturii, бързо влошаване на бъбречната функция, висок титър на антитела срещу нативна ДНК, както и тромбоцитопения, анемия и намаляване на нивото на комплемента, високи нива на циркулиращи имунни комплекси. Магазини стойността на тези показатели най-точно прогнозират лош резултат.
Диагнозата на VL в повечето случаи се поставя в присъствието на типични клинични и лабораторни признаци на SLE: често артралгии и артрит (недеформируема) на малките стави, особено четки, и кожни обриви включително диагностична стойност е лупус "пеперуда" - ясно очертани зачервяване на бузите и мост на носа. Характеризиращ плеврит, пневмонит, перикардит, ендокардит (обикновено аортни клапи), бъбречна и централната нервна система, загуба на тегло, треска.
От лабораторни признаци, характерни за SLE левкопения, анемия, тромбоцитопения, повишена скорост на утаяване на еритроцитите, намаляване на титър на комплемента (при пациенти BH), хипер-г-globulinemiya. Диагностично значително откриване на антитела срещу ядрени компоненти - нативната ДНК, хистони и рибонуклеопротеинова да структури. Пациентите VN антитела към родния ДНК са открити по-често, отколкото при пациенти без нефрит. SM-антитела са високо специфични за BH, но открити само 15-20% от пациентите.
Биопсия на бъбреците помага да се изясни морфологичен вариант на BH, особено ако устойчиви протеинурия или персистираща нефротичен синдром (мембранна откриване GN дава възможност за по-малко активно лечение) и с бавно намаляване на бъбречната функция, за да реши дали в активен процес или постепенно sklerozirovanii бъбреците.
Дългосрочните наблюдения на лекарите и морски fologov показаха, че за определянето и избора на лечение е не само важен морфологичен тип щеката от нефрит, но също така и за присъствие gistologiches-кал признаци на активност или хронична бъбречна биопсия. Глюкокортикоидите (GC) и цитостатици във времето-личен схеми и комбинации остават основата на лечението на VL. Екстракорпорално техники (плазмафереза, hemosorption) са важен инструмент и са активни в програмата за лечение HV [4]. Относно НК остава същата позиция относно необходимостта от високи дози орално или интравенозно импулс терапия с активен HV [3, 5, 11, 12]. Все още ви остава валидна комбинация от HA в цитостатици, често с азатиоприн като циклофосфамид (Кипър) вътре доста опасни сериозни усложнения.
От цитостатици в LN може да бъде използван циклоспорин А в размер на 3-5 мг на кг телесно тегло в рамките на 7-24 месеца в случаите, които са устойчиви на всички други терапии. Тя изисква специален контрол върху кръвното-отдаване под наем leniem, тъй като лекарството може да предизвика хипертония znĂ-значително. Трябва да се има предвид, че в някои случаи, особено тежка SLE лекарство е ефективно в комбинация с често използван с активното HV-нагоре Zami GC.
Лечение зависимост от морфологичния вариант
Нефрит с минимални промени. специфична терапия е необходимо, лечението се провежда в съответствие със степента на SLE дейност
Мезангиални лупусен нефрит. протеинурия повече от 1 g / ден: MF импулс терапия (1000 мг в продължение на 3 последователни дни), последвано от прехвърляне на преднизолон при доза от 0.5 мг / кг / ден. Протеинурия по-малко от 1 г / г: извършване puls- терапия HA и имуносупресивни лекарства не са показани.
Мембранна лупус нефрит с протеинурия повече от 3 грама / ден (нефротичен синдром) и / или нарушена бъбречна функция azotovydelitelnoy: начало - метилпреднизолон импулс терапия (1000 мг в продължение на 3 последователни дни) в комбинация с болус TF (0,5-1 грама / m2), последвано от прехвърляне на преднизолон в доза от 1 мг / кг / ден. Впоследствие - месечно / в капково 1000 мг MP в комбинация с болус TF (500-1000 мг / м2) в продължение на 6 месеца. След това в продължение на 2 години.
Мембранни лупус nefrits protenuriey повече от 3 грама / ден - преднизон 0,5-1 мг / кг / ден). Ако има значителни неефективност или нежелани реакции - задача циклоспорин (3-5 мг / кг / ден).
Пролиферативна лупус нефрит (протеинурия повече от 1,5 г / г, и / или eritrotsiturii повече от 10 в изглед, и / или cylindruria, или разстройство azotovydelitelnoy бъбречна функция). "Индуциране" терапия: първо - MP импулс терапия (. 1000 мг 3 дни в технологии) в комбинация с болус приложение на DF (500-1000 мг / м2), последвано цел преднизон 1 мг / кг / ден. Впоследствие - месечно прилагане на 1000 мг MP в комбинация с болус TF (500-1000 мг / м2) в продължение на 6 месеца, и след това - 1 на всеки 3 месеца в продължение на 2 години. Ако има значителна неефективност или нежелани реакции - микофенолат мофетил (1-2 грама / ден).
Пролиферативна лупус нефрит (протеинурия повече 1,5sut): преднизон 0.5 мг / кг / ден в комбинация с азатиоприн 2.3 мг / кг / ден. Ако има значителна неефективност или нежелани реакции - микофенолат мофетил (1-2 грама / ден). Поддържащи "терапия: DF (болус приложение на 0,5-1 г / м2) 1 на всеки 3 месеца. азатиоприн (2-3mg / кг / ден). В присъствието на неефективни или странични реакции - микофенолат мофетил (1 г / ден).
лечение BH се извършва непрекъснато, това е дълъг и включва два етапа:
1) остра терапия, често текат лезии на множество органи (обикновено скоро след появата на заболяване); целта на лечението - за подтискане на активността на процеса, за да спре развитието му, за да се постигне ремисия или най-малко подобрение (индуциране на ремисия);
2) дългосрочна поддържаща терапия. И през двата периода представлява основание за цитостатици за лечение и кортикостероиди.
1-ви етап. активната фаза на лечението трябва да започне възможно най-скоро. Понякога дори забавяне на лечението в продължение на 1-2 седмици (и с бърза прогресия - за 4-5 дни), не ни позволи да се постигне ремисия. При ниска активност нефрит може да ограничи преднизолон 60 мг / ден в продължение на 2 месеца, последвано от много бавно намаляване на поддържаща доза. Един по-активна форма, особено в присъствието на клинична картина BPVN и / или морфологични модел на дифузно BH, е необходимо да се добави към глюкокортикостероид перорална терапия:
а) интравенозен болус метилпреднизолон (3 дни 1000 мг, статус притежават месечни), като същевременно се намалява оралната доза преднизолон 30-40 мг / ден
б) цитостатични средства - в циклофосфамид - DSC (2-2,5 мг / кг) или азатиоприн (2.5-3 мг / кг) или интравенозно 3-6 месеца DSC на 10-15 мг на 1 кг телесно тегло от 150-200 мл физиологичен 1 път на месец (пулс терапия) за 6 месеца; като същевременно се намалява скоростта на гломерулната филтрация под 30 мл / мин дозата наполовина.
Синхронно софтуер интензивни грижи. В ядрото синхронен софтуер интензивна терапия (SIT) е комбинация от плазмафереза (PF) и пулс терапия (PT) метилпреднизолон (MP) и циклофосфамид. Механизмът на действие е свързано с стимулиране на лимфоцитна пролиферация, индуцирана чрез отстраняване на автоантитела с използване на плазмафереза и последващо потискане на стимулирани клонинг дози DF шок. Последователно, "синхронизирани" използването на PF и PT процедури вече може да се разглежда като най-агресивен патогенетичен терапия на SLE.
Разработен в програмата лечение на Института по ревматология е най-тежката форма на SLE с бъбречно засягане предвижда първият етап на SIT 2-4 сесии, на интервали от 2-3 дни, след това ежемесечно проведе една процедура PF с едновременна инфузия на 1 г депутат и СР в 1гр за 6-12 месеца. Този метод на лечение при пациенти с лупус нефрит над обременени увеличава степента на преживяемост 10 години до 75% в сравнение с 40% със стандартна терапия импулс.
Добавянето на цитостатици прави по-лесно да се намали дозата на преднизон, но когато се откажете от него бавно намалява. Поддържаща терапия се провежда през годините (не по-малко от 2 години, но обикновено много по-дълго), със специално значение за предотвратяване на нежелани реакции.
Микофенолат мофетил (MMF) е специфичен инхибитор на инозин монофосфат дехидрогеназата, което включва в пуриновата синтеза. MUF инхибира пролиферацията на двете Т и В лимфоцити [1,2] и е бил използван успешно за предотвратяване на началото и края на отхвърляне на трансплантирания бъбрек [3,4]. Заедно с имуносупресивно действие MMF установен ефектът му върху не-имунни клетки: притежава антипролиферативно действие на съдови гладкомускулни клетки [5,6], че поне частично да обясни положителните ефекти на хронична съдова дисфункция [7].
MMF може да се използва не само като имуносупресивно лекарство се използва при трансплантация. По-специално, това се отнася до имуно-медиирано гломерулопатия. Предварителни изследвания предполагат MMF като ефективен медикамент за лечение на различни видове неуспех на лечението гломерулонефрит след конвенционална терапия. Действие MMF има двоен фокус: как имуносупресор - за потискане на възпалителния процес в ранните стадии на болестта и като лекарство, за да се предотврати развитието на фиброза в късните стадии.
От особен интерес в последните години е използването на циклоспорин A (CsA) (Сандимун - Novartis, Switzerland), който се счита за един от най-ефективните лекарства със селективно имуносупресивна активност. Той се използва все по-често в клиничната практика за лечение на много immunnovospalitelnyh вътрешни болести, включително системни ревматични заболявания. В забележимо влошаване SCR трябва да бъде стандартна терапия с висока доза циклофосфамид и HA, докато CsA трябва да се използва при пациенти с стабилно заболяване. Вярно е мястото на циклоспорин в комплексното лечение на пациенти със СЛЕ изисква по-нататъшно проучване в контролирани проучвания.
В основата на поддържаща терапия е преднизолон (10-20 мг) може да се прилага CsA (за намаляване на стероид доза) или 4-аминохинолини. Припомнете си, че CsA противопоказан при пациенти с тежка хипертония и бъбречни тубуларни разстройства, хипертония в останалите и / или протеинурия до 2 г / ден се предписва АСЕ инхибитори. Преднизолон може да бъде отменено само в случай, че в рамките на 2 години има стабилна ремисия. Изключване преднизолон много бавно, на около 5 мг в продължение на 4 месеца.
Един обещаващ метод за лечение на лупус нефрит е ритуксимаб. Основната цел на ритуксимаб са прогениторни клетки, незрели и зрели "наивни" В-клетки [14-18].
Казан държавен медицински университет
Детски Републиканската клинична болница Министерство на здравеопазването на Република Татарстан
Макарова Тамара Петровна професор на Министерството на болница Педиатрия курсове извънболнична педиатрия и ЗНП Казан държавен медицински университет,
1. Иванова MM Прогнозата на болестта и особено ле-cheniya пациенти със системна лупус еритематозус по различен СЗО-печалба в контраст групи Ter. Арх. 1985, брой. 6, стр. 125-128.
3. Соловьов SK Иванова MM Nasonov EL и др. Ком приложение стъбла болус 6-метил-prednizolo tsnklofosfana на и при пациенти със системен лупус еритематозус. Тер. Арх. 1985, № 7, стр. 7-12.
4. Balow J.E. Лупусен нефрит. Ан. Int. Med. 1987, кн. 106, стр. 79-94.
5. Nasonov EL Соловьов, SK Иванова MM и др. Im munologicheskie ефекти импулс терапия при системен лупус солна-оцветяване. Тер. Арх. 1986, № 7, стр. 49-55.
6. Tareeva IE Yanushkevich TN Лупусен нефрит при мъжете и жените. Ревматология. 1985, брой. 2, стр. 14-16.
7. IE Tareeva засягане на бъбреците в системен лупус еритематозус. Клинична нефрология. М. Medicine, 1983, Vol. 2, стр. 133-161.
8. Leaker B.R. Лупусен нефрит. Клинична и патологична корелация. Кварт. J. Med. 1987, кн. 62, стр. 163-179.
10. Иванова MM Лечение на системен лупус еритематозус. Klin. мед. 1985, № 1, стр. 16-23.
11. Иванова MM Соловьов SK Сперански AI On-EL sones Интравенозен болус приложение на метилпреднизолон (пулс терапия) за лупусен нефрит. Тер. Арх. 1983, №7, с 114-116.
13. Balow J.E. Ефект от лечение на развитието на бъбречни нарушения в лупусен нефрит. New Engl. J. Med. 1984 г., с. 311, стр. 491-497.
Свързани статии