Лечение на лупус и лупусен нефрит зависи от активността на заболяването, клинични и морфологични вариант нефрит. Провеждане на бъбрек биопсия е необходимо да се определи морфологичните промени, характерни за избор на подходяща терапия, както и да се оцени прогноза. Сегашното лечение за лупусен нефрит, трябва да се съобразят с активността на заболяването:-високата активност и тежки клинични и морфологични признаци на заболяването, по-рано трябва да се даде активно лечение. Значителен напредък в лечението на лупус нефрит постига през последните 20 години благодарение на развитието на комплексни терапевтични режими, които включват основно две групи лекарства.
- Глюкокортикоиди.
- Интравенозно "удар" доза метилпреднизолон или преднизолон (пулс терапия с глюкокортикоиди) спомага за по-бързо постигане на ефект при пациенти с високо активността на заболяването и може да намали продължителността на орално приложение във високи дози, което намалява риска от нежелани реакции. В присъствието на нефротичен синдром, бързо влошаване на бъбречната функция или особено когато се комбинира оправдано стопанство импулс терапия в началото на заболяването.
- След импулс терапия за постигане на последователен ефект трябва да продължи да получава глюкокортикоиди орално при доза от 0.5-1.0 мг / кг. Въпреки това, продължителната употреба на глюкокортикоиди води до развитието на тежки, понякога животозастрашаващи усложнения.
- Тежка придружаваща хипертония не са свързани с противопоказанията на глюкокортикоиди местоназначението, тъй като в повечето случаи е отражение на дейността и изчезва в ремисия.
- Цитостатици - втора група на лекарства, чиято употреба патогенетично оправдано с лупусен нефрит. В обикновено се прилагат алкилиращи агенти (циклофосфамид, по-малко hlorbutin) и антиметаболити (азатиоприн). Напоследък все повече и по-широко приложение микофенолат мофетил.
- Допълнително предимство е дадено цитостатичен циклофосфамид който се прилага перорално или интравенозно (пулс терапия). Циклофосфамид терапия е показан за активните форми на лупус нефрит, особено когато бързо прогресиращ лупус нефрит с морфологични признаци на клас IV.
- Азатиоприн обикновено се използва в бавно прогресивни форми и за поддържащо лечение.
- Микофенолат мофетил - селективен цитостатичен с клиничен ефект, подобен на азатиоприн; лекарството се прилага с активен лупусен нефрит алтернативно азатиоприн и циклофосфамид.
- Циклоспорин А клиничен ефект на глюкокортикоиди широка чрез тяхната способност да инхибират производството на интерлевкин-2 чрез блокиране на Т-хелперните клетки, но неговият ефект върху синтеза на антитела срещу нативна ДНК е минимална. Това обстоятелство, както и лимит нефротоксичност успеха на нейните приложения в остър лупус. Циклоспорин А може да се използва бавно прогресивни форми на лупус нефрит срещащи без тежка хипертония и бъбречна тъкани експресират склероза, както и поддържаща терапия като лекарство, което позволява да се намали дозата на глюкокортикоиди, и за намаляване на протеинурията при пациенти с тежка нефротичен синдром.
- Теоретичната основа на интравенозно приложение на гама-глобулин обмислят промяна на структурата на анти-idiotypes анти-идиотипни антитела. Тези лекарства се използват само в случаите, които са резистентни към конвенционални имуносупресивна терапия. Въпреки това, след подобряване на често развиват рецидиви при пациенти с нефротичен синдром отбелязват преходно нарушение на бъбречната функция, в някои случаи водещи до осмотично действие на глюкоза.
Понякога, в комплексното лечение на лупусен нефрит, използвайки антикоагуланти. Aminohinolinovogo лекарства за подтискане на активността на лупус нефрит неефективни, и те могат да се прилагат само в периферните форми на системен лупус еритематозус. НСПВС остават валидни, когато extrarenal прояви на болестта, с лупус нефрит не се използват поради факта, че тези лекарства могат да доведат до намаляване на скоростта на гломерулната филтрация. Сред Екстракорпорално методи за локално лечение остава плазмафереза.
Сегашната лечение за лупусен нефрит
Сегашното лечение на лупус нефрит (както в отвора и обостряне) се състои от периода на интензивно имуносупресивна терапия (индукционна терапия) и след период на продължителна и по-малко интензивно поддържаща терапия. Задачи индукционна терапия - спиране на развитието на повреди и възстановяване на функцията на бъбреците и предизвикване на ремисия на лупусен нефрит, контролиране процес имунологична активност. За укрепване на ремисия и за предотвратяване на рецидив, предписан поддържаща терапия наркотици или схеми на лечение с по-нисък риск от усложнения.
Индукция терапия на активни форми на лупус нефрит е да се назначи комбинация на импулс терапия с глюкокортикоиди и циклофосфамид и поддържаща терапия може да бъде продължение на циклофосфамид импулс терапия при по-малки дози и при дълги интервали, замяна последния азатиоприн или микофенолат мофетил. Критериите за отговор на индукционната терапия в пролиферативни форми на лупус нефрит служи намаляване хематурия, левкоцитурия и количеството на клетъчни отливки в утайката на урината, намаляване или поне стабилизиране на концентрацията на серумния креатинин (с пациенти с необратими морфологични промени в тъканите на бъбреците нормализиране креатинин не може да се случи в кръвта) и намаляване на протеинурията. Въпреки това, на максимално намаление на албумин в урината се осъществява чрез по същество по-голям период от време, отколкото намаляването на "активност" уринарна утайка и дори подобри бъбречна функция. Ремисия на лупус нефрит се определя като "неактивен" уринарна утайка; концентрация на креатинин в кръвта - не повече от 1.4 мг / дл, и дневната протеинурия - не повече от 330 мг.
Също имуносупресори, когато лупус нефрит също е показана ренопротективен терапия, насочена към намаляване на риска от не-имунната прогресия на нефрит, причинени intraglomerular хипертония в интактни гломерули.
- За тази цел е предписано АСЕ инхибитори и ангиотензин II рецептор, имащ, в допълнение към антихипертензивно средство, antiproteinurichesim действие.
- Друг метод за контрол е renoprotektsii хиперлипидемия (развитието на което е свързано с присъствието на нефротичен синдром и / или антифосфолипидни антитела), за което е предписано понижаващи липидите лекарства.
Лечение на лупус нефрит, особено неговата активна форма изисква назначаването на имуносупресивна терапия.
- За лечение на бързо прогресиращ лупусен нефрит, който е с лоша прогноза и зависи от навременното изпълнение на
най-активно лечение, лекарството избор се счита като циклофосфамид импулс терапия.- Лекарствата се прилагат в доза от 15-20 мг / кг телесно тегло в кръвта се довежда до концентрация на креатинин, и GFR (креатининов на съдържанието в кръвта на 350 ммол / л или повече и 50 GFR мл / мин или по-малко на дозата трябва да бъде намалена с 2 пъти) през интервал 3-4 седмици в комбинация с глюкокортикоид терапия. Pulse терапия с циклофосфамид трябва да се извършва непрекъснато в продължение на най-малко 6 месеца (една сесия на пулс терапия в един месец), а в бъдеще - в зависимост от динамиката на клинични и лабораторни параметри: пълното възстановяване на бъбречната функция и минимални форми на пикочния синдром (липса на хематурия) възможно да се намали дозата на циклофосфамид и увеличаване на интервалите между импулс терапия сесии (чрез 2 и 3 месеца), последвано от пълно изтегляне на лекарства.
- първата сесия циклофосфамид импулс терапия е желателно да се комбинира импулс терапия с метилпреднизолон (1 г в продължение на 3 дни), едновременно с целите на орално преднизолон в доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден. Това може да се повтори импулси на метилпреднизолон в ситуации, когато стане необходимо бързо да се намали дозата на глюкокортикоиди, назначени интериор (за усложнения) и процес активност остава високо. След интравенозна доза орално преднизолон метилпреднизолон може да бъде значително намалена. Продължи получаване орално преднизолон при дневна доза от 1 мг / кг телесно тегло на ден трябва да бъде в рамките на 6-8 седмици, с постепенно намаляване до 6 месеца до 20-30 мг / ден и следващите 6 месеца до поддържаща доза от 5-10 мг / ден който трябва да бъде в рамките на 2-3 години, а понякога и на 5 години или за цял живот. Обикновено, когато такава терапия бързо прогресиращ лупусен нефрит клинични и лабораторни ремисия се постига по 1,5-2 години.
- С бързото развитието на бъбречна недостатъчност може плазмафереза (3 пъти седмично в продължение на 1-3 седмици или 1 веднъж на всеки 2-3 седмици, всички лечения 6-8), за предпочитане с подмяна дистанционно плазма адекватен обем от прясно замразена плазма от изчисляване 15-20 мг / кг телесно тегло. Плазмафереза се използва за премахване на циркулиращите immunoreaktantov, но консенсус относно целесъобразността на използването му в лупусен нефрит там.
- Ако е необходимо, имуносупресивна терапия трябва да се извършва на фона на сесии хемодиализа. При определяне на клинични и лабораторни признаци на синдрома на DIC показва инфузията на прясно замразена плазма (плазма или замяна) във връзка с антикоагуланти за назначаване (хепарин), антитромбоцитни средства, инхибитори на протеолиза, реологични агенти действие. Необходимо е да се коригира хипертонията с АСЕ-инхибитори задължително за кандидатстване.
- Когато бавно напредва вариант на лупус нефрит с нефротичен синдром или активен пикочния всяко възможно морфологичен вариант на болестта.
- Подходи към лечението с дифузен или фокусна лупусен нефрит и мезангиокапилярен гломерулонефрит трябва да са почти толкова активни, както в лупусен нефрит бързо напредва, тъй като неправилно третиране на заболяването може да прогресира до бъбречна недостатъчност.
- В други изпълнения, морфологичен (мембранна и мезангиопролиферативен) имуносупресивна схема може да бъде по-мек: едновременното импулс терапия с метилпреднизолон и циклофосфамид в началото на лечение, последвано от прехвърляне на преднизолон при доза от 0.5 мг / кг телесно тегло на ден, във връзка с циклофосфамид импулс терапия или преднизолон при доза от 50-60 мг / ден плюс циклофосфамид в доза 100-150 мг / ден орално в продължение на 2-3 месеца. След това, дневни дози от преднизолон се намалява до 20-30 мг и циклофосфамид мг до 100-50 (или да го замени с азатиоприн в същата доза) и продължават лечението до ремисия.
- При липса на морфологично потвърждение лупус нефрит указания за активно лечение са нефротичен синдром, изразена eritrotsiturii, хипертония, признаци на бъбречна дисфункция. Когато изолира с незначителен протеинурия eritrotsiturii може би по-малко активно лечение (монотерапия преднизолон в доза 50-60 мг / ден), но стабилен за лечение на уринарна синдром (продължаваща повече от 8 седмици) до терапия трябва да добави цитостатични лекарства.
Намаляване на дозата на кортикостероиди и цитотоксични лекарства трябва да се извършва много бавно (значително по-бавно от нефрит Брайт). След постигане на ремисия при всеки случай, изискват дългосрочно поддържащо лечение. Показания за отмяна на имуносупресивна терапия, независимо от клинични и морфологични форми на заболяването, няма данни за активност нефрит (протеинурия от не повече от 0.5 г / ден без eritrotsiturii) и серологични признаци за активност на заболяването за най-малко 2 години.
Бъбречно заместителна терапия за лупус нефрит
В момента само 10-15% от пациентите с лупусен нефрит развиват терминална бъбречна недостатъчност. Когато нейното развитие изисква бъбречна заместителна терапия - диализа и бъбречна трансплантация.
Приблизително 30-35% от пациентите с лупусен нефрит, които са достигнали краен стадий на бъбречна недостатъчност, празнуват опрощаване на системен лупус еритематодес. Обаче, функцията на крайния стадий на лупусен нефрит, за разлика от хроничен гломерулонефрит, се запазва в някои случаи процес висока активност лупус предвидени extrarenal симптоми (или изолирани лабораторни разстройства обикновено консервативни в приблизително 30% от пациентите на хемодиализа), въпреки нефросклероза на развитие който диктува необходимостта от продължаване на имуносупресивна терапия, на фона на хемодиализа. Оцеляване на пациенти с лупус нефрит, подложени на диализа, сравнима с преживяемост при пациенти с други заболявания, и варира от 70 до 90% (процент на оцеляване 5 години). Преглед на диализа (хемодиализа или PD) за оцеляване не е засегната.
бъбречна трансплантация при пациенти с разгърнати произвеждат клиничната картина на уремия, необходима при липса на активност на системен лупус еритематодес. Резултатите от трансплантация са сравними с тези на други групи от пациенти.
Свързани статии