Рационално фармакотерапията на хипертония: ангиотензин конвертиращия ензим и ангиотензин II рецепторни блокери-
SY Shtrygol, докторе. мед. Науките, проф.
Националния университет по фармация, Харков
Фармацевтични състави, предвидени от настоящия доклад, са сред най-модерните и ефективни антихипертензивни агенти, които имат ценни фармакологични свойства.
Ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ)
Тази група лекарства са разделени на две поколения.
- каптоприл (каптоприл-ILC Capoten)
- еналаприл (renitek, enam)
- квинаприл (akkupro)
- лизиноприл (diroton, lizopress, Lisores)
- рамиприл (tritatse)
- периндоприл (prestarium)
- моексиприл (moeks)
- фозиноприл (MONOPRIL)
- цилазаприл (inhibeys)
Има също готов комбинация с АСЕ инхибитори, тиазидни диуретици - например, каптоприл с хидрохлоротиазид (kapozid), еналаприл и хидрохлоротиазид (Енап-Н Енап-HL).
Механизмът на действие и фармакологичните свойства на АСЕ инхибитори. Първото лекарство от тази група (каптоприл) се появи преди около 30 години, но сравнително наскоро създадена широка гама от АСЕ-инхибитори с различни свойства и тяхното специално място едва наскоро са определени сърдечно-съдови профил сред агенти. АСЕ инхибитори се използват предимно в различни форми на хипертония и хронична сърдечна недостатъчност. Има първите данни и високата ефективност на тези лекарства при исхемична болест на сърцето и мозъчно-съдови заболявания.
Механизмът на действие на АСЕ инхибитори е, че те наруши образуването на един от най-мощните вазоконстриктори (ангиотензин-II), както следва:
В резултат на това значително намаляване на или прекратяване на ангиотензин-II драстично отслабва или елиминиран след неговите най-важни ефекти:
- пресорни ефект върху кръвоносните съдове;
- активиране на симпатичната нервна система;
- хипертрофия на кардиомиоцитите и гладкомускулни клетки на съдовата стена;
- повишено образуване на алдостерон в надбъбречните жлези, натрий и задържане на вода в тялото;
- повишена секреция на вазопресин, АСТН, пролактин в хипофизната жлеза.
Освен това, АСЕ е функция не само образуването на ангиотензин II, но и унищожаване на брадикинин, съдоразширяващо средство, така че когато АСЕ инхибиране брадикинин натрупва, като по този начин намаляване на съдовия тонус. Това намалява и унищожаването на натриуретичен хормон.
В резултат на действие на АСЕ инхибитори намалява периферното съдово съпротивление, намалява преди и следнатоварването в миокарда. Повишена притока на кръв към сърцето, мозъка, бъбреците, умерено повишаване на диуреза. Важно е, че намалява миокардна хипертрофия и съдовите стени (т.нар ремоделиране).
От всички лекарства само каптоприл и лизиноприл, инхибира ACE директно себе си, а останалите са "пролекарства", който е. Е. преобразува в черния дроб до активни метаболити, които инхибират ензима.
Всички АСЕ инхибитори са добре абсорбира в гастроинтестиналния тракт, те се вземат орално, но създадени и инжекционни форми на лизиноприл и еналаприл (Vasotec).
Ние каптоприл, има значителни недостатъци: кратко действие, така че лекарството трябва да се прилага 3-4 пъти на ден (2 часа преди хранене); присъствието на сулфхидрилни групи, които насърчават автоимунитет и провокират упорита суха кашлица. Освен каптоприл, че има най-нисък сред всички активността на АСЕ-инхибитори.
Останалите форми (второ поколение) има следните предимства: висока активност, дългата продължителност на действие (1 може да се прилага веднъж дневно, независимо от храна); липса на сулфхидрилни групи, добра поносимост.
АСЕ инхибитори благоприятно с други антихипертензивни агенти следните свойства:
Специфични фармакологични свойства, присъщи на специално, моексиприл (moeks), които заедно с хипотензивно действие ефективно увеличава костната плътност, подобрява минерализация. Следователно Moeks особено показан за едновременно остеопороза, по-специално при жени след менопауза (в този случай moeks се счита избор на лекарството). Периндоприл намалява синтеза на колаген, инфаркт склеротични промени.
Особено назначаването на АСЕ инхибитори. На първата доза кръвно налягане не трябва да пада с повече от 10/5 mm Hg. Чл. прав. 2-3 дни преди прехвърлянето на пациента на АСЕ инхибитор е препоръчително да спрете приема други антихипертензивни агенти. Започната лечението с най-ниската доза, като постепенно го увеличава. В свързани заболявания на черния дроб трябва да определи тези АСЕ инхибитори, които инхибират себе си (за предпочитане лизиноприл) ензим, тъй като останалата част от продуктите за превръщане в активни метаболити нарушен.
режим на дозиране
Когато хипертония:
- Каптоприл - начална доза от 12.5 мг три пъти на ден (за 2 часа преди хранене), ако е необходимо, се увеличава единични дози до 50 мг, максималната дневна доза - 300 мг
- Kapozid, Kaptopres-Darnitsya - комбиниран състав; първоначална доза от 1/2 таблетка допълнително - 1 1 таблетка веднъж дневно през нощта (1 таблетка на 50 мг каптоприл и 25 мг хидрохлоротиазид, диуретик значителна продължителност на действие прави неефективно по-често приложение през деня)
- Kapozid-ILC - 1 таблетка на 50 мг каптоприл и 12.5 мг хидрохлоротиазид. Вземете една таблетка дневно, ако е необходимо, до 2 таблетки на ден.
- Лизиноприл - начална доза от 5 мг (ако лечението се провежда на фона на диуретици) или 10 мг един път на ден, а след това - 20 мг, максимална - 40 мг на ден
- Еналаприл - 5 първоначална доза от 1 мг веднъж на ден (в сравнение диуретици - 2.5 мг, с реноваскуларна хипертония - 1.25 мг), след това 10-20 мг, а максималната - 40 мг на ден (1-2 дози)
- Енап-N-Енап HL - комбинирани препарати (в една таблетка "Енап-N" - 10 мг еналаприл малеат и 25 мг хидрохлоротиазид, в една таблетка "Енап-HL» - 10 мг еналаприл малеат и 12.5 мг хидрохлоротиазид) 1 се прилага във всеки ден 1 таблетка (Енап-Н) или 1-2 таблетки (Енап-HL)
- Периндоприл - начална доза от 1 мг 4 пъти на ден, ако недостатъчен ефект се увеличава до 8 мг.
- Квинаприл - начална доза от 5 мг един път на ден, а след това - 10-20 мг
- Ramipril - начална доза 1.25-2.5 мг 1 път на ден, с малко сила до 5-10 мг 1 път на ден.
- Моексиприл - начална доза 3.75-7.5 мг един път на ден, с малък ефект - 15 мг на ден (максимум 30 мг).
- Цилазаприл - начална доза от 1 мг един път на ден, а след това 2,5 мг, дозата може да бъде увеличена до 5 мг на ден.
- Фозиноприл - начална доза от 10 мг 1 път на ден, повече, ако е необходимо, 20 мг (максимум 40 мг).
Дозата на АСЕ-инхибитори при хипертония увеличава постепенно, обикновено в рамките на 3 седмици. Продължителност на лечението се определя индивидуално под контрола на кръвното налягане, ЕКГ, и, като правило, не е по-малко от 1-2 месеца.
При хронична сърдечна недостатъчност, АСЕ инхибитори дози обикновено средно два пъти по-ниска, отколкото в неусложнена хипертония. Това е важно, за да се намали кръвното налягане не се е случило и не е имало енергия и хемодинамично неблагоприятна рефлекторна тахикардия. Продължителност на лечението - до няколко месеца, ние ви препоръчваме посещение на лекар 1-2 пъти на месец, която се проведе контрол на кръвното налягане, сърдечната честота, ЕКГ.
Странични ефекти. Са относително редки. След първата доза може да се развие световъртеж, рефлекторна тахикардия (особено с каптоприл). Диспепсия малка сухота в устата, промени във вкуса. Възможно увеличение на чернодробните трансаминази. Суха кашлица не е податлив на корекция (особено каптоприл често се дължи на присъствието на сулфхидрилни групи, както и натрупването на брадикинин рецептори, които чувствителни на кашлица рефлекс) преобладава при жените. Рядко - кожен обрив, сърбеж, подуване на носната лигавица (предимно за каптоприл). Възможна хиперкалиемия и протеинурия (при първоначалното нарушена бъбречна функция).
Противопоказания. Хиперкалиемия (калиев ниво в кръвната плазма на повече от 5.5 ммол / л), стеноза (тромбоза) бъбречните артерии (включително единичен бъбрек) увеличаване азотемия, бременност (особено на втория и третия триместър на риска от тератогенност) и кърмене , левкопения, тромбоцитопения (особено за каптоприл).
Взаимодействие с други лекарства
Рационално комбинация. АСЕ инхибитори са значителен брой случаи може да се използва като монотерапия. Въпреки това, те са добре комбинирани с блокери на калциевите канали различни групи (верапамил fenigidin, дилтиазем и други), бета-блокери (пропранолол, метопролол, и други), фуроземид, тиазидни диуретици (както вече бе отбелязано, че са готови комбинирани препарати с digidrohlortiazidom: kapozid, Енап -Н и др.), с други диуретици, с а-блокери (например празозин). При сърдечна недостатъчност, АСЕ инхибитори могат да бъдат комбинирани със сърдечни гликозиди.
Nonrational и опасна комбинация. АСЕ инхибитори не могат да бъдат комбинирани с всякакви калиеви лекарства (Pananginum, asparkam, калиев хлорид, и т.н.); и опасна комбинация с калий-съхраняващи диуретици (veroshpiron, триамтерен, амилорид), тъй като съществува риск от хиперкалиемия. Нерационално едновременно с АСЕ инхибитори и глюкокортикоидните хормони възлага НСПВС (ацетилсалицилова киселина, диклофенак натрий, индометацин, ибупрофен, и др ...), тъй като тези средства нарушават синтеза на простагландини, които действат чрез брадикинин необходима за вазодилатиращ ефект на АСЕ инхибитори; в резултат на което намалява ефективността на АСЕ инхибитори.
Фармакоикономическа аспекти. Сред най-широко използваните АСЕ инхибиторите са каптоприл и еналаприл, който е свързан с традиционната придържане към по-евтини лекарства, без оценка на отношенията "разходи-ползи" и "разходи-ползи". Въпреки това, по-специално проучвания показват, че дневната доза мишена (дозата, в точката на прилагане на които е целесъобразно да напусне) Получаване еналаприл - RENITEC (20 мг) достигне 66% от пациентите, и целева дневна доза на периндоприл - prestarium (4 мг) - 90% от пациентите с тази стойност prestarium дневна доза около 15% по-ниска от RENITEC. Общо разходи за цялата терапия в група от 100 пациенти на пациент е достигнал целева доза, се оказа по-скъпо да prestarium 37% по-ниска от по-евтини RENITEC.
За да обобщим, трябва да се отбележи, че АСЕ-инхибитори имат значително предимство пред много други антихипертензивни средства. Тези предимства се дължат на ефикасност и безопасност, и метаболитна активност благоприятно влияние върху кръвообращението органи, липса на заместване на един друг рисков фактор, относително редки усложнения и странични ефекти, възможността за монотерапия, и ако е необходимо - добра съвместимост с по-голямата част от антихипертензивни лекарства.
В съвременните условия, когато е налице значителна гама от продукти, препоръчително е да не се ограничава само до обичайните и, както изглежда на пръв поглед, по-икономичен за пациента са сравнително евтини лекарства каптоприл и еналаприл. Така, еналаприл, отделя чрез бъбречните предпочитане, заболявания на бъбреците отделителната функция възлагат рискови поради опасността от натрупване.
Лизиноприл (diroton) е лекарство на избор при пациенти със съпътстващи заболявания на черния дроб, когато други АСЕ инхибитори не могат да бъдат превърнати в активна форма. Но в бъбречна недостатъчност тя се отделя непроменена в урината, могат да се натрупват.
Moeksipirl (moeks) заедно с бъбречна екскреция се разпределя в голяма степен в жлъчката. Ето защо, когато се използва при пациенти с риск бъбречна натрупване увреждане се намалява. Лекарството може да се разглежда като особено показано с свързани остеопороза, особено при по-възрастни жени.
Периндоприл (prestarium) и рамиприл (tritatse) отличава с предимно чернодробен. Тези продукти се отличават с добра поносимост. Целесъобразно е да се назначат cardiosclerosis.
Фозиноприл (MONOPRIL) и рамиприл (tritatse), както е определено в 24 сравнително изследване на АСЕ инхибитори, имат максимално съотношение на т.нар пик начин на действие, който показва най-висока ефективност лечение на хипертония тези лекарства.
Ангиотензин рецепторни блокери
Както с АСЕ инхибитори, тези лекарства намаляват активността на ренин-ангиотензин-алдостеронната система, но те имат различна точка на приложение. Те не се намали образуването на ангиотензин-II от, и за предотвратяване на неговия ефект върху рецепторите за него (тип 1) в кръвоносните съдове, сърцето, бъбреците и други органи. Това елиминира ефектите на ангиотензин-II. Основният ефект - хипотония. Тези лекарства са особено ефективни за намаляване на общото периферно съдово съпротивление, намаляване следнатоварването на миокарда и на налягането в белодробната циркулация. Ангиотензин рецепторни блокери в настоящите условия са от голямо значение при лечението на хипертония. Започвайки да ги използва при хронична сърдечна недостатъчност.
Първото лекарство от тази група се saralazin създадена преди повече от 30 години. Сега тя не се прилага като много кратко действие, е въведена само във вената (като пептид разгражда в стомаха) може да доведе до парадоксално повишаване на кръвното налягане (защото понякога вместо рецепторна блокада причинява възбуждане) и много allergoopasen. Следователно синтезира удобно в приложение непептидни инхибитори на ангиотензин-рецепторни: лосартан (Cozaar, brozaar), създадена през 1988 г., и в излишък по-късно валсартан, ирбесартан, eprozartan.
Най-често срещаният и утвърдена лекарството на тази група е лозартан. Той действа, е дълъг (около 24 часа), и поради това се определя един път на ден (независимо от храната). Хипотоничен ефект тя се развива в рамките на 5-6 часа. Терапевтичният ефект увеличава постепенно и достига максимум след 3-4 седмици на лечение. Важна особеност на фармакокинетиката на лосартан - елиминиране на лекарството и на неговите метаболити в черния дроб (в жлъчката), така че дори и ако той не е бъбречна недостатъчност натрупва и могат да бъдат прилагани в обичайната доза, но чернодробна патология доза трябва да бъде намалена. Метаболити лосартан намалява нивата на пикочната киселина в кръвта, което е често повишени диуретици.
Ангиотензин рецепторни блокери имат същите фармакологични предимства, които ги отличават от други антихипертензивни като АСЕ инхибитори. Недостатъкът трябва да се разглежда като относително високата цена на АРБ.
Показания. Хипертонична болест на сърцето (особено в бедните преносимост АСЕ инхибитори), реноваскуларна хипертония. Хронична сърдечна недостатъчност.
Особености дестинация. Началната доза на лосартан при хипертония - 0,05-0,1 г (50-100 мг) дневно (независимо от храната). Ако пациентът получава терапия дехидратация, лосартан доза се редуцира до 25 мг (половина таблетки) дневно. При сърдечна недостатъчност началната доза от 12.5 мг (1/4 таблетка) един път на ден. Таблетка може да бъде разделена на парчета и дъвка. Ангиотензин рецепторни блокери могат да се прилагат в ниски АСЕ инхибитори ефективност след оттегляне на последната. Държани контрол на кръвното налягане, ЕКГ.
Странични ефекти. Са относително редки. Виене на свят, главоболие. Понякога чувствителни пациенти развиват ортостатична хипотония, тахикардия (тези ефекти зависят от дозата). Може да се развие хиперкалиемия, повишава активността на трансаминазите. Суха кашлица е много рядко, тъй като тя не е нарушена обмяна на брадикинина.
Противопоказания. Индивидуална свръхчувствителност. Бременност (тератогенни свойства, могат да доведат до смърт на плода) и кърмене, ранно детство. В заболявания с нарушена чернодробна функция го (дори и история) трябва да вземе предвид увеличаването на концентрацията на лекарството в кръвта и намаляване на дозата.
Взаимодействие с други лекарства. Както с АСЕ инхибитори, ангиотензин рецепторни блокери са несъвместими с калиев терапия. Не се препоръчва и комбинацията с калий-съхраняващи диуретици (застрашаващи хиперкалиемия). Когато се комбинира с диуретици, особено във високи дози отнесен, тъй като хипотензивен ефект на ARBs подобрена значително е необходимо внимание.
Свързани статии