Съгласно везикоуретерален рефлукс означава ретроградна поток урината от пикочния мехур в уретера и бъбреците. През 1898 г. Young установено, че TMR не се среща в нормален пикочен мехур. Хъч и Ходжсън 1957 работи са свързани на PMR и инфекции на пикочните пътища и увреждане на бъбречната паренхима на влошаването на пиелонефрит и отворени настоящия етап в лечението на обратен хладник.
Фигура 1. Основните причини за PMR
NVD -neyrovezikalnaya дисфункция
обструкция на изхода на пикочния мехур OV0P-
Средна везикоуретерален анастомоза характеризира с косо разположени уретера отвор и определен период от субмукозно уретера (в зависимост от възрастта), дължината на които по същество надвишава диаметъра на уретера. Такава конфигурация осигурява анатомична работа тип анастомоза пасивен механизъм клапан Tanagho 1965, King 1974. Тъй като запълването на пикочния мехур и увеличаването на интравезикално налягане стена на пикочния мехур е опъната от засяга "покрива" горната част на тунела на уретера. В резултат на уретера се изстисква, кухината е затворен и по този начин може да попречи ретроградна ток урината (Фигура 2).
Фигура 2. Механизмът на TMR
Дълго субмукозно тунел, урина в пикочния мехур изстисква на лумена уретера (vnutripuzyr-крак универсални субмукозно) и предотвратява обратен хладник
Б. кратко субмикозен тунел няма механизъм antireflyuks-ТА.
Периодично увеличение интравезикално налягане, като по време на уриниране, по време на физическо натоварване, в изправено положение, когато кашлица, съпротивлението веднага предизвиква обратно изтичане на урината. Този ефект се допълва от активна мускулна контракция в триъгълник областта на пикочния (излива) и уретера перисталтиката Stephens (1962), Ecksman (1966).
Кратко субмукозно тунел лигавица възпалителни изменения на пикочния мехур, високо интравезикално налягане (неврогенно разстройство на пикочния мехур), уретрата свиване, фимоза и др.) Насърчаване на възникване на обратен хладник. Появата на кипене може да допринесе за слабостта на детрузора (атония, малформации на гръбначния стълб - гръбначния пикочния мехур), анатомични дефекти на пикочния мехур (дивертикули, ureterocele). Въпреки това, с възрастта субмикозен уретер има тенденция да се удължи и предразположение към отлив могат да изчезнат King (1974).
От основно значение е концепция intrarenal обратен хладник (IRR) - обратната леене чаши чрез урината в каналчетата тъкан. IGR съществуване създадена като клинично Rolleston (1974) и експериментално Hodgson (1975) (Фигура 3).
Фиг.3 intrarenal кипене.
A.Obychnoe косо разположение на устата на събирателните канали в тяхното сливане с проста папили предотвратява EMI, докато конфигурацията на устата влива в комплекс папили (В). Това допринася до кипене. Критично налягане за появата на IGRs, се счита, трудно да 35мм Hg папила Thomsen (1982) .В експерименти като налягане може да предизвика белези дори в отсъствието Hodson CJ (1975) инфекция, Heptinstall RH (1984). Ако налягането на пикочния мехур се издига на това ниво, това носи риск от увреждане на бъбреците. За същото, за да предизвика intrarenal обратен хладник в прост папила, трябва по-високо налягане.
видове PMR са много разнообразни, което доведе до множество опити да се създаде класификации. Спря кипене ниско налягане (пасивни) - възникващи по време на пълнене на пикочния мехур по време на уриниране cystourethrography и високо налягане (активно) - само по време на уриниране. Обратен поради вроден дефицит на везикоуретерален сегмент се разглежда като първично. и развитие на фона на обструкция (задната уретрата клапан, meatostenoz, уретрата стеноза) или неврогенна дисфункция на пикочния мехур - средно. Освен кипене бъде разделена на прости и сложни, по този начин се отнася до сложен reflyuksiruyuschy megaureter, reflyuksiruyuschy уретер когато дивертикул или ureteroceles и редки случаи на комбинации reflyuksiruyuschego ипсилатералния уретера (от същата страна) или обструкция pielouretralnogo сегмент везикоуретерален сегмент. Въпреки това, по-голямата част от най-общата класификация се основава на количествена оценка на степента на обратен хладник Levitt SB (1981), в момента се използва международната класификация в зависимост от степента на кипене, представени (на фигура 4) Dwoskin JY (1973).
Фигура 4. Международната klassifikatsiyaPMR
1-во. хвърлят урина в долната третина на уретера
2st. Отлив на таза
3st. Отлив на таза с разширение CHLS
4st. reflyusk с деформация и изкривяване уретер forniksov
5CT. На кипене на остри разширяване mochetochnika.ChLS и намалена бъбречна функция
Тази класификация отчита не само на нивото на обратния ток на урина и наличието на разширяването на уретера и бъбречното легенче, но също така и произтичащите от анатомични промени кипене в комплект чаши.
В Ist. PMR на cystogram превърне във разширен уретер, като в IIst. степен - не само уретера, но не е раздут бъбречното легенче и чашките. В обратен хладник IIIst. има лек или умерен разширителни завои или уретера, както и в малки или умерени разширение на бъбречното легенче и чашките. Каси, обаче, са заострени или заоблени минимум. След напълно заоблени ъгли арки развива IV степен на кипене, с папили в повечето чаши все още може да се визуализира. Изчезване папили с увеличаване на разширяване и огъване на V се разглежда като степента на обратен хладник.
PMR Диагнозата се извършва чрез използване на VCUG (анулира cystourethrography) с контрастно вещество или изотоп. Трябва да се внимава да се избегне или рефлукс печалба се дължи на технически характеристики на проучването. Контрастното средство не е твърде концентриран, е необходимо да се загрява на телесната температура на бебето. Contrast се въвежда в пикочния мехур през тънък катетър при умерено налягане, бавно без анестезия. Обемът на течност се инжектира зависи от възрастта на детето. Препоръчително е да се съсредоточи върху данните на предварително зададена скорост на спонтанно уриниране. В продължение на три дни, детето без напомняния, сами по себе си уринира в пота. Родителите записани брой и уриниране обем на всяка проба от урина. Това е средният обем на урина по време на уриниране трябва да се счита, когато се прилага количество контрастно средство в пикочния мехур. В класическия вариант cystourethrography предвижда изпълнение на два изстрела. На първо място, след въвеждането на контрастното вещество да призове сензация. Оценка на първите рентгенолози картина изключват пасивен везикоуретерален рефлукс. Вторият Снимката е направена с miktsii на свой ред дете от три четвърти, за по-добра визуализация на уретрата. Хвърлят урина в уретера или таза когато miktsii показва наличието на активно PMR.
В едно проучване на пациенти със съмнение PMR отделя специално внимание на състоянието на горните части на отделителната система (бъбреците и уретера). Ултразвуково изследване на измерването на размера на чаши, легенче и паренхим с оценката на бъбречна паренхимни притока на кръв с помощта на присвояване на цвят ви дава възможност да се направи преглед на състоянието на бъбреците. Отделителната урография в TMR показва степен на запазване на бъбречната функция, размер и форма CHLS уретера на. По-късно снимки в изпразване на пикочния мехур да предостави информация за контракциите на уретера проходимост и pyeloureteral и ureterovesical сегменти. Радиоизотопни проучване на PMR. проведена в динамика, тя позволява да се направи оценка на ефективността на бъбречната функция консервативно лечение. Прогресивно нефросклероза когато TMR заедно с инфекция на пикочните пътища и персистираща NMR (или висока степен TMR), се счита за определящ фактор за хирургични интервенции.
При отделни пациенти е препоръчително да се проведе tsistouretroskopy. устата състояние, техния размер, форма, степен на затваряне, с дължина на тунела за субмукозно (фиг. 5)
B във формата на стадиона с 28%
D- страничен 83%
E - голф дупка 100%
Фигура 5 Опции образуват уретера отвор
Трабекуларната или признаци на възпаление на лигавицата на пикочния мехур могат да повлияят избора на тактика и метод за лечение. Трабекуларната мукозни дисфункции потвърждава неврогенен пикочен мехур или детрузорния сфинктер dissenergiyu, заедно със симптоми на цистит тези промени изискват предварително лечение и физиотерапия. Деца с често уриниране, спешност, порив за уриниране трябва да преминава задължително уродинамично разследване, което включва в ритъма на спонтанно уриниране цистометрия, uroflowmetry.
Следните видове хирургични интервенции. subtrigonalnaya инжекция (болус ендоскопски колаген urodeksa, vantrisa или инертни вещества под изливане устата на триъгълник). (Фигура 6) и отворена хирургия:
extravesical detruzororafiya (г уретер без лумен субмукозно слой дисекция на пикочния мехур) Gregoire, Хъч; intrapuzyrnoe промоция на уретера (Cohen, Политано-Leadbetter) (Фигура 7).
Фигура 6. Ендоскопско лечение на обратен хладник пункция прилагане на насипен материал в субмукозно слой на уретера (през устата затваря)
Фигура 7. Open операция за лечение PMR
Ureterotsisto-neoimplantatsiya
с antireflux защита на Коен
Изборът на лечение зависи от много фактори и се извършва индивидуално за всеки отделен случай. Ефективността на лечението зависи от проверката за пълнота PMR, откриване на всички фактори, допринасящи за появата и PMR консервативно лечение рационално избрани или оптимално хирургически метод корекция. Днес, в допълнение, за да отворите хирургия, ние широко използване на лапароскопската техника уретерите реимплантацията за extravesical
Д-р Рудин YE