Съвременният възглед на препоръките за антибиотична профилактика на инфекциозен ендокардит

Cambridge болница, Кембридж, Масачузетс, САЩ

Необходимостта от предотвратяване на инфекциозен ендокардит

Експерименталният модел на инфекциозен ендокардит възможно да се получи по-ясна представа за ефекта на антибиотици. Доказано е, че основната им превантивен ефект се използва за подтискане бактериална priklapannyh съсирек растеж, който помага на имунната система да изпълнява своята защитна функция. Антимикробните определени в рамките на 2 часа след процедурата, придружени от бактеремия може успешно да се предотврати инфекция. В този момент и че добавянето на пеницилиназа в експеримента след първоначалното тромба инфекция блокиране превантивен ефект на ампицилин [3]. При лечението на инфекциозни ендокардит антибиотици позволява да се постигне стерилизация на растителност в над 90% от случаите с PIA и 70% в AIE. Въпреки това, в 15-25% от пациентите в крайна сметка, съществува необходимост от хирургична корекция на увредени сърдечни клапи. Тези цифри са значително по-високи (70%) при пациенти, т.е. изкуствени сърдечни клапи. В допълнение, трябва да се помни за увеличението на заплаха от IE, причинени от ентерококи, устойчиви на антибиотици, както и metitsillinorezistentymi S.aureus (MRSA). Очевидно е, че е много по-лесно да се предотврати развитието на ендокарда на инфекция, отколкото да се справят с най-ранните и късните усложнения на инфекциозен ендокардит.

Повишаване на употребата на антибиотици е изключително важно, особено във връзка с растежа на AIE честота [4]. При този тип пациенти IE често страдат без предварително болест на сърцето, така че те често не се извършва с антибиотици. В момента само 15-25% от случаите на IE се появи за втори път, след инвазивната процедура. Само 50% от тези пациенти са с анамнеза и има индикации за промени в сърдечните клапи, които биха могли да послужат като основа за целите на антибиотична профилактика. По този начин, при спазване на настоящите насоки, могат да бъдат предотвратени само 10% от IE.

В 5-10% от населението, има признаци на пролапс на митралната клапа (MVP) - състояние, което понякога е причина за антибиотична профилактика. Въпреки факта, че като цяло, пациентите с MVP не принадлежат към високия риск от IE се развива в тях е 5-10 пъти по-често, отколкото в общата популация. Пациенти, страдащи от PMC регургитация [5], изискват антибиотична профилактика. В 3% от пациентите с регургитация и / или сгъстяване на предната митралната клапа в крайна сметка разработване инфекциозен ендокардит.

режими на лечение

Поради факта, че при използването на клиндамицин често се развива псевдомембранозен колит (до 10% от пациентите), е препоръчително да се ограничи използването му като профилактична мярка. По-новите макролиди, азитромицин и кларитромицин, са по-скъпи, отколкото антибиотици еритромицин, и нямат предимствата на преносимост на много пациенти. Макролидите предимство е ниската честота на тежки алергични реакции. Това е особено важно в случаите, когато не е ясно степента на риск от инфекциозен ендокардит. Според едно изследване, пациенти с PLA чрез интравенозно приложение на пеницилин наблюдавани един случай фатални анафилактични реакции към всеки 2-3 случаи предотвратиха IE [7]. Това вероятно служи като основа да предложи еритромицин като антибиотикът избор за предотвратяване на IE при пациенти с MVP [8].

При пациенти с изкуствена клапа на сърцето за превенция на IE антимикробни средства, назначени вътре. Въпреки това, предвид сериозните последици от IE разработване на изкуствени клапи, е необходимо да се мисли за интравенозни антибиотици, за да се постигне по-предсказуема концентрация. В модерните и нови макролиди, флуорохинолони (например, левофлоксацин и тровафлоксацин *) могат да се използват като алтернативни режими. Все пак, въпреки тяхната стабилна абсорбцията в стомашно-чревния тракт, те са ефективни при антибиотична профилактика е недоказан.

* Не се разрешава употребата в Руската федерация

Обикновено, инвазивни съдови процедури (например, замяна на стентове) не изискват антибиотици. Манипулация или хирургични интервенции, извършени по правилното получаване на кожата, не е необходимо профилактични антибиотици. Освен това, има много ограничени данни в подкрепа на ефективността на антибиотична профилактика и операциите в устната кухина. Според едно проучване, ефективността на превенцията достига 91% [9], докато в другите две проучвания е минимален ефект [10], или напълно отсъства. [11] С оглед на надеждно да докаже ефективността на антибиотична профилактика в повечето случаи в изследването е необходимо да се включва изключително голям брой пациенти. Поради това е по-лесно да се извърши подобна работа при пациенти с висок риск [12].

Важно е, че нито един от тези начини не антибиотична активност срещу S.epidermidis. който е един от основните причинители на инфекциозен ендокардит при пациенти с протезни сърдечни клапи [13] и е почти винаги влезе през вентил имплантиране. Изглежда, че дори и IE, който разработи една година след операцията, в резултат на забавено клинична проява на инфекция, която започна в операционната зала.

Въпреки това, следва да се обърне специално внимание на пациенти, лекувани с антибиотици за предотвратяване на други инфекции, като пеницилин за профилактика на ревматизъм. За 15% зеленеещи стрептококи обитаващи в устната кухина при тези пациенти са междинно резистентни или устойчиви на пеницилин. В този случай, се повишава дозата на пеницилин за предотвратяване на IE по време на инвазивни процедури са задължителни. Чувствителност орални микрофлора се нормализират на дни 9-14 след отмяната на пеницилин, въпреки че антибиотикът да такова прекъсване период от време може да бъде неприемлива за много пациенти. Трябва да се помни, че пеницилин-резистентни щамове на зеленеещи стрептококи не са много по-чувствителни към цефалоспорини, така че те могат да бъдат използвани клиндамицин, еритромицин, кларитромицин или. Освен това, предвид риска от псевдомембранозен колит чрез използване на клиндамицин, не трябва да се счита за подходящ антибиотик за антибиотика [14].

Съществен фактор за успех по време на антибиотична профилактика са образователни програми за пациенти и подобряване на тяхното спазване. Неефективността на превенция, свързани с липсата на необходимите знания за пациенти [15]. Според едно изследване, 78% от пациентите са получили необходимата инструкция, но само 20% от тях биха могли да се възпроизведе тази или онази информация за функциите на превенцията [16]. Тези цифри показват, че е необходимо да се разшири нефармакологични подходи за превенция на инфекциозен ендокардит. Например, основният начин да се намали честотата на нозокомиалните бактериемия е в съответствие с най-стриктните правила на стерилност по време на инсталацията и поддръжката на вътресъдови катетри. Спазването на тези мерки могат да допринесат за значително намаляване на вътреболничните инфекции на кръвта и следователно, вътреболнична IE. Един ефект се наблюдава при използване на катетри, импрегнирани с различни антисептични средства [17]. Обикновено антисептични уста преди вадене на зъб може значително да намали риска от бактериемия.

Като се има предвид добре изградена непрекъснатото усъвършенстване и внедряване на нови превантивни мерки, постоянно актуализиране на насоки за антибиотична профилактика е трудна задача. Поради това, практически опит, често е в основата на която са базирани решения. Избор профилактично антибиотик зависи от характеристиките на пациента, включително присъствието усложнява от алергичен история, възраст и бъбречна функция. Всеки пациент трябва да се разглежда цялостно, а не само от гледна точка на като сърцето му заболяване. И, въпреки наличието на нови класове антибиотици, които могат да бъдат използвани, за да се предотврати, при условията на ръст на устойчивост трябва, на първо място, да се ограничи използването на тези обещаващи лекарства да ги задържи в нашия арсенал.

Таблица 1 патогени инфекции на устната кухина (ендо и периодонтални).

Таблица 2. медицински процедури, изискващи антибиотична профилактика срещу инфекциозен ендокардит.

Стоматологични процедури 1

изваждане на зъб
протезни импланти
Ендодонтско инструментална манипулация извън върха
Първично производство на ортодонтски апарати, с изключение на скоби
Интралигаментарна локална анестезия
Пародонтит манипулация, включително операция, отстраняване на зъб депозити ultrazvukovovym множител, кюртаж
Профилактично почистване на зъбите или импланти с възможно кървене
Поставянето на антибиотични импрегнирани материали под венеца

Стомашно-чревен тракт 2

Хирургия на жлъчния мехур
Ендоскопска ретроградна холангиография
Bougienage езофагеална стриктура
Склеротерапия на хранопровода варици
Хирургични процедури, включващи чревната лигавица

цистоскопия
Хирургия на простатната жлеза
разширяване на уретрата

Бронхоскопия, използвайки твърда бронхоскоп
Хирургични процедури, включващи бронхиалната лигавица
Тонзилектомия и / или adenoidectomy

1 профилактика на пациенти с високо и умерено рискови групи.
2 показва пациенти с висок риск за превенция. Чрез избор на група умерен риск.

литература

MSRPA инфекциозен ендокардит нозокомиална бактеремия антибиотици пеницилинови антибиотици амоксицилин, азитромицин, кларитромицин, клиндамицин интраваскуларни катетри резистентност четка