Основната причина за смърт при пациенти с диабет тип 2 са макроваскуларни усложнения като инфаркт на миокарда, хронична сърдечна недостатъчност, удар и др., Които се основават на атеросклеротични лезии големи артериални легла, което води до CHD, мозъчно-съдова болест, облитериращ лезии в ниски артериите на крайниците и така нататък. в основата на развитието на микроваскуларни усложнения от диабет е специфичен за микроваскуларни увреждане, свързано с удебеляване на капилярна базална мембрана на стръмни [5].
Голям клинично изпитване UKPDS възможно да се определи най-важните фактори за ИБС и неговите усложнения при пациенти с диабет тип 2. Те включват (в ред на важност): повишени нива на холестерол (LDL), липопротеини с ниска плътност (LDL); повишено кръвно налягане (ВР); тютюнопушенето; ниски нива на липопротеините с висока плътност (HDL); повишаване на нивото на гликозилиран хемоглобин [6].
Намаляване на сърдечно-съдовата смъртност и риск от макроваскуларни и микроваскуларни усложнения - основната цел на лечението на пациенти с диабет тип 2. Най-важните фактори, които влияят на риска от MTR при пациенти с диабет тип 2 са: кръвно налягане, състоянието на метаболизма на глюкозата и липидния профил [4, 7, 8].
От тази гледна точка става ясно, че предотвратяването MTR при пациенти с диабет трябва да включва не само адекватен контрол на нивата на кръвната захар, но също така измерва да повлияе ефективно и цялостно рискови фактори за развитието и прогресирането на артериална хипертония (АХ), атеросклероза, исхемична болест на сърцето на. В тази връзка, въпросите, свързани с рационален избор на лекарства, което прави възможно не само за подобряване на клиничното състояние на пациентите, но и за да се намали риска от сърдечносъдови заболявания [9, 10].
Параметри фармакотерапията на CAD при пациенти с диабет
Комбинацията от диабет и коронарна болест на сърцето неблагоприятно по отношение на прогнозата, особено ако неконтролирана хипергликемия. Диагностика на исхемична болест на сърцето, на фона на диабет често е трудно. Нелекарствени превантивни мерки, избора на ангина пекторис и анти-исхемичен терапия с комбинация от диабет с коронарно сърдечно заболяване имат редица функции.
Характеристики на развитието и хода на исхемична болест на сърцето при пациенти с диабет:
риска от коронарно сърдечно заболяване при пациенти с диабет увеличава с 3-5 пъти, за коронарна болест на фона на диабет зависи до голяма степен от продължителността на диабет от гравитацията;
CHD усложнения се развиват на фона на диабет преди в негово отсъствие, до 50-годишна възраст, 40-50% от пациентите с диабет се проявява в най-малко един от MTR;
Исхемична болест на сърцето, на фона на диабет в много случаи са асимптоматични като тиха исхемия на миокарда, докато безболезнено инфаркт на миокарда;
Исхемична болест на сърцето, на фона на диабет често се усложнява от нестабилна ангина, инфаркт на миокарда, животозастрашаващи нарушения на сърдечния ритъм;
фона в ИБС STO сърдечна недостатъчност се развива бързо в т часа след миокарден инфаркт ..;
с исхемична болест на сърцето при пациенти с диабет често се диагностицира дифузно заболяване на коронарната артерия, включително дисталните части на коронарните артерии, което прави трудно да аортокоронарен байпас хирургия и коронарна ангиопластика.
Фармакотерапия на коронарна болест на сърцето трябва да бъдат комбинирани с активни мерки за справяне и коригиране на факторите на риска от сърдечносъдови заболявания.
Ако е необходимо, изберете бета-блокери (BAB) трябва да бъде само високо селективни блокери - бизопролол, бетаксолол и BAB с vazodilyatiruyuschimi свойства - небиволол.
Значението на контрол на нивата на липидите в кръвта не е под съмнение в момента и за лечение на хипертония и диабет [11].
Пациенти с диабет тип 2 са група с висок риск за коронарна болест на сърцето и други съдови събития по силата на съществуващите липидни нарушения и атеросклероза прогресия. Резултатите от голямо клинично изпитване EuroHeart проучване, проведено в 110 центрове в 25 страни, показват, че при пациенти с остър инфаркт на миокарда в 35% показва, нарушен глюкозен толеранс, и 25% от пациентите са имали диабет [12].
SD представлява не само синдром хипергликемия (т. Е. Повишаване на кръвната захар), в действителност това е заболяване, при което има системен метаболитни нарушения (смущения lipidtransportnoy система, активиране на неврохуморални фактори и промени в йонообменна), което предполага, че има множество метаболитни нарушения. По време на първото посещение на лекар в по-голямата част от пациентите с диабет намерени няколко рискови фактора, които съчетават, за да се ускори темпото на развитие на атеросклеротични съдови поражения на жизненоважни органи.
Статините в предотвратяването на MTR при пациенти с диабет и CHD
Статините - са лекарства, не само води до нормализиране на липидния метаболизъм, но също така да помогне за подобряване на състоянието на съдовата стена и да се намали активността на про-атерогенни имунни и възпалителни процеси при пациенти с атеросклеротични лезии на всички места, включително в комбинация с диабет, на фона на това как стабилен CAD и след остри коронарни синдроми. Статин терапия е показано в повечето случаи се дължи на убедителни доказателства от рандомизирани проучвания за намаляване на смъртността от коронарна болест на сърцето при пациенти с диабет - 4S [13], HPS [14], КАРТИ [15]. Според Европа и САЩ насоки [16-18] Статините са сред най-ефективните инхибитори на ендогенния синтез на холестерол. Те инхибират 3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А редуктаза (HMG-CoA) - основният ензим регулиране на синтеза на холестерол в етап превръщане на HMG-CoA до мевалонова киселина.
Чрез въвеждането на статини в клиничната практика, както и серия от блестящи открития на последните две десетилетия, по-специално рецептор липидния метаболизъм теория, е възможно лечението на атеросклероза. В много отношения това е допринесло за доктрината на Паракринната функцията на ендотела Ендотелините и система за синтезиране на L-аргинин-азотен оксид (ON) и практиката на медицински изследвания на базата на надеждни доказателства.
Статините конкурентно инхибират (подтискат) активността на ензима HMG-CoA редуктаза в чернодробните клетки и по този начин намаляване на синтеза на холестерол. В резултат на това по-протеин се синтезира за LDL рецептор, които преди това се инхибира вътреклетъчния холестерол. Количеството на рецептори значително увеличава, което води до повишаване на добива на LDL от кръвта и техните предшественици - VLDL, като рецептори разпознават Аро В и аро-Е, които се намират в двете липопротеини. Това води до намаляване както на LDL-C и общия холестерол (ТС) в кръвта. Въпреки това, в клетки на достатъчно количество холестерол винаги да се гарантира, не се наблюдава нормалното функциониране, и образуването на нарушения на надбъбречните стероидни хормони. Статините могат да инхибират чернодробно синтез на аполипопротеин В-100, С-II, С-III, Е, както и синтеза и секрецията на липопротеини богати на триглицериди. Статини води до леко повишаване на нивата на HDL холестерола, механизмът на който все още не е напълно изяснен (предполагат пряк ефект върху синтеза на статини HDL) [19, 20].
Плейотропичните ефекти на статините
Статините са с богата гама от допълнителни свойства, които не са свързани с тяхното хиполипидемично действие. Този така наречен плеиотропичен, т. Е. Допълнителни ефекти на лекарства, които не зависят от основната им механизъм на действие [21, 22]. Всички имоти на статините са обобщени в таблицата.
Доказано е, че при пациенти с диабет, лечението със статини намалява риска от сърдечно-съдови заболявания основен свързана с атеросклероза. Въпреки това, за дълго време остава редица нерешени проблеми, по-специално, колко ефективни за понижаване на липидното статинови терапия влияния върху сърдечно-съдови събития при пациенти с диабет, като например инфаркт на миокарда, инсулт, коронарно смъртност болест на сърцето, дали тяхното профилактично приложение на пациенти с диабет се разпределя без установен атеросклеротична болест, Дали липидния профил базовия и вида на диабет от ефективността на статините. За да отговори на тези въпроси, международен екип от изследователи по отношение на лечението на холестерол (холестерола Лечение Изпробващият Сътрудници *), проведено мета-анализ на 14 рандомизирани проучвания на статини, които включват общо 90,056 участници, 18 686 от които са диабет при влизане в проучването, в това число 1466 - CD 1 -ти вид. В групата на статин намаляване на LDL след една година на терапия при пациенти без диабет и диабет тип 2 е подобна в DM тип 1 - по-малко.
В този мета-анализ показва, че при пациенти с тип статин терапия на 1 ммол намаляване / L в LDL с около 20% намалява 5 години честотата на големи коронарни събития, инсулт и инфаркт на реваскуларизация. Предвид факта, че стандартна доза статин обикновено води до намаляване на LDL с 40% (около 1.5 ммол / л) при повечето пациенти с диабет лечението със статини предотвратява големи съдови инциденти в трета от пациентите. Тежестта на ефекта на статините за предотвратяване на сърдечно-съдови заболявания основен е приблизително същата в различните подгрупи на пациенти с диабет и сравними в сила за тези, които нямат диабет.
Резултатите от това мета-анализ показват необходимостта от намаляване на LDL със статини за всички пациенти с диабет, независимо от това дали те са установили съдово заболяване и източника на липидния профил. Изключения са случаите, в които статините не могат да бъдат определени от съображения за сигурност (например, при бременни жени) или ниско краткосрочен риск от съдов (например, при диабет тип 1 при деца) [16].
Насоки, разработени от ESC заедно с EASD и обобщават най-важните препоръки за лечение на пациенти с нарушен глюкозен метаболизъм и сърдечно-съдовата система, дава възможност да се разработи съвместен подход към проблема с кардиолози и ендокринолози, диабетолози, което ще подобри качеството на диагностиката и лечението на пациенти който sochetannye сърдечно-съдови и метаболитни заболявания [18] са маркирани.
В съответствие с основните разпоредбите на документ хронично лечение със статини следва да се посочи по-голяма част от пациентите с диабет, особено при високи нива на LDL холестерол. Ако диабет пациент, диагностициран с исхемична болест на сърцето, е необходимо да се започне лечение със статини независимо от изходните LDL-C, за да се постигнат целевите стойности (<1,8–2,0 ммоль/л). Больным СД 2-го типа без установленной ИБС терапию статинами надо начинать, если уровень ОХС> 3.5 ммол / л. Ако лечението със статини в максимални дози не водят до постигане на желаните триглицеридите <2 ммоль/л, целесообразно присоединить терапию фибратами, никотиновой кислотой или эзетимибом. Целью лечения является снижение уровня ХС ЛПНП на 30–40% (класс IIb, уровень доказательности B).
Поради високия риск от смъртност от сърдечно-съдови заболявания при диабет тип 1, всички пациенти, по-възрастни от 40 години е показано лечението със статини. Определете дали статин пациентите назначения на възраст от 18-39 години, страдащи от диабет тип 1 или тип 2, трябва да се вземат предвид други рискови фактори, такива като нефропатия, лош гликемичен контрол, ретинопатия, хипертония, хиперхолестеролемия, метаболитен синдром или симптоми семейство данни история на ранните съдови лезии (клас IIb, клас с) [18].
Чрез тези "високо" препоръки за употребата на статини се основава на факта, че намаляването на риска от сърдечно-съдови събития в по-големи изследвания на тези лекарства по същество независимо от първоначалното ниво на липиди, но определя само от първоначалния риск и абсолютна доза от лекарството. Това означава, че ако пациент с нормално холестерол и диабет имат висок риск от съдови инциденти, използването на статини той подпомага същото относително намаляване на риска (например, с 30% - в зависимост от дозата и типа на лечение), и че при пациенти с високи нива на холестерол. В това хронично лечение със статини е благоприятно съотношение "разходи / ефект", т.е., той е рентабилен: .. предотвратими разходи за лечение на последиците от сърдечно-съдови събития е по-голям от самите разходи терапия. Този подход се поддържа от водещи български специалисти [24, 25].
6 международно непатентно име регистрирани статини България: ловастатин, правастатин, симвастатин (получен от гъбична ферментация); флувастатин, аторвастатин, розувастатин (синтетични продукти). В определянето на липид-понижаващи терапия интернист е необходимо да се реши проблема лекарство избор, водени от данните на клиничната ефикасност и безопасност на интервенции. Затова лекарят трябва да бъде много ясно съществуващата доказателствена основа за всяко лекарство.
Един от най-добре познатите и отдавна се използва в клиничната практика, статин е симвастатин. Неговата способност да влияят върху сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност е показано в голям проучване 4S (Скандинавското изследване за оцеляване Simvaststin), един от най-представителните при лечение и вторична профилактика при пациенти с исхемична болест на сърцето със статини. В изследването са участвали 4444 пациенти, приемащи симвастатин средно 5.4 години до максимална доза от 40 мг. В края на изследването се получават следните резултати: общия холестерол, LDL и TG намалява с 25%, 35% и 10% съответно, и увеличава нивото на HDL-C с 8%. Намаляване на риска от смърт при симвастатин лечение е 30%, а относителният риск от смърт от коронарна болест на сърцето е намаляла с 42%. намаляване на риска от големи усложнения при лечение на симвастатин е 34%, а необходимостта от сърдечна хирургия намаля с 37%. Смъртността от мозъчно-съдови събития в симвастатин и плацебо групите (както и смъртността от несърдечни причини) не се различава значително. [13]
Ефект на симвастатин от степента на атеросклеротични съдови лезии е убедително доказана в проучване MAAS (Мултицентрово Anti-атерома изследване). Пациентите, лекувани със симвастатин, намаляване на степента на стеноза на коронарните артерии (средно 3.6%), броят на нови области на стеноза и общите случаи оклузия. [26]
Vasilip е един от най-задълбочено изследваните в България статин, че е доказано, че е много ефективен и се понася добре. В отворено проучване ОСКАР, присъстваха 7098 пациенти с исхемична болест на сърцето на възраст 57.7 ± 0,2 години, в рамките на 8 седмици Vasilip 20 мг / ден се наблюдава намаляване на общия холестерол от 22,7%, LDL холестерол от 26.7 % и TG от 24%, което е придружено от намаляване на риска от MDA с 33% [23].
Няколко изследвания също са показали положителен ефект върху морфологични и функционални параметри Vasilip сърцето vazodilyatiruyuschuyu и ендотелната функция при пациенти с CAD, подобряване на когнитивната функция при пациенти с скалата MMSE, намаляване на хиперлипидемия при пациенти с FH и едновременно дислипидемия. Освен хиполипидемични действия Vasilip има няколко плейотропни ефекти, както и изключително благоприятно съотношение цена / производителност, което позволява да се използва активно това лекарство в клиничната практика [27-29].
По този начин, пациенти с диабет са изложени на висок риск от развитието на техните средносрочни и за предотвратяване на тях MTR, които са основната причина за смърт, стратификация на риска трябва да се извършва с оглед на това да назначи цялостна обработка на наркотици, включително лекарства, които са доказали своята ефективност срещу сърдечно-съдови рискуват и да не се влоши диабет.
Целеви нива са основните рискови фактори, включително нивото на общия холестерол и LDL холестерол, при пациенти с диабет са по-строги, което съответства на нивото им при пациенти с миокарден инфаркт и инсулт. Определяне на параметрите на липидния профил (не само общото ниво на холестерола), следва да бъдат включени в списъка на задължителните диагностични процедури, всички пациенти с диабет, независимо от възрастта и пола. Корекция на дислипидемия, по-специално холестерол, при пациенти с диабет е задължително за реално намаляване на сърдечно-съдов риск, и е също толкова необходимо използването на статини при пациенти с диабет като назначаването на антидиабетни средства.
Dzyak GV Ковал EA Lutai МВР и др. Ефикасността и безопасността на Vasilip в вторична профилактика на CHD. www.health-ua.com/articles/951.html.
Морозова ТЕ. MD, професор
OA Vartanova. Д-р, доцент