За лечение на рак на стомаха се използват три основни метода: хирургия, радиация и химиотерапия - индивидуално и в различни комбинации. Методът на лечение е избрано въз основа на разпространението на процеса и състоянието на пациента. Хирургичният метод е все още "златен стандарт" за радикално лечение на рак на стомаха, което ни позволява да се надяваме за пълно възстановяване.
Ето защо, ако по време на преглед на пациент с диагноза локализиран тумор, тя показва радикално хирургично лечение.
Въпреки това, дори локализирано заболяване, но с признаци на местно разпространение на тумор под формата на участие на околните структури или богат възлова метастази могат да служат като индикация за комбинирана терапия, която може да се извърши в следните варианти:
• хирургия с неоадювантна химиотерапия;
• хирургично лечение с адювантна химиотерапия;
• хирургия с периоперативна химиотерапия;
• хирургично лечение с адювант химиотерапия;
• извършване на хирургично лечение с интраоперативно интраперитонеално хипертермална химиотерапия или началото на постоперативно интраперитонеално химиотерапия;
• комбинирана химиотерапия без операция.
хирургично лечение
Обемът на интервенции извършени дължи както на първичния тумор и разпространението на лимфната метастази.
Хирургичните интервенции са разделени:
• радикал хирургия (тип А), в резултат на остатъчен туморната тъкан се отстранява с висока вероятност за пълно излекуване;
• условно радикал хирургия (тип В), който гарантира отсъствието на макроскопско и микроскопско остатъчен тумор, но има възможност на субклинична тумор огнища;
• палиативно хирургия (тип С) за елиминиране на усложнения opuholevago процес, но с участието на тумор ремисия.
Показания за радикална хирургия
Основната цел на намесата на радикален рак на стомаха - пълно отстраняване на тумора, като се вземат предвид възможните местни (интрамуралния) и възлови пътища на туморните клетки. Това е основата на избор на хирургична интервенция, тъй като обемът на, като се има предвид разпространението на вътрестенен и ekstraorgannoy структура на лимфната система.
Радикална операция се извършва, ако има възможност за пълно отстраняване на първичния тумор, без далечни метастази и метод за разпространение на перитонеума, включително свободно разположен в коремната кухина туморните клетки, и ако състоянието на пациента позволява това. Окончателна оценка на възможността за радикал намеса е възможно само след интраоперативно (остра) редакция, т.е. след разрязването на лигаментно апарат с мобилизирането на стомаха и органи, които участват в процеса на визуализация на съдовите структури на стомаха и оценка на възможността за една част комбиниран резекция. "Остър" одит - началния етап на мобилизацията на моноблок на комплекса и е необходимо да се извърши, като се вземат предвид основните принципи на операция от рак.
Когато изберете обема на планираната интервенция трябва да се отговори ясно на основните въпроси, отразяващи тактиката на лечение при всеки пациент:
• Ще оперативното лечение на пациента радикално?
• Направете оперативна травма са сравними с индивидуалните особености на пациента?
• Може ли постоперативна рехабилитация с задоволително подпорна функция (храна по естествен начин, многообразието и количеството храна, а телесната маса динамика)?
Към днешна дата, най-онкологично оправдано прилагането на разширената радикалната намеса, последвано от намаляване на непрекъснатостта на храносмилателния тракт от най-функционален начин.
Когато екзофитичен локализирани форми на стомашен туморния растеж (Borrmann-1; II) с цел постигане на надеждно радикал необходимо да се отклонява от тумор край на най-малко 3 см в проксимална посока.
Когато инфилтративни форми на туморния растеж (Borrmann-III-IV) обикновено се отклоняват от границите, определени от най-малко 5 см в проксимална посока. При рак на отдалечената трета от стомаха в повечето болници обикновено изпълнява дисталния субтотална резекция на стомаха.
Радикалната субтотална резекция на стомаха хирургия на рак може да поеме само премахване на 4/5 стомашна стена с отстраняване на всички малка кривина до нивото на гастроезофагеалната връзка.
Разбира се, тази сума на операцията е по-функционален, отколкото гастректомия, но тези операции са стриктни указания и подобни смущения не могат да се използват в ущърб на онкологична радикалност.
В център за онкологични изследвания руски. NN Blohina индикация за изпълнение на дистална субтотална гастректомия намерите местен neinfiltrativnuyu тумор (Borrmann-I; II), локализиран в кухина, без преминаване към стомаха ъгъл. Във всички случаи, филтриращите тумори, както и локализиран екзофитичен тумори с прехода към стомаха тялото се изисква гастректомия де принцип да изпълнява.
Честотата на гастректомия косвено показва, че хирурзите следват тези разпоредби или не. Предвид факта, че неоплазми на тялото на стомаха и проксималните представляват около 60%, и сред тумори дисталните трети - повече от половината от ендофитни и около 10% до стомашен ъгъл, повече от 80% трябва да бъде гастректомия в хирургичното лечение на рак на стомаха.
се счита за също толкова важен фактор, заедно с разпространението на лимфната вътрестенен разпространение на тумор процес, което означава, че участието на регионалните лимфни възли. Когато определя чрез палпация на метастазни възли в лигаментно апарат на стомаха (особено в областта на parakardialnye наляво и надясно за тумори на кухина, дори с малък екзофитичен тумор neinfiltrativnoy) целесъобразно гастректомия изпълнение.
Друг определящ фактор е наличието на явни метастази време на слезката артерия, както и в порта далак. Ако радикал гастректомия винаги работят в съчетание спленектомия, панкреаса различни обем до субтотална резекция на 95% паренхим (от Frey-Childe) в комбинация с масивна резекция на лезия показва верига на лимфните възли по слезката артерия.
Сума резекция на проксималната стомаха може да се осъществи само при пациенти с ниска размера на тумора (до 4 см в най-голям размер), локализиран в проксималната част без разпръскване на горната третина на тялото на стомаха. И необходимо да се правя ресекция и немодифициран визуално и чрез палпация стомаха стена 2 cm дистално от тумора с определена гранична повърхност (пълзящи) височина характер, 3 см - с екзофитичен и 5 cm или повече - когато ендофитни и смесен тип растеж. Тези граници са разрешени и когато радикална операция.
В аденокарцином тип II esophagogastric преход може да се направи проксималния субтотална резекция на стомаха, а се изисква от типа III във всички случаи, в съчетание с спленектомия гастректомия и свързване изпълнение на лимфаденектомия D2. Факторите, определящи противопоказания за изпълнение на проксималната субтотална гастректомия - метастази в лимфните възли, разположени по протежение на дясната половина на голяма кривина на стомаха, както и suprapiloricheskie и subpiloricheskie. Затова палпация откриване на увеличени лимфни възли на тези групи по време на интраоперативни редакция изисква гастректомия моноблок с отстраняване на всички стомаха сухожилна апарат.
Физични лимфаденектомия през радикални ОПЕРАЦИИ
Традиционен радикална хирургия рак включва задължително отстраняване от една част на регионалните лимфни възли. Този подход бе предложен за първи път преди повече от 100 години, Холстед в оперативното лечение на рак на гърдата. Тъй като тази разпоредба определя онкология като цяло стратегия и тактика на хирургично лечение на рак на органи на стомашно-чревния тракт, в частност. Подробности разработен на техническите аспекти на прилагането на съвременни интервенции при рак на стомаха със стандартен отстраняване на ретроперитонеални лимфни възли на багажника на целиакия и неговите клонове.
Концепцията за превантивна продължителен лимфаденектомия за първи път е въведена в хирургичното лечение на рак на стомаха с отстраняване на засегнатия орган, както и зони на регионално метастази. Към днешна дата, 2 са широко използван термин, което отразява природата на интервенциите, извършени с оглед на лимфната система, стомаха, "дисекция" и "лимфна дисекция."
Lymphodissection включва отделяне не само на лимфните възли, но (лимфните съдове от заобикалящата мастната тъкан) цялата лимфната система в носителите и фасциално отразява принципа на отстраняване на моноблок. Тя е тази ситуация, разумен срок и опит, помислете за теоретична предпоставка за възможността на радикалната операция при рак на стомаха чрез отстраняване на първичния тумор, с площ от възможните регионални възлови метастази.
Различни варианти на дисекция са отразени в класирането на обема интервенции (раздел. 61-4).
Таблица 61-4. Изпълнения лимфаденектомия (D1-3) при гастректомия
тип интервенция, D - обем на лимфаденектомия
Към днешна дата, тази класификация на степента на радикалност на лимфаденектомия извършва приложима само за японците и някои специализирани европейски и американски клиники, както и в повечето от публикациите D2-лимфаденектомия вече възприемани като разширяване. водещи отдалечени клиники в света за подобряване на резултатите от лечението с задоволителни незабавни резултати, препоръчваме стандартен обем лимфаденектомия D2. Изглежда доста безопасна процедура и трябва да се превърне в задължителен елемент от оперативното лечение на рак на стомаха.
Метод за реконструкция след гастректомия
В клиничната практика широко използвани три основни преустройството след гастректомия (Фигура 61-6.):
• пластмасовата пантата с образуването на чревната резервоар;
• ezofagoenteroanastomoz в течение бе забранено по метода на Ру;
• включване в храносмилателния тракт на малки или големи чревни сегменти (посредничество) на краче, възстановяването на естествения преминаване на храната през дванадесетопръстника или на създаването на ентерично резервоар.
Фиг. 61-6. Варианти на реконструкция след гастректомия: а - Ру; б - в лов -Limo Basta резервоар за образуване J-носене; в - до образуването на резервоара за neperesechonnoy линия от Ру; г - с включването на преминаването на дванадесетопръстника до резервоара на сегмент линия.
Изборът на метод на пластмаса възстановяване зависи от няколко фактора, предимно от радикал намесата направени, както и индивидуалните характеристики на всеки пациент, структурата на мезентериума. Възстановяване метод избор алгоритъм е показано на фиг. 61-7.
Фиг. 61-7. Методи възстановяване след гастректомия.
Основните елементи трябва да се следват - най-пълна физиологичен възстановяване на стомашно-чревния тракт и за свеждане до минимум на възможността за рефлуксен езофагит.
Най-подходящи опции postgastrektomicheskoy обсъдят следните пластмаси:
• при пълна радикал, т.е. естеството на тумор резекция адекватен обем тъкан (включително растежа на тумора) и никакви признаци на разпространение може да извърши реконструкция с посредничество чревни сегменти на крака с включването на дванадесетопръстника или образуването на ентерични резервоари;
• ако операцията радикал представени конвенционално, предвид разпространението на заболяването е възможно да се извърши реконструкция от Ру линия или пластмаса;
• в палиативни намеса единственият вариант оправдано от гледна точка на безопасността и живота на прогнозния период се счита vperediobodochnoy пластмаси изпълнение веригата.
MI Давидов, MD Тер-Ovanesov
Свързани статии