Вътреболнична пневмония - заболяване, характеризиращо се с белодробни лезии инфекциозен характер, който се развива след 2 дни и по-късно, след като човек влезе в болница / ИК.
Вътреболнична пневмония (НП) е известен също като болница или болница. Той може да бъде свързан с механична вентилация (NPIVL). Разработва в рамките на 2 дни по-късно от началото на интубация, ако по време на интубация е имало признаци на инфекция на белите дробове. Но в някои случаи, при пациенти, които са били оперирани, този вид пневмония може да се появи по-рано от 48 часа.
епидемиология
Структурата на всички вътреболнични инфекциозни усложнения придобита в обществото пневмония е вторият по големина, тя е 15-18%. В хирургични пациенти след планово протезиране на болестта се развива в 6 от общо 100 случая След спешна операция на корема вътреболнична пневмония, разработен в 15% от случаите. Смъртните случаи при NP са в 19-45 от 100 дела.
Когато вътреболнична пневмония, свързана с предизвикана от вентилатор и Пс. Aeruginosa, смъртност достига 70 или дори 80% в МИС. Ако в тези случаи, причинителят на грам-отрицателни бактерии са аеробни, смъртност на ниво от 20 до 50%, с Грам-положителни бактерии - 5-20%.
Характеристики на вътреболнична пневмония при хирургични пациенти:
- многофакторна инфекция
- Тя се развива през първите 3-5 дни след операцията
- Сложността на задача емпирично лечение на
- Сложността на диагнозата
NP възниква при пациенти с коремна сепсис поради следните причини:
- повторни операции и анестезия
- продължителност на механична вентилация
- изразена синдром чревния дистрес
- използването на "агресивни" третиране и диагностични процедури
- синдром на остро белодробно увреждане, свързани с коремна сепсис
- възможност за хематогенен и lymphogenous zarazheniyaiz огнища в сепсис коремна
Ранното развитие на нозокомиална пневмония фактори, допринасящи за:
- коремна сепсис
- тежко състояние
- 60-годишна възраст
- масивна аспирация
- нарушение на съзнанието
- едновременното ХОББ
- провеждане на продължителна апаратна вентилация: 72 часа
- аварийно интубация
- развитието на остър респираторен дистрес синдром като неспецифични реакции белодробни
- използването на инвазивни диагностични и терапевтични процедури
- рехоспитализация в периода до 6 месеца
- неадекватност на предварително лечение с антибиотици
- назотрахеалната и назогастрална интубация
- гръдни или коремна операция
- позиционира легнало пациент с главата края понижава легло (ъгъл 30 °)
Патогенезата на вътреболнична пневмония, свързана с вентилатор
пациента ОИТ могат да бъдат заразени от ендогенен или екзогенен. Екзогенни източници:
- инхалирани медицински газове
- обекти на околната среда, които влизат в контакт с дихателни пътища на пациента
- Оборудване за вентилация (респиратори, ендотрахеални и трахеостомия тръби, катетри за рехабилитация трахеобронхиалното дърво и т.н.)
- въздух
- медицински сестри микрофлора
- микрофлора на други пациенти
Ендогенната източник на инфекция на белите дробове - микрофлората на тези органи:
- GI
- орофаринкса
- пикочните пътища
- кожа
- насофаренгеално
- синусите,
- и активатори на алтернативни места на инфекция
орофаринкса тайна попада в трахеята и бронхите, след вдишване. Когато функциониране на храносмилателния тракт е счупен, така или иначе, естествено, живеещи там нормалната микрофлора, той вече не е в равновесие. Това се отнася както за анаеробно и аеробно, намерено в стомаха, червата и така нататък. Чревна бариера функция е нарушена. Този процес също играе важна роля в патогенезата на вътреболнична пневмония.
В описаните по-горе случаи, чревната микрофлора колонизира горната част на храносмилателния тракт, бактерии и токсини навлизат в кръвообращението. Когато тялото е слаба, само агенти могат да упражняват своето патогенен ефект и причиняват развитието на инфекциозния процес.
Диагностика на вътреболнична пневмония
Признаци, че казват за пневмония при вентилатора:
- телесна температура> 38 ° С, или <36 °С
- гнойни храчки
- респираторен индекс <300
- олевяване на левкоцитите
- левкоцитоза> 11h10 9 / мл или левкопения <4х10 9 /мл
Ако имате изброените по-горе симптоми, не е нужно да се проведе изследване, и продължи да наблюдава пациента. Ако записва две или повече от тези симптоми, провеждане на рентгеново изследване. При наличие на инфилтрати на рентгенография на гръдния кош се препоръчва да се извърши микробиологично изследване и да започне емпирично лечение с антибиотици.
За подозира диагностичен NPIVL разпредели 3 групи пациенти:
- Група I - диагнозата на пневмония е валидна при наличие на клинични, радиологични и микробиологични критерии
- Група II - вероятна диагноза пневмония в присъствието на клинични и лабораторни или клинични и радиологични или лабораторни и рентгенологични критерии
- Група III - съмнителен диагностика на пневмония - документирани само клинични или лабораторни само, или само рентгенографски прояви на пневмония
Антимикробната третирането се извършва задължително само за пациенти на първата и втората група.
Диагностично бронхоскопия и промивка brophoalvvolyarny
Първо е необходимо да се провежда preoxygenation FiO2 = 1,0 продължителност 10-15 минути. Направете общата интравенозна анестезия, тъй като използването на местни анестетици се ограничава, тъй като тяхната вероятна бактерициден ефект. Пробата трябва да бъдат взети от мястото на максимална унищожаване, което се определя не само визуално, но и в зависимост от рентгенови лъчи. В дифузни инфилтративни белодробни лезии на материала от пробата се взема от средната лоб на десния бял дроб, както и възможно - от сегмента тръстика на левия бял дроб. Промивка течност се поставя в стерилна епруветка и веднага се вземат мерки за лаборатория на микробиологията.
технология Application "сляп" защитен катетър
Preoxygenation с FiO2 = 1,0 се извършва в продължение на 5 минути, след това максималната дисталния катетъра през ендотрахеална или трахеостомия тръба. След това трябва да натиснете вътрешната катетъра. Използва се за да аспирират стерилна спринцовка 20 мл, тя е прикрепена към близкия край на вътрешната катетъра. В следващата стъпка е да се отстранят от ендотрахеалната тръба. Освобождаване долните дихателни пътища на вътрешната катетър се поставя в стерилна епруветка и веднага транспортирани до лабораторията.
вътреболнична пневмония
В пневмония, което е причинено от задържане на вентилатора се изолира такива патогени:
- atsinetobakter
- Pseudomonas Aeruginosa
- X. грип (рядко)
- представители Enterobactriaceae семейство
- S. пневмония
- Стафилококус ауреус (по-често от S. пневмония)
- гъбички от рода Candida (рядко)
NP-тежко протичане се характеризира с такива критерии:
- тежка дихателна недостатъчност
- телесна температура над 39 ° С или под 36 °
- прояви на органна дисфункция
- Двустранна multilobarnoe или поражение
- хипоксемия (РП 2 <60 мм рт ст)
- hyperskeocytosis (> 30h10 9 / L) или левкопения (<4х10 9 /л)
антибиотична терапия
За лечението на вътреболнична пневмония при хирургични пациенти трябва да се вземат предвид:
- специфичен патоген и неговата чувствителност към антибиотици
- продължителност на механична вентилация и време на човешко присъствие в ОИТ
- въздействието на антибиотична терапия на предходния патогена NP
Вътреболнична пневмония при пациенти, лекувани с хирургично отделение почти винаги цефотаксим / цефтриаксон, цефуроксим. Също така ефективно амоксицилин / клавуланат и флуорохинолони (например, пефлоксацин). Нозокомиална пневмония при пациенти изискват ICU вентилатор без III поколение цефалоспорин терапия antipsevdomonadnoy активност в комбинация с амикацин. Алтернативното третиране на Общността: цефоперазон + сулбактам. Когато са налице основателни съмнения за MRSA, който и да е от посочените по-горе схеми може да бъде допълнена с линезолид или ванкомицин.
Ако антибиотично лечение е NP неефективни, причините може да бъде, както следва:
- тежестта на състоянието на пациента (по скалата APACHE стойност II> 25)
- nesanirovanny разсадник хирургическа инфекция
- постоянство на проблемни патогени
- Висока антибиотична резистентност нозокомиална пневмония, свързана с механична вентилация
- суперинфекция развитие (Pseudomonas SPP. Enterobacter SPP. и т.н.)
- микроорганизми, които не влияят на емпирична терапия (Aspergillus SPP. Candida SPP и др.)
- -късния старт на адекватна антибиотична терапия
- неправилен избор на наркотици
- най-ниската доза и концентрацията на антибиотика в плазмата и тъканите на пациента
- Дозиране препарати от аномалия (неправилен единична доза, недостатъчна начин на приложение, разстройства подходящ интервал между прилагане на лекарството на пациент)
Предотвратяване на вътреболнична пневмония
Предотвратяване NPIVL ефективна само ако стопанството се извършва в цялостния контрол система инфекция, която се отнася до множество вътреболнични инфекции. Пациенти с инфекция трябва да бъдат изолирани от другите. Препоръчително е да се придържат към принципа на "едно сестра. - един пациент" Той е навременното откриване и провеждане на правилното хирургично отстраняване (преработка) алтернатива огнища на инфекция. Сред превантивните мерки се наричат също намаляване на предоперативен период.
Предотвратяване на аспирация
- Вентилатор не се извършва в остър респираторен дистрес синдром и септичен остро белодробно увреждане
- незабавно да отстрани инвазивен устройство за премахване на клиничните индикации за използването им
- когато назотрахеалната риск NPIVL интубация по-висока в сравнение с orotracheal интубация
- Избягвайте повторно ендотрахеална интубация при пациенти, които са били на механична вентилация, ако е възможно
- преди прекъсване на интубацията на необходимостта трахеята да се уверите, че тайната на nadmanzhetochnogo пространство изтрит
- Ние трябва постоянно да аспирират секрети от nadmanzhetochnogo пространство
- изложени на висок риск от аспирационна пневмония при вентилирани пациенти трябва да се вдигне леглото им в главата при 30-45 °
- провеждане на адекватна тоалетна орофаринкса, за да орофарингеален превенция колонизация
- медицинския персонал, че е важно да се придържа стриктно към хигиената на ръцете: измиване, антисептично поведение и извършват козметични процедури
- ако ръцете ви са мръсни, трябва да ги измие със сапун и вода, в някои случаи, да се използва за пречистване на алкохол антисептик, за да унищожи преходно микрофлора
- ако ръцете са видимо чисти, хигиенни ръка антисептика все още прекарват
Предотвратяване на екзогенна инфекция
Хигиенни асептични ръце провеждат в следните случаи:
- преди да облече стерилни ръкавици при определянето на централната интраваскуларна катетъра
- преди директен контакт с пациента
- преди постановка инвазивни изделия
- след контакт с непокътната кожата на пациента (преместването на пациента, измерване на кръвно налягане и / или сърдечната честота)
- след сваляне на ръкавиците
За по-чист антисептично ръка не трябва да се използват салфетки, напоени с антисептичен.
Други превантивни мерки
Tracheostomy във всички случаи се извършва при стерилни условия. Смяна трахеостомия тръба - добре. Стерилизирани тръби. Когато служителите на реорганизация Трахеобронхиалните носят еднократна употреба, или стерилни ръкавици. Преди употреба многократна употреба вериги дишане Винаги са носени стерилизирани или високо ниво дезинфекция. Всеки кондензат в схема важно време за да се премахне. По време на механична вентилация опитни лекари препоръчват използването на бактериален филтър.
Затворени смукателни системи позволяват промивка на трахеобронхиалното дърво, спасяването, ограда отделя на трахеобронхиалното дърво в среда, където околната среда е абсолютно никакъв контакт. Това предотвратява замърсяване на долните дихателни пътища през лумена на ендотрахеалната тръба.
Свързани статии