Тиреоидектомия и постоперативна хипотиреоидизъм

AE Коваленко, Ph.D. Ръководител на хирургично отделение на Института по ендокринология и метаболизъм. VP Komissarenko академия на медицинските науки на Украйна, Киев

Тиреоидектомия - вид операция на щитовидната жлеза, това предполага пълното премахване с развитието на устойчиви следоперативен хипотиреоидизъм. С увеличаване диагностика на заболявания на щитовидната жлеза в Украйна продължава да се увеличава и броят на извършените операции за щитовидната жлеза, която достига 10-12000. Годишно. Разбира се, от една страна, това дава възможност за отстраняване на щитовидната жлеза за облекчаване на пациента от редица сериозни заболявания, а от друга страна - налага обезщетение живот функция хормонален ендокринна орган губи.

Щитовидната жлеза, въпреки относително прост анатомична и морфологична структура, характеризираща се с голямо разнообразие от патогенезата на различни заболявания, като например колоиден, пролифериращи гуша, аденом, хроничен автоимунен тироидит, болест (базедова болест на Грейвс), злокачествени тумори на щитовидната жлеза, които изискват различни терапевтични подходи а в някои случаи - решението за хирургично лечение.

Историята на развитието на съвременната хирургия на щитовидната жлеза е не повече от 130-140 години. Опасността и сложността на операциите на хирурзи на щитовидната обсъдени всички поколения. Обратно през 1928 г., хирургът де Кервен заяви: "Всеки, който без основателна хирургически обучение, се привлечени да работят всеки" лесно "гуша, нека не забравяме, че в случаите, неопитни ръце приключи до смърт от кръвозагуба на операционната маса ".

Хирургично лечение на заболяване на щитовидната жлеза получи бързо развитие през втората половина на XIX век, поради въвеждането на методи на обща анестезия. От основателите на съвременната хирургия на щитовидната жлеза, които правят значителен принос за неговото развитие, е австрийски хирург Алберт Теодор Billroth и Конфедерация хирург Емил Теодор Кохер.

Теодор Kocher (1841-1917) е активен поддръжник от общия тиреоидектомия при пациенти с гуша. Неговата специалистите оставя, докато намаляване на смъртността в тези операции от 38 до 0.3%. След извършване на първата операция през 1874 г. неговата клиника до 1882 е основен медицински център в Европа за операция на щитовидната жлеза. Той беше този, който през 1883 година е описано състоянието на микседем, развитие след отстраняване на щитовидната жлеза, която се нарича кахексия thyreopriva. През 1909 г. Кохер е награден с Нобелова награда за физиология или медицина като признание за значим принос в патофизиологията и хирургия на щитовидната жлеза.

С техниката на операция на щитовидната жлеза се подобрява с времето. Развитите различни методи за предотвратяване на такива тежки следоперативни усложнения, като ларинкса пареза с увредено ларингеални функции и резистентен паратироиден недостатъчност.

В продължение на много години един от основните нерешени въпроси на щитовидната хирургия е бил изборът на степента на хирургична интервенция върху щитовидната жлеза. В този случай, сложността на компенсирането на следоперативния хипотиреоидизъм е основната пречка за пълното премахване на щитовидната жлеза. За дълго време, липсата на висока сложност качествени лекарства на тяхното дозиране при заместителна терапия не е позволено да се постигне стабилен euthyrosis след операцията. Това е довело до избора на щадяща хирургична техника при извършване на операция на щитовидната жлеза.

През 1914 г. Нобелова награда американски биохимик Edward Келвин Kendall (1886-1972) идентифицирани, пречистени и кристализират концентрации тироксин хормон постигат увеличаване на щитовидната екстрахира 100 пъти, че е превръщането на създаването на модерна тироксин лекарства. Създаване на прецизно дозиране на синтетични хормони на щитовидната жлеза лекарства радикални промени картината на лечение на заболявания на щитовидната жлеза, и доведе до революция в thyroidology, разширяване на възможностите на щитовидната хирургия.

възможности за разширяване на щитовидната хирургия длъжен хирурзи Ендокринология развиват тежки индикации за оперативно лечение на заболявания на щитовидната жлеза, за да се избегне прекомерното оперативна дейност.

Абсолютна индикация за тиреоидна са всички форми на рак на щитовидната жлеза. Като се има предвид периода на ситуация poslechernobylskogo и последиците след произшествие, тотална тиреоидектомия признат за лечение на избор, дори когато минимално инвазивна и карцином на щитовидната жлеза. Задължително проверка предоперативна цитологично диагностика позволява да се определи размерът на планираната интервенция. Изпълнение на общия тиреоидектомия с добре диференциран тироиден карцином отвори възможности за ефективно лечение на метастази изотопи 131I и възможно да се постигнат добри резултати.

Най-честата операция на щитовидната жлеза се провеждат през възлови форми на гуша. Трябва да се отбележи, че съвременните thyroidologists разполага с широка гама от диагностични методи (ултразвук, цитология, хормонални, радиологични), което позволява на лечението за определяне на патогенни и морфологични основа на заболяването и, в повечето случаи, се избегне операция, признавайки минимум риска от рак на определени фокусни промени в щитовидната жлеза. В повечето случаи, представено колоиден нодуларна гуша, в различна степен пролифериращи гуша (90%), което е предмет на консервативно лечение и наблюдение. Оперативна намеса на органи-колоиден характер за многостранна размножаващите Струма обикновено води до рецидив на заболяването, както и за тиреоидна трябва да бъдем добри обективни причини.

Показания за хирургично лечение на пациенти с възли на щитовидната жлеза са:

- цитологично потвърждава карцином;

- неоплазми, съмнение за злокачествено заболяване;

- Случаи сложни cytomorphological диагностика (фоликуларни и В-клетъчни тумори - скорост на злокачествено заболяване в тази група достига 30%);

- местни органи компресия синдром врата големи доброкачествени тумори;

- хипертиреоидизъм с нодуларна гуша и мултинодуларна голям.

Най-спорният въпрос е изборът на обема на оперативната интервенция при базедова болест. Преди изяснен патогенезата на болестта на Graves, хирургично лечение на идеологията на заболяването е както следва: за пациент с хипертиреоидизъм често показва увеличение на размера на щитовидната жлеза, и нормализира нивото на хормони на щитовидната жлеза на тялото се отстранява. Най-честата операция е била и все още е междинната сума резекция на щитовидната жлеза на О. Николаев. По-късно, стана ясно, че базедова болест - системно автоимунно заболяване, което се развива в резултат на образуването на антитела към тироид стимулиращ хормон (AT-rhTSH), и оставя при субтотална резекция част на щитовидната жлеза - напуска цели на тялото за стимулиране на антитяло, което води до рецидив тиреотоксикоза. Следователно, само прогнозираният резултат и целевата хирургично лечение на болестта на Грейвс е премахването на всички щитовидната жлеза. Според съвременните концепции, хипотиреоидизъм престана да се разглежда като усложнение при хирургична намеса в базедова болест и е всъщност целта на лечението.

Според литературата от последните години, държейки междинната сума резекция на щитовидната жлеза от базедова болест логично (въз основа на патогенезата на заболяването) и почти заземен. Повечето чуждестранни клиники операция на избор при базедова болест, златният стандарт е тиреоидектомия. За операции в специализирани хирургични клиники в риска от развитие на специфични усложнения след тиреоидектомия не е много по-голяма от тази на междинната сума резекция.

През последните десет години, голям брой произведения, посветени на проблема с хипотиреоидизъм, които са трансформирани нашето виждане за заболяването на щитовидната жлеза. Това се дължи главно на въвеждането в клиничната практика на съвременни препарати на хормони на щитовидната жлеза. Наистина, на фона на относително maloobremenitelnogo приемате тези лекарства, хипотиреоидизъм става за пациента, в действителност, а не болест, а начин на живот, който почти не предполага някакви специфични ограничения.

Съвременните точно отмерени синтетични форми на левотироксин (L-Т4) на структурата не са различни от тироксин (Т4) и позволява на човек да лесно и ефективно да се поддържа стабилна тиреоиден с тяхното използване само веднъж дневно.

Предпоставките за това са следните фактори:

• единственият жизненоважна функция на щитовидната жлеза е производството на хормони на щитовидната жлеза;

• циркадианния ритъм на секрецията на хормони на щитовидната жлеза е почти отсъства (комбинация от ден на ден по-малко от 15%), и следователно дневния прием на левотироксин (L-Т4) в същата доза лесно симулира тяхното ендогенно производство;

нужда • стабилно тяло за тироидни хормони (редки ситуации, в които се изисква промяна избрани доза L-Т4 са изразени динамика на телесно тегло, бременност и паралелно прехвърляне на някои лекарства);

• висока бионаличност на L-Т4 орално;

• на дългия полуживот на L-T4 в плазмата (около 7 дни);

• наличие точен тест (TSH), което напълно отразява на качеството на компенсация хипотиреоидизъм за дълъг период (около 2-3 месеца);

• относителна ниска цена на лекарства L-Т4;

• Качество на живот при пациенти с хипотиреоидизъм, постоянно получават заместителна терапия L-T4, почти не се различава значително от тази на физически лица без хипотиреоидизъм.

Целта на заместителна терапия за хипотиреоидизъм е да поддържа нивата на хормона на щитовидната жлеза в организма, което отговаря на физиологичните нужди. Основните показатели за оценка на адекватността на заместителна терапия на хипотиреоидизъм, нивото на TSH се определя чрез методи с висока функционална чувствителност.

Принципите на заместителна терапия на хипотиреоидизъм са добре известни, са разгледани подробно в много учебници и трябва да бъде не само известни ендокринолози, но също хирурзи, работи на щитовидната жлеза. Съвсем уместно обобщава тяхната роля на международно равнище за лабораторна диагностика на заболяванията на щитовидната жлеза:

- заместителна терапия за хипотиреоидизъм предпочитани формулировки на левотироксин (L-Т4);

- еутиреоидни възрастни обикновено постигнати наименование L-Т4 в доза от 1.6 мг / кг телесно тегло на ден. Търсенето на L-T4 значително по-висока при деца и може да бъде до 4 мг / кг на ден. Началната доза на лекарството и по време на цялата доза заместване се определя индивидуално, в зависимост от възрастта, теглото и присъствието на съпътстващо сърдечно заболяване;

- необходимостта от L-T4 намалява с възрастта. Някои възрастни хора могат да получат по-малко от 1 мг / кг L-T4 на ден;

- необходимостта от L-T4 се увеличава по време на бременността. Оценка на функцията на щитовидната жлеза при бременни жени, което предполага изследване на TSH и свободен Т4 е подходящ за всеки триместър на бременността. Дозата на L-T4 трябва да се гарантира поддържането на нормален TSH и свободен Т4;

- хипотиреоидизъм при жени в постменопауза с естроген заместителна терапия се определя да се поддържат нормални нива на TSH може да се наложи повишени дози от L-Т4;

- целта на заместителна терапия е да се поддържа основните нива хипотиреоидизъм TSH в 0.5-1.5 MU / л;

- ниво TTG варира бавно след промяна на дозата или L-Т4 определя друг на неговото получаване; разглеждането не по-рано от 6-8 седмици дозата пълно предписване заместване;

- да се оцени доза адекватност L-Т4 2-3 месеца след прилагане на заместването на пълна доза е необходимо да се определи нивото на TSH. Ако нивото на TSH се повишава, доза от L-Т4 трябва да се увеличи до 25 мкг с последващ контрол TTG 6-8 седмици;

- пациенти, получаващи съвпадащи дозата на L-T4, се препоръчва ежегодно да проучи нивото на TSH. На ниво TTG не засяга вземането на кръвни проби интервал от време, и след получаване на L-T4. При оценяване на адекватността на лечението освен това се използва за определяне на нивото на свободния Т4 сутрин преди кръвта проби лекарството не трябва да се приема, защото, за около 9 часа след приложение на ниво L-Т4 Т4 кръв е значително по-висока (15-20%);

- В идеалния случай L-Т4 трябва да се приема на празен стомах за 30-40 минути преди хранене, в същото време и поне веднъж на всеки 4 часа преди или след прилагането на други лекарства или витамини;

- получаване на такива лекарства и съединения, такива като холестирамин, железен сулфат, соеви протеини, антиациди и сукралфат, съдържащ алуминиев хидроксид, която намалява абсорбцията на L-Т4, може да изискват по-голяма доза.

Днес, наред с фармакологични средства най-широко използваните синтетични левотироксин препарати, а именно оригиналния наркотици Eutiroks компания "Никомед". Той се представи добре в практическо приложение, лесни за прилагане, при правилно избрана доза не предизвиква странични ефекти. Известно е, че тя е много по-зле, отколкото да следва препоръките на лекаря, ако е необходимо, по-сложни смачкване таблетки. Например, когато ограничен брой дози левотироксин прилагане на пациента в отделни дози от 75 и 125 мкг причинява значителни неудобства. В САЩ и много европейски страни, съобщава до 12 дози L-T4. Наличност Eutiroksa в дози от 25, 50, 75, 100, 125 и 150 мкг значително улеснява заместителна терапия на хипотироидизъм.

От особено значение е, че след радикал лечение на пациенти добре диференцирани карцином на щитовидната жлеза трябва да се извършва принудителна терапия с хормони на щитовидната жлеза, което е насочено към коригиране постоперативна хипотиреоидизъм и потискане на TSH зависим растеж на остатъчни туморни клетки. Лекарството избор е левотироксин (L-Т4); прилагане трийодотиронин (лиотиронин L-T3) е неприемливо за продължително лечение и пациентът е ограничен от кратки курсове на препарат за сцинтиграфия с 131I.

За повечето пациенти демонстрира да се постигне потискане TSH на ниската определени цифри в обхвата 0-0,05 MIU / L. TSH се контролира от най-малко 3 месеца след началото на лечението. Дозата на L-Т4 допълнително коригирана чрез намаляване или увеличаване до 25 мг / ден с контролен серум TSH многократно на 3 месеца. Когато оптималната доза на L-T4 трябва да се контролира нивото на свободните Т4 и Т3 в серума, нямат и TSH се следи на всеки 6-12 месеца. При пациенти с несъмнено постигане на ремисия на заболяването по време на лечението с принудителна терапия се препоръчва в продължение на 3-5 години.

Страничните ефекти на субклиничен хипертиреоидизъм обикновено се проявяват сърдечни усложнения и загуба на костна маса. Ретроспективни проучвания са показали, че тези ефекти са минимални, ако съответната доза L-T4 и се следи внимателно, за да се избегне превишаването на свободните Т4 и Т3 нивата в кръвта. Въпреки това, при пациенти в напреднала възраст или при пациенти в присъствието на сърдечно заболяване, обременяващи състояние на пациента, е възможно да се въздържат от принудителна терапия. Трябва да се има предвид, че по време на субклиничен хипертиреоидизъм, повечето пациенти имат протромботична профил.

Най-важното е да се контролира метаболизма на калция при пациенти, подложени на тиреоидна. В някои случаи, преходна паратироиден недостатъчност възниква в първите 6-12 месеца след операцията, трябва да бъде компенсирано, като калциеви добавки (калциев D3 Nycomed) в комбинация с активна форма на витамин D (Tahistin) при индивидуално избрани дози.

В заключение следва да се отбележи, че постиженията на съвременната фармакология в създаването на ефективни лекарства, въвеждането на нови оперативни технологии позволяват хирурзи с богат опит (най-малко 100 операции на година) за отстраняване на щитовидната жлеза с минимално прекъсване на пациента, без да се прави компромис с качеството на живот. Но в същото време хирургът не трябва да забравяме, предмет на строго регулирани разумни указания за извършване на тази операция, като си спомни старата мъдрост, че "най-добро действие е този, от който хирургът е бил в състояние да се въздържа."