Otogenny менингит yavlyaetya най-често срещаните усложнения на хронични гнойни отити и по-рядко - остър гноен отит на средното ухо. Всички случаи на менингит otogennyh могат да бъдат разделени на две групи: основната ви мащаб - е благодарение на разпространението на инфекцията от ухо до менингите различни начини и вторични - са възникнали в резултат на други интракраниални усложнения синусов тромбоза, субдурален или вътречерепен абсцеси. Otogennyi менингит винаги трябва да се разглежда като гнил, тя трябва да се разграничава от ефектите мембрани дразнене. Otogennyi менингит трябва да бъдат разграничени от епидемия цереброспиналната менингит и туберкулоза.
Клиничната картина на менингит otogenny разграничат честите симптоми на инфекциозно заболяване, менингеално, мозъчен, а понякога и по еднакъв начин.
Най-честите симптоми - висока температура, промени във вътрешните органи (сърдечно-съдови, дихателни, храносмилателни), влошаване на общото състояние на пациента.
Заболяването обикновено започва с повишаване на температурата до 38-40 ° С Тъй като менингит се развива по време на обостряне на хронични или остри гнойни отити, това увеличение се наблюдава по-често при фон под фебрилно температура. Кривата на температурата е постоянно най-често с малки колебания в рамките на 1 ° С през деня. Рядко се наблюдава по време на затихващ треска, както и в тези случаи е необходимо да се изключи наличието на синусов тромбоза и сепсис. Своевременното започване на лечение с антибиотици води до доста бързо намаляване на температурата, така че кривата на продължителност температура обикновено се определя от интензивността на терапията.
Може би понякога по-малко остро начало менингит при температура не по-дълъг subfebrile или в редки случаи дори нормално. Обикновено, като атипична температура наблюдавана в модифицирания имунологична активност в изтощени пациенти в напреднала възраст, при пациенти с диабет и бременни жени.
Промени в сърдечно-съдовата система се определят от тежестта на отравянето. Обикновено има тахикардия, съответната температура или малко по-голям от него. Сърдечни тонове са приглушени, ЕКГ - феноменът на трофични нарушения. Учестено дишане, но ритмично. Tongue суха, може да се обкова разцвет. Бледа кожа. Общото състояние на пациента, обикновено тежка и само в редки случаи (не повече от 2-3%) може да се характеризира като относително задоволителна. Трябва да се отбележи, че не винаги тежестта на първоначалния преглед отговаря на промените в гръбначно-мозъчната течност: тя може да бъде по-тежка при сравнително малък брой клетки (250-300 клетки в 1 л).
Симптомите на менингит - главоболие, повръщане, менингеални признаци, нарушено съзнание.
Тъй като менингит обикновено се развива по време на обостряне на хронично или остро възпаление на средното ухо, което също се характеризира с главоболие, че е важно да се обърне внимание на променящия се характер на главоболието. От местната, местно, обикновено зад ухото и околните теменно-времеви или теменно-тилната области, тя се превръща в дифузна, много интензивен, препълнен, т.е. Той има характеристиките на менингеално главоболие. Понякога това се излъчва и в областта на шията и надолу по гръбначния стълб; в 90% от случаите, придружена от гадене и не по-малко от 30% - не повръщане, свързани с приема на храна, често срещащи се в усилването на главоболие, но понякога в тези случаи, ако това не е много интензивен. Това е важно да се помни, да не се предприемат за проява на отравяне с повръщане.
Още в първия ден от болестта, и по-ясно в следващите 2-3 дни разкриха две основни симптомите на менингит: схванат врат и симптом Kernig. Симптом схващане на врата доминира симптом Kernig и се появява пред него. Може да се регистрирате и други симптомите на менингит: Brudzinskogo, ябълчната симптом спондилит, генерален хипертония, фотофобия, и т.н. Наред с това патогномонични признаци на менингит е откриването на възпалителни клетки цереброспиналната течност.
Схванат врат - задно напрежение на мускулите на врата, когато се опитват да се огъват пасивно главата на пациента напред. Самият пациентът не може активно да се достигне до брадичката на гръдната кост. Твърдост е характеристика на хвърляне на главата назад. Всеки опит да се промени фиксираната позиция на главата предизвиква остра реакция на болката.
знак Kernig на: пациентът лежи по гръб, наведена крака (най-пълната си почивка) под прав ъгъл в тазобедрените и коленните стави, а след това се опита да оправи напълно на колянната става. Тъй като това се случва, когато напрежението и дразнене на нервните корени възникне болка и намаляване на флексорния рефлекс пищяла предотвратяване разширение на коляното.
Горна симптом Brudzinskogo - огъване и да ги издърпа към стомаха с остър пасивен флексия на главата; може да се случи едновременно, и повдигане на ръцете в лактите свити рамена (ставане симптом).
Долна симптом Brudzinskogo - пасивната флексия на един крак на коленните и бедрените стави и огъват другия крак.
Ябълчната симптом спондилит - рязко увеличаване на болката на главата и появата на блефароспазъм при pokolachivanii чук върху duge.Dva ябълчната основен симптом (Kernig и схванат врат) обикновено съответстват на тяхната експресия на тежестта менингит, други могат да проявяват неясни и не винаги се постигне значителна степен на тежестта и съответстват менингит, както и промени в цереброспиналната течност. Ето защо, в случай на съмнение за менингит, наличието на дори малки менингеални признаци е абсолютна индикация за лумбална пункция.
В самото начало на значителна промяна на болест на съзнанието: летаргия, ступор, объркването със запазена ориентация за място, време и себе си. След възникване на няколко часа или дни затъмнение често, понякога до дълбок летаргичен сън за кратко време. По-рядко, заболяването започва със загуба на съзнание, което се развива едновременно с повишаването на температурата. Може би възбуда редуващи се с депресия и сънливост.
Сравнително рядко при otogenny менингит наблюдава deliroznoe състояние, което се развива на няколко дни след началото на лечението и изисква използването на психотропни лекарства. продължителност Delirious състояния е 2-3 дни, последвано от пълна амнезия този интервал от време. Ако в делириум състояние се развива от началото на заболяването, че е много важно правилното определяне като един от най-тежките симптоми на менингит. Според тежестта и бързината на симптомите са остри, фулминантен, рецидив, изтрити или атипична образува гноен менингит.
Фокусни симптоми могат да бъдат разделени на две групи: симптоми на вещество на мозъка и черепните нерви. Външният вид на фокални симптоми изисква диференциация на мозъка абсцес. Черепни нерви са включени в процеса на базалните менингит локализиране. Обикновено засяга нерви околомоторна са най-често - от отговорност, най-малко - на околомоторна, все още най-малко - жалка. Появата на тези и други (виж. "Абсцеси на мозъка") фокални симптоми не зависи от тежестта на черупките.
В повечето случаи на менингит otogennyh eyeground не се промени. В 4-5% от пациентите в остър период отбелязани различни промени фундус: малък оптичен диск хиперемия, лесен stushevannost своите граници, разширяване и напрежение вени, предизвика значително повишаване на вътречерепното налягане. Какво въпроси, очевидно, и локализиране на ексудат в основата на мозъка.
Кръвта във всички случаи, има левкоцитоза. брой бели кръвни клетки достига 30,0-34,0-109 / л, по-често - 10,0-17,0-109 / л. Променена WBC -възможност за отдаване под наем олевяване, понякога с появата на млади форми на единични (1-2%) миелоцитите. ОПС оформени клетки варират от 5 до 30%, сегментирани - 70-73%. ESR се увеличава от 30-40 до 60 мм / ч. Понякога има дисоциация между високата левкоцитоза и отсъствие на значително увеличение на СУЕ.
Размерът на захар е нормално или понижено при нормално съдържание в кръвта. Значително намаляване на захарта като лошо прогностичен знак (размер на 60-70%, намалена до 34%).
Въвеждането в клиничната практика първата сулфа лекарства, антибиотици и след това води до значително намаляване на смъртността от менингит. Но в същото време, нови предизвикателства, дължащи се на промени в потока на менингит, появата на нетипични форми.
Лечение на менингит otogennyh многостранно, с конкретен изглед на етиологичната на всеки пациент, патогенетични и симптоматични фактори. На първо място, това е свързано с хирургическа канализация фокус и антимикробна терапия. Премахването на инфекциозно ориентирани основно събитие е задължително, независимо от сериозността и степента на състоянието на пациента промени в ухото. Тежко състояние няма противопоказания за операцията, тъй като останалата гнойни фокусът е източник за постоянна доставка на микроби в интратекалното пространство и интоксикация.
В допълнение, гноен менингит не е само интракраниални усложнения, и понякога може да се комбинира с синус тромбоза, екстра- и субдурален абсцес, който често се открива само в експлоатация. Незначителни промени в ухото с разглеждането на УНГ, в някои случаи, не отговарят на действителното унищожаване, kotoryeobnaruzhivayutsya време на операция. Когато otogennyh вътречерепни усложнения, причинени от хронично възпаление на средното ухо За продуциране на повишени хигиенизиращи операция на ухото, която освен обичайната степен на хирургична интервенция включва задължителното излагане на матер дура в покрива и мастоидния сигмоидно синусите. Ако има съмнение за абсцес задната ямка, на твърдата мозъчна обвивка е изложена и в trautmanovskogo триъгълник (медиалната стена на кухина,).
Едновременно с извършването на антибиотична терапия трябва да се започне. Антибиотик схеми otogenny менингит са многобройни по отношение на избора на антибиотици от. техните комбинации, дози и методи на приложение. Най-ефективно администриране на антибиотика в началния етап на болестта, тъй като бактериемия, огнища на инфекция в черупките не са организирани, че бактерията не е заобиколен от гной и е по-лесно да се повлияе на наркотици. Пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера при възпалителен процес в менингите увеличава 5-6 пъти.
Бактериостатична концентрация пеницилин от 0.2 U / мл. Ето защо, на ден е достатъчно 12 милиона единици пеницилин. Въпреки това, на практика обикновено се прилага до 30 милиона единици на ден.
В интрамускулно пеницилин терапевтична концентрация в цереброспиналната течност се постига 3-4 часа след приложението, с максимум 2 часа по-късно, концентрацията падне под бактериостатично след 4-6 часа след прилагане. Пеницилин се прилага на всеки 3 часа, равномерно разделяне на цялата дневна доза. начина на приложение зависи от състоянието на пациента, обикновено интрамускулно въвеждане. В някои тежки случаи на повтарящи се и устойчиви форми, когато след няколко дни не могат да постигнат намаляване температура и подобряване на пациента, се използва intrakarotidnoe и интравенозно пеницилин. Оптималната доза за приложение intrakarotidnogo от 600 до 1000 единици на 1 кг телесно тегло.
Може да се прилага натриева сол на пеницилин в цереброспиналната пространство, но често endolyumbalno пункция го доведе продуктивни и пролиферативни промени обаче понастоящем endolyumbalnoe прилагане пеницилин разрешено само когато сериозно състояние на пациента или когато мълния форма гноен менингит, тъй като когато се прилага интрамускулно терапевтична концентрация в CSF е постига само след 3 часа. Endolyumbalno прилага 10 000-30 000 U пеницилин натриева сол разрежда гръбначномозъчната zhidkos Tew или изотоничен разтвор на натриев хлорид. калиева сол на PE-nitsillina endolyumbalno не може да влезе. Когато масивна пеницилин трябва да се забравя, че е необходимо да посочи нистатин (при 2000 000-3 000 000 IU на ден), за да се намали възможността от гъбични инфекции и дисбиоза; важно е също така насищане на тялото на пациента с витамини. Неотдавна очевидна необходимост за комбинация с други антибиотици пеницилин (Lin-komitsin, цефалоспорини).
Едновременно с етиологичен патогенетична терапия трябва да се извършва в следните направления: дехидратация, детоксикация, намаляване gematoen-краниална бариера пропускливост. Обхват и продължителност на тази терапия зависи от състоянието на пациента. Като дехидратиращи средства, използвани интравенозна инфузия манитол 30-60 грама на ден в 300 мл болус на изотоничен разтвор на натриев хлорид; интравенозна инфузия Lasix 2-4 мл на ден, интрамускулно инжектиране на 10 мл 25% разтвор на магнезиев сулфат с орално 7 мл глицерол.
Чрез дехидратация терапия; трябва да се следват съдържанието на постоянството на електролитите в кръвта, особено калий. Орално или парентерално приложение на калиев лекарства (калиев хлорид, Pananginum т.н.). За да се осигури детоксикация напитка под формата на сокове, разтвори се прилагат парентерално gemodeza, reopo-liglyukina, глюкоза, разтвор на Рингер-Лок, витамини Bi, В6, аскорбинова киселина. Чрез намаляване на пропускливостта на кръвно-мозъчната бариера, осигурява 40% от хексаметилентетрамин (хексамин) се прилага интравенозно.
В зависимост от общото състояние на сърдечно-съдовата система, симптоматична терапия (сърдечни гликозиди, тоници, Ана leptiki) на пациента.
В повечето случаи, когато е микробни форми otogennyh менингит навременно прилагане на така нареченото лечение води до възстановяване.
Заедно с представените насоки, основаващи се на лечение otogenny менингит, от която отстъпление е невъзможно, дългосрочно клинично наблюдение в нашата УНГ клиника е показал, че има хора, които не както е описано в този раздел на произхода и хода на остър среден отит, в които не приключи гноен и менингит се развива , Това се случва, в случаите, когато остри отит на средното ухо, причинени от вирусна инфекция (обикновено по време на грипна епидемия на масови заболявания на остра респираторна вирусна инфекция).
В отоскопия решена хиперемия тъпанче, и ако има перфорация, освобождава течност, гноен природата. При тези пациенти, при отвора по време на операцията на мастоидната процес се среща само изразена запълване на всички съдове в костта и лигавицата, което е съпроводено с обилно кървене кръв; гной докато отсъства. Хирургично лечение не дава положителен ефект и утежнява състоянието на пациента. Започване на лечение на такива пациенти трябва да става постепенно, без операция на ухото.
Липсата на фрактура в хода на заболяването в рамките на 2-3 дни, или появата на заустване гнойна от ухото индикация за необходимостта от незабавна хирургическа намеса, въпреки че никога не трябваше да го използвате при такива пациенти.