Раздел 1. Определение на понятието за сърдечна недостатъчност, причини, патогенеза, класификация и лечебни цели
1.1 Определяне и причини за CHF
CHF - синдром, който се развива в резултат на различни заболявания на сърдечно-съдовата система, което води до влошаване на помпена функция на сърцето (макар и не винаги), хронична хиперактивиране на неврохормонални системи, и проявява задух, сърцебиене, умора, ограничаване на физическа активност и прекомерно задържане на течности в тяло.
Трябва да се помни, че тежестта на симптомите със сърдечна недостатъчност може да бъде доста по-различно - от минимални прояви, които се случват само при тежки натоварвания, за тежък задух, не оставят пациента дори и в покой. Както бе посочено в раздел 1.2, броят на patsien полуостров с ранни прояви на сърдечна недостатъчност няколко пъти повече, отколкото тежки пациенти, нуждаещи се от лечение в болница. При пациенти с намалена функция на изпомпване LV [дефинирана като количеството на фракцията на изтласкване (EF) под 40%], без очевидни симптоми на CHF, прилага специална дефиниция - асимптоматична левокамерна дисфункция.
От друга страна, хроничната сърдечна недостатъчност - прогресивна синдром, и тези пациенти, които днес имат само латентна сърдечна недостатъчност, за 1-5 години може да отиде към групата на най-тежко болни пациенти, лошо лечими. Ето защо, ранното диагностициране на хронична сърдечна недостатъчност и левокамерна дисфункция, а оттам и на началото на лечението на тези пациенти - ключът към успеха при лечението на сърдечна недостатъчност. За съжаление, в Русия рядко се диагностицира с ранните етапи на сърдечна недостатъчност, което показва, че подценяването на практикуващи здравеопазване тежестта на този синдром.
синдром CHF може да усложни хода на почти всички заболявания на сърдечно-съдовата система. Но основните причини за сърдечна недостатъчност, повече от половината от всички случаи са ishemichsskaya (коронарна) болест на сърцето (CHD) и хипертония, или комбинация от тези заболявания.
В CHD развитие на остър миокарден инфаркт (AMI), последвано от редукция на фокусното контрактилитета на миокарда и лява вентрикуларна дилатация кухина (ремоделиране) е най-честата причина за CHF. Когато дълго-действащото хронична коронарна недостатъчност без инфаркт може да прогресира до загуба на инфаркт на жизнеспособност, дифузна намаляване контрактилитет ( "Sleep" или зимен сън миокарда), дилатация на сърдечните камери и развитието на симптоми на сърдечна недостатъчност. Тази ситуация се разглежда света като исхемична кардиомиопатия.
При пациенти с хипертония промени в левокамерна миокарда, известни като хипертония сърцето също може да доведе до сърдечна недостатъчност. Освен това, много от тези пациенти е дълго запазва нормален контрактилитета на миокарда и лявата вентрикуларна фракция на изтласкване, и причината за декомпенсация може да бъде нарушение на диастолното пълнене на сърцето с кръв.
Поради липсата на разпространение на хирургична корекция на придобита (най-вече ревматична), заболяване на сърдечните клапи се нарежда на трето място сред причините за сърдечна недостатъчност в Русия. Това показва липса на радикализъм практикуване лекарите често не се отнасят тези пациенти за хирургично лечение. От съвременна гледна точка, наличието на заболяване на сърдечните клапи в огромната процентът изисква задължително хирургично лечение, както и наличието на стеноза на клапата е директна индикация за операция.
Друга обща причина за сърдечна недостатъчност е не-исхемични кардиомиопатии, включително и двете idio-pathic дилатативна кардиомиопатия (DCM), и специфично, от които най-често са кардиомиопатия и миокардит като изходен алкохол кардиомиопатия.
Други заболявания на сърдечно-съдовата система рядко да доведат до развитието на сърдечна недостатъчност, въпреки че, както беше споменато по-рано, сърдечна декомпенсация може да завършва всички болест на сърцето и кръвоносните съдове.
1.2 патогенезата и характеристики на различни форми на сърдечна недостатъчност
Принципът на "новост" на съвременните схващания за патогенезата на хронична сърдечна недостатъчност е свързана с факта, че не всички пациенти имат симптоми на декомпенсация в резултат на намаляване на помпата (задвижване) на сърцето. Модерната схема на патогенезата на сърдечна недостатъчност показва, че три ключови събития в развитието и прогресирането на сърдечната недостатъчност са:
- заболяване на сърдечно-съдовата система;
- намален сърдечен дебит (в повечето случаи);
- натриев задържане и излишната течност в тялото.
След сърдечно-съдовата система може да премине достатъчно голям период от време (например, хипертония, хронична исхемична болест на сърцето, кардиомиопатия, миокардит и образуване сърдечен дефект) за намаляване на сърдечния дебит (СО). Въпреки остра голяма фокусна време миокарден инфаркт между появата на заболяване, намалено изхвърляне и появата на симптоми на остра сърдечна недостатъчност може да бъде изчислена за часове или дори минути. Но във всеки случай, вече на ранен етап включва компенсаторни механизми, за да се поддържа нормална сърдечен дебит. От гледна точка на съвременната теория, главната роля в активирането на компенсаторни механизми (тахикардия, Frank-Starling механизъм свиване на периферните съдове) играе хиперактивиране местни или тъкан неврохормони. По същество това е симпатиковата-надбъбречната система (SAS) и неговите ефектори - норадреналин (NA) и адреналин и ренин-ангиотензин-алдостеронната система (ОССЗ) и неговите ефектори -angiotenzin II (А II) и алдостерон (ALD), и системата на натриуретичен фактори. Проблемът е, че "работа" Механизмът на свръхактивност на неврохормони е необратим физиологичен процес. С течение на времето, в краткосрочен план компенсаторно активиране на неврохормонална системи тъкан се превръща в своята противоположност - хронична свръхактивност. Хронични неврохормони хиперактивиране тъкан, свързани с развитието и прогресирането на систолното и диастолното дисфункция (ремоделиране). ST постепенно намалява, но класическите прояви на сърдечна недостатъчност в този период от време, за да се идентифицират, като правило, не е възможно. Пациенти със симптоми най-ранните етапи на сърдечна недостатъчност. които са идентифицирани само когато използването на специални тестове за зареждане. Тези факти са идентифицирани и описани подробно N.M.Muharlyamovym, LI.Olbinskoy и сътр.
По-нататъшно развитие на CHF симптоми (натриев задържане и излишната течност) се осъществява чрез класически път. След намаляване на помпена функция на сърцето се среща в патологичен процес, включващ други органи и системи, особено бъбреците, което се поддържа от активирането на циркулиращите неврохормони (главно HA, А-11, ADD). Хронична свръх циркулира неврохормонални системи, свързани с развитието на клиничните симптоми на ЗСН при единия или двата системното кръвообращение.
Освен това се вижда, че някои пациенти развиват тежка диастолна дисфункция води до заболявания, включващи прогресия неврохуморален регулиране на циркулиращия хормон в процеса и появата на задържане на течности и явни признаци декомпенсация съхранява при ST. Като правило, по-голямата част от тази група се състои от пациенти с хипертония. При тези пациенти, наличието на дългосрочно високо кръвно налягане е придружено от развитието на левокамерна хипертрофия, удебеляване на стените му. В същото време увеличава твърдост левокамерна миокарда и го безпокоят за пълнене на кръв по време на диастола, което може да бъде придружено от появата на симптоми на ЗСН при нормална NE.
По този начин, не всички пациенти със симптоми на сърдечна недостатъчност имат един и същ механизъм на развитието на синдрома. могат да бъдат определени три основни категории пациенти. Само половината от пациентите със ЗСН има очевидни симптоми на сърдечна декомпенсация дейности, а останалата част, въпреки намалената помпената функция на сърцето, няма ясни признаци на декомпенсация. Сред пациентите с видими прояви декомпенсация само половината има намалена NE, а другата половина са диагностицирани камерна диастолна дисфункция. Тази схема се нарича "половини на правилата." Тя показва, че пациенти с цялостна картина на декомпенсация, застойна - това е само видимата част на айсберга, е не повече от една четвърт от всички пациенти с CHF.
1.3 Класификация на сърдечна недостатъчност
Най-удобният и отговаря на нуждите на практиката на функционалната класификация на Асоциацията на New York Heart, включва разпределението на четири функционални класове на способността на пациентите да издържат физически стрес. Тази класификация се препоръчва за употреба от СЗО.
Както е добре известно, всяка класификация, е до известна степен произволно, и е създадена, за да се прави разлика между причина на заболяването, или варианти на, или прояви на тежестта на заболяването, възможността за лечение и т.н. смисъла на класификацията - .. е да се даде на лекарите в ръцете на клавишите за по-добро диагностика и лечение на заболяване. Най-брилянтната идея за създаване на перфектен класификация е обречена на провал, ако не е необходимо или е твърде сложен и объркващ. И обратното, ако класирането е лесно да се възприема, че тя живее, независимо от факта, че и двата принципа, които тя се основава, не са съвършени, а някои от разпоредбите могат да бъдат спорни. Най-добрият пример за този тип е вътрешен CHF класификация (недостатъчност на кръвообращението) и създадена V.H.Vasilenko ND. Strazhesko с участието на GF Lan Ха. Тази класификация е приет на XII конгрес на Съюза на лекарите през 1935 г. Тя е безопасно да се каже, че това е постигането на руски медицинско училище, тъй като класирането е първият, в който е направен опит да се систематизират естеството на промените, на процеса на спиране и прояви на сърдечна недостатъчност. Ние не съзнателно, за да се направи разграничение между хронична сърдечна недостатъчност (като този синдром представлява цялостно медицинско света) и провал обращение, както е обичайно в СССР, а сега в Русия, като ги като синоними.
1.3.1 Функционалната класификация на сърдечна недостатъчност
Защо през последните години, така че много дискусии около добре доказани и е обичан от лекари CHF класификация, която, въпреки всички недостатъци, тя е приложима за почти всички допълнения очертава етап сърдечна недостатъчност, от най-леките до най-тежките? Тя разполага с 2 отговора.
• Напълно функционална класификация очевидно е по-лесно и по-удобно от гледна точка на управление на процеса на динамика и физическите възможности на пациента на. Това се оказа успешно приложение на функционалната класификация на исхемична болест на сърцето, твърде трудно да се бори пътя си в сърцата и умовете на руските лекари.
• "Никой не може да отидете на пешаците, и целият взвод там", т.е. Не можем да пренебрегнем факта, че всички страни, с изключение на Русия използват функционалната класификация на Асоциацията на New York Heart, която се препоръчва за употреба от Международната и Европейското дружество по кардиология.
Функционална класификация на сърдечна недостатъчност на Асоциацията New York Heart е приет през 1964 г. Нейните много пъти ревизирани, допълнени и критикувани, но въпреки това се използва успешно в целия свят. Нейната съдба, подобна на съдбата на класификация WH Василенко и ND. Strazhesko. "Само мързеливи хора" уважаващ себе си учени, кардиолози не го критикуват, но всички практически лекарите успешно продължават да го използват.
Основен принцип тя се основава, лесно - да се направи оценка на физическите (функционални) възможностите на пациента, който може да бъде идентифициран, когато лекар съсредоточени, задълбочено и внимателно историята вземане, без използването на сложно диагностично оборудване. четири функционален клас се възстановяват (FC).
/ FC. Пациентът не изпитва ограничения на физическата активност. Конвенционални натоварване не предизвиква слабост (гадене), сърцебиене, задух или стенокардна болка.
P FC умерено ограничаване на физическата активност. Ball се чувства комфортно в покой, но изпълнението на нормалните физически дейности причинява слабост (замаяност>, сърцебиене, задух, или стенокардна болка.
ФК III. Маркирано ограничаване на физическата активност. Пациентът се чувства комфортно само в покой, но по-малко от обичайното, упражнения води до слабост (гадене), сърцебиене, задух или стенокардна болка.
FC IV Неспазването на всяко натоварване, без да причинява дискомфорт. Симптомите на сърдечна недостатъчност или синдром на ангина могат да се появят в покой. Когато минималния товар се увеличава дискомфорт.
Както можете да видите, че всичко е много просто и ясно, въпреки че има някои трудности. Как да се направи разграничение между, например, умерена и тежка ограничения във физическата активност? Тази оценка се превръща в субективно и зависи до голяма степен от възприемането на влошаване на здравето и реалното му тълкуване на възприятието на лекар на пациента, което в крайна сметка трябва да се постави римски цифри от I до IV.
Въпреки това, много проучвания показват, че между ФК са доста отбелязани различия. Най-лесният начин да се определи пациенти FC може да е на разстояние от 6-минутна разходка. Този метод се използва широко в последните 4-5 години в САЩ, включително и в клинични проучвания. Пациентите способни 6 мин. преодоляване 426-550 т, съответстващи на светлина CHF; 150-425 м - средната стойност, и тези, които не са в състояние да преодолее и 150 m, - тежка декомпенсация. Това е тенденцията на средата и края на 90-те - е използването на един прост метод за определяне на функционалността на пациенти с CHF.
По този начин, функционалната класификация на CHF отразява на способността на пациентите за извършване на физически дейности и очертава степента на функционалните резерви на промените в тялото. Това е от особено значение при оценката на динамиката на пациентите. Само това, което и национална класификация е погрешен, това се отнася за силните страни на функционалната класификация.
1.3.2. Методи за оценка на тежестта на CHF
Оценка на тежестта на състоянието на пациента и по-специално на ефективността на лечението е най-спешната задача на всеки практикуващ. От тази гледна точка изисква единична универсален критерий на пациента с CHF.
Това FC говорител в лечението позволява обективно решение, са правилни и дали нашите терапевтични интервенции са успешни. Изследвания са доказали, че определението на FC до известна степен определя потенциала и прогнозата на заболяването.
С помощта на прост и достъпен 6-минутна разходка коридора тест дава възможност за измерване на сериозността на състоянието на пациента и динамика при лечението на CHF и неговата толерантност към физически стрес.
В допълнение към динамиката на FC и толерантност към стрес да следи състоянието на пациенти с CHF се използват:
- оценка на клиничното състояние на пациента (тежестта на диспнея, диуреза, промени в телесното тегло, степента на застой и т.н.);
- динамика LVEF (в повечето случаи резултатите от ехокардиография);
- оценка на качеството на живот на пациента, измерена в точки, като с помощта на специални въпросници, най-известният от които е въпросника за Университета на Минесота, създаден специално за пациенти с CHF.
смъртност една година при пациенти със ЗСН, въпреки въвеждането на нови методи за лечение остава високо. Когато FC I е - 10%, с п - около 20%, с L - около 40% и IV - достига 66%.
1.4 Цели при лечение CHF
Основната идея на модерните тактики за лечение на пациенти със сърдечна недостатъчност - е опит да се започне лечение с възможно най-рано, най-ранните етапи на болестта, за да се постигне възможно най-голям успех и да се предотврати развитието на процеса. Идеалният резултат от лечението - връщане на пациента към нормален живот, като гарантира високо качество.
Въз основа на гореизложеното, на целите на лечението на CHF са;
- Премахване на симптоми - задух, сърцебиене, умора и задържане на течности в организма.
- Защита на прицелните органи (сърце, бъбреци, мозък, кръвоносните съдове, мускули) от поражението.
- Подобряването на "качеството на живот".
- Намаляване на броя на хоспитализациите.
- Подобряване на прогнозата (удължаване на живота).
V.Yu.Mareev
Кардиология изследователски институт. AL Myasnikov кардиология MZ RF
Свързани статии