Съвременният възглед за лечение на ахалазия на кардията

М. Корольов, г. М. N. проф. OB Tkachenko,
SPbGPMA отдел на обща хирургия с курс на ендоскопия
на Санкт Петербург

Когато рентгеново изследване на хранопровода с контрастно средство се определя от степента на разширение на хранопровода, контраст забавяне време в хранопровода, наличието / отсъствието на газовите мехурчета в стомаха, удължаване и огъване на хранопровода. В резултат на данните, определени от етапа на процеса на етикетиране Petrovsky. от етап разпределение е, както следва:

Стъпка - 7 пациенти (8.2%)
етап - 33 пациенти (38.8%)
етап - 36 пациенти (42.4%)
Стъпка - 9 пациенти (10.6%).

Когато ендоскопски оценява състоянието на хранопровода лигавица, езофагеален подвижност, както и присъствието на органична патология регион кардия.

Ендоскопска ехография се извършва при 12 пациенти: 7 жени и 5 мъже. Един пациент по време на етапа на третиране бях, при 4 етап II, на 7-ия етап III. Всички пациенти са подложени на ендоскопска ултрасонография (апарат GF UM160 Olympus) при честоти от 7,5; 12 и 20 MHz. Във всички случаи, в сравнение с контролната група (п = 12) определя надеждно сгъстяване езофагеален мускулна слой в областта на кардия (0.36 +/- 0.04 cm срещу 0.2 +/- 0.09 cm. Освен това, в три пациенти с II етап мускулна слой сгъстяване се определя сегменти (1/3 от обиколката на задната стена) с ясно разграничаване на кръглите и надлъжни мускулните слоеве. в двата случая, на определено дифузно процеса цикатрициална етап III цялата дебелина на хранопровода стената. един от пациентите в кардия разкрива gipoehogennym формиране на изходящ 0,7h0,3 cm irkulyarnogo слой мускулна слой (LM). Също така от интерес е фактът, че 4-те пациенти, които са многократно балон cardiodiosis продължение на много години, и със склонност към увеличаване на интервала между над разширенията на кардията (липса на клинични прояви) при EUSG в кардията се определя дифузно melkoochagovyj склероза на хранопровода стена без ясно разграничаване на слоевете.

Във връзка с дълго твърда дисталния край на ендоскопа ултразвукови и пречи изображения оптика наклонена с ограничено пространство S-образна извивка на хранопровода, кардия с изразена деформация счита противопоказание за ендоскопска ултрасонография поради висок риск от езофагеален нараняване.

Въз основа на изследването определя техническите възможности за извършване на ендоскопски лечение. Наличието на перисталтиката, липса на органични лезии в кардия се счита за благоприятен прогностичен фактор. Докато пациенти с S-образна извивка на хранопровода, рак на хранопровода огъване отдолу под кардия, присъствието на органична патология в зоната на кардия считат кандидати за хирургично лечение на (хранопровода резекция с едновременно присаждане стомашен трансплантация). Въпреки това, във всички случаи, което се опитвате да извършите ендоскопска лечение.

Като илюстрация на обосновката на тази тактика може да доведе до клинично наблюдение: Пациент М. 18 години се обработва в хирургичното отделение 5 Мариинския болница. От историята знаем, че диагнозата на ахалазия първи път е била преди 8 години, обаче, е проведено в периода на пречиствателни zaves АК. В резултат на това по време на лечение на пациента на рентгенови лъчи на хранопровода има разширение хранопровода до 8 см, огъване хранопровода отдолу под нивото на кардия. Ендоскопско изследване установи наличие на перисталтиката. Диагностицирани с ахалазия kardii4 чл. Въпреки критериите за подбор, описани по-горе за пациента завършване на курса на балон dialatatsii. В резултат на 2 седмици се понижава до 4 cm хранопровода, езофагеален огъване дъно не е маркиран, кардия описано в 0.6 cm, дисфагия линия. Резултатът от процеса на балон dilatatsiiotsenen като добро.

Предвид тези варианти на лечение на ахалазия ние се придържаме към така наречената «засили» подход, т.е. започващи с метода на най-инвазивен лечение и преминете към друг, ако е необходимо - .. Още инвазивни методи.

лечение:
При всички пациенти, независимо от избрания метод на лечение (ендоскопска или хирургична), използвана лекарствена терапия, насочени към:

езофагеален мотилитет корекция (в зависимост от стадия на заболяването);
лечение на гъбични езофагит;
намаляване на киселина за производство на функция на стомаха;
лечение "застой" езофагит (и обвиващи антиациди) + ежедневно измиване хранопровода.

Цилиндри cardiodiosis проведени в 74 пациенти (87.1%), с използване на цилиндъра MLSE (Н. Новгород) и Wilson-Cook. Два метода са използвани в зависимост от вида на крушка. Първият метод - най-фина пружина дилатация на низа, вторият метод е да се използва балон дилататор, превръзката на ендоскопа. За разлика дилатация през водача с втория метод на възможно преместване на цилиндъра на региона на кардия, във връзка с което се предпочита при пациенти със сърдечна рязко деформира тръба и ексцентричен вход аранжимент кардия.

Използвани цистерни 30 и 35 мм в диаметър. Когато дилатация спазват следните позиции: цилиндрови експозиция - 7-20 мин, максималното налягане в цилиндъра - до 1 атмосфера, с постепенно увеличаване на налягането. контрол на налягането се извършва с помощта на датчик за налягане (Wilson-Cook).

за третиране на незабавни резултати:

добро - 37 (50.0%)
задоволително - 33 (44,6%)
лошо - 3 (4.0%)
безценен - 1 (1.4%)

Средната продължителност от време, без дисфагия - 7-8 месеца.

Противопоказания за cardiodiosis считат:

S-образна извивка на хранопровода
изразена езофагеална атония с пропадналия стени
ахалазия комбинация с хиатална херния и epifrenalnym дивертикул

В 2 случая развиват усложнения (2.7%) (перфорация и хеморагия на остри езофагеални язви).

В допълнение, ние използвахме балон cardiodiosis вътрестенен приложение на ботулинов токсин. Този метод се използва в 10 пациенти; при 4 пациенти балон cardiodiosis допълва от въвеждането на ботулинов токсин.

Ние използвахме лекарството "Dysport» Ipsen Ltd Biopharm, в доза от 250 U г, които се прилагат в еднакви порции (в E 62,5 г) използване на ендоскопски инжектора 4 точки в мускулна слой на долния езофагеален сфинктер. При 3 пациенти, лекувани с данните на ендоскопска ултрасонография в сегмента сфинктер с най-силно изразено сгъстяване на влизането на големи единици от ботулинов токсин.

Добро - 9 (90%)
Незадоволително - 1 (10%)

При всички пациенти, ефектът разработен по време на първия ден. В един случай, ефектът от ботулинов токсин не беше. Продължителността на времето, без да дисфагия - от 6 до 15 месеца. Не са наблюдавани усложнения при използването на ботулинов токсин.

Предимството на този метод са:

по-кратък болничен престой;
нисък риск от усложнения;
безболезнено и като резултат няма нужда от анестезия;
еднократно инжектиране на лекарство за хоспитализация.

Въпреки очевидните предимства, този метод има голям недостатък: на първо място високата цена на лечението, както и необходимостта от сравнително чести процедури повторение, и организационни проблеми. Във връзка с това лечение само с ботулинов токсин реши да се въздържат, където е възможно, предпочитание е дадено на комбиниран метод (дилатация + инжектиране на ботулинов токсин). Този комбиниран подход според някои изследвания (J. Mikaeli) позволява да се постигне по-продължително освобождаване от използването на тези методи отделно. Въпреки това, малък брой от своите собствени наблюдения не ни позволи още да се прецени резултатите от лечението.

Хирургично лечение се прилага в 6 пациенти (7.1%). В 3 случая (3.5%) се извършва чрез Geller-kardiomiotomiya Суворов. Индикациите за операцията са: липса на ефект след балон cardiodiosis (2), когато перфорация на хранопровода cardiodiosis (1). В резултат на операцията клинични прояви ахалазия подстригана, радиологично както е отбелязано положителна динамика. При 3 пациенти (3,5%) с S-образна хранопровода резекция на хранопровода с пластмаса стомаха. Усложнения на хирургично лечение не е бил.

Също така в нашата клиника имаме опит на хранопровода стентиране в ахалазия. Пациент М. 82 години, е приета в болница Мариинския с оплаквания от дисфагия. Проучване на диагнозата на ахалазия клас IV. На хранопровода има S-образна извивка и изразени дилатационни лумен. Ендоскопски лечения не са ефективни, обаче, поради съпътстващи заболявания изпълняват операцията в обем от хранопровода резекция не е възможно. Във връзка с това, което е било решено, поставен стент хранопровода саморазтягаща нитинолов стент не се покрива MiTech. След поставяне на стент дисфагия мина. По време на една година от следвайте пациентът се чувства добре, оплаквания от дисфагия не показват. Усложнения от стента по време на периода на наблюдение не се разкриват.

изводи:
Използването на ендоскопски хирургични техники и лечение на ахалазия в комбинация с лекарствена терапия се оставя да се постигнат добри и задоволителни резултати повече от 90% от пациентите.

В нашия опит, лечението трябва да започне с не-оперативни методи.

Използване на ендоскопска ултрасонография може да бъде полезно за инжектиране на ботулинов токсин (за по-ефективно разпределение на дозата на лекарството).

Съвременният възглед за лечение на ахалазия на кардията

Свързани статии