All-руски научно дружество по кардиология
(Въз основа на препоръките на Европейското кардиологично дружество [1, 2], като се вземат предвид препоръките на Американския колеж по кардиология и на Асоциацията на сърцето) [3]
Допълнение на списание "сърдечно-съдова терапия и превенция"
Втората версия на руските препоръки за лечение на остър коронарен синдром без ST-елевация на ЕКГ, както и първата - в резултат на работата на експертите на All-руски научно дружество по кардиология.
Предложените методи на лечение на базата на ясна стратификация на рискови фактори потвърдени от резултатите от последните международни, многоцентрови проучвания и доказали своята ефективност в хиляди лекувани пациенти.
All-руски научно дружество по кардиология се надява, че руските препоръки за лечение на остър коронарен синдром без ST-елевация ще бъдат ръководство за действие за всеки кардиолог.
Бруто образуването на основен председател, акад RG Oganov
Допълнение на списание "сърдечно-съдова терапия и превенция"
За BSC като хронично заболяване, характеризиращо се с периоди на стабилен поток и обостряния. Период обостряне BSC е посочена като ACS. Този термин обединява клинични състояния като инфаркт на миокарда, включително НЕК-MI melkoochagovyj, микро и т.н.) и НС. HC и МВР са различни клинични прояви единствен патофизиологичен процес - тромбоза на различна тежест върху мъката на атеросклеротична плака ерозия или космически кораб ендотел и последващо дисталния тромбоемболия.
Терминът ACS е въведен в клиничната практика, когато е установено, че прилагането на някои активни процедури, по-специално TLB трябва да бъдат решени преди окончателна диагноза на наличие или отсъствие macrofocal МВР.
На пръв контакт с медицински пациенти със съмнение за ACS наличие на клинични признаци и ЕКГ тя може да се възлага на един от нейните две основни форми.
OKSP ST. Той пациенти с наличие на болка или друг дискомфорт (дискомфорт) в гърдите и постоянна височина ST-сегмента или "нов" ново начало или първата вероятно възникнали LBBB ЕКГ. Устойчиви издига ST сегмент отразява присъствието на остра общата оклузия на кораба. Целта на лечението в тази ситуация е най-бърз и устойчив лумена кораб възстановяване. За тази цел, при липса на противопоказания, използвани тромболитични средства или директно ангиопластика - PCI.
OKSBP ST. Пациенти с присъствието на болка в гръдния кош и промени в ЕКГ, свидетелстващи за остра миокардна исхемия, но BP ST. Тези пациенти могат да се определят постоянен или преходен депресия ST, инверсия или гладкост pseudonormalization Т вълна; ЕКГ за достъп може да бъде нормално. Стратегията за провеждане на такива пациенти е премахването на исхемия и симптоми, наблюдение с повтаряща (сериен) ЕКГ запис и определяне на маркери на миокардна некроза: CK и MB страница. Лечението на такива пациенти с тромболитични агенти не са ефективни и не се използват. Терапевтична стратегия зависи от степента на риска (тежест) на пациента.
1.1. Някои Определения [4] ACS - всяка група от клинично разпознаване
Cove или симптоми, позволявайки заподозрян остър инфаркт на миокарда или NA включва AMI IMP ST, IMBP ST, инфаркт на миокарда се диагностицира чрез промени ензими биомаркер в края на ЕКГ знаци, и НС. Терминът се появява във връзка с необходимостта от избор на тактика за лечение преди окончателна диагноза тези условия. Той се използва за означаване на пациентите по време на първия контакт с тях, и предполага необходимост за лечение на пациенти с двете MI или НС.
IMBP ST - остър процес достатъчна тежест и продължителност на исхемия, за индуциране на миокардна некроза. В началния ЕКГ не са асансьори ST. Повечето пациенти, чието заболяване започва като IBMP ST, Q вълни не се появяват, а накрая диагностицирани НЕК-МВР. IMBP ST различава от присъствието на HC (повишени нива) миокардна некроза маркери, които отсъстват в UA.
NA - остър процес на миокардна исхемия, тежест и продължителност на което не е достатъчно за развитието на миокардна некроза. Обикновено не съществува изкачвания ЕКГ ST. Не емисии в кръвта биомаркери миокардна некроза в количества, достатъчни за диагностика на инфаркт на миокарда.
1.1.1. Съотношение NA концепции и IMBP ST. NA с повишени нива на р
IMBP ST концепция се е появил във връзка с широк въвеждане в страницата клиничната дефиниция практика. Пациенти с ST OKSBP с повишени нива на р имат по-лоша прогноза (висок риск) и изисква по-активно лечение и наблюдение. Терминът ST IBMP използва за "маркиране" на пациента, за кратко време, докато стане напълно, не е развита, ако той е имал macrofocal МВР или процес се ограничава само до появата на MI-НЕК. Изолиране IMBP ST без определяне на страницата на базата на по-малко чувствителни маркери на некроза, особено СРК MB възможни, но води до идентифицирането на пациенти със само част от огнища на миокардна некроза и, следователно, с висок риск.
По този начин, за бърза диференциация в рамките OKSBP ST, ST IMBP и HC нива, изисквани определение страница.
случаи правилната диагноза допринасят за обозначаване на повече или по-продължително съществуване на BSC.
2.2. медицински преглед
Целите на изследването са: елиминиране на екстракардиална причини за болка, без исхемичен произход на сърдечно-съдови заболявания (перикардит, порок на сърцето), както и причини екстракардиална, потенциално допринася за укрепване на исхемия (анемия); идентифициране на сърдечна причинява подобрители (или причинява) миокардна исхемия (CH, Ar).
Покой ЕКГ - основен метод за оценка на пациенти с ACS. Необходимо е да се гарантира, регистрация на ЕКГ в присъствието на симптомите и да се сравни с ЕКГ извършва след изчезването им. Желателно е регистрирана сравнение ЕКГ с "стари" получени до този момент обостряния, особено в присъствието на ЛКХ или ги предхожда. Бойниците на Q, сочещи към белег след инфаркт на миокарда, са високо специфични за изразена коронарна атеросклероза, но не показват нестабилност в момента.
ЕКГ признаци на нестабилна BSC - ST сегмент изместване и променя зъб Т. особено голяма вероятност да има NA в комбинация с специално клинична картина депресия ST сегмент> 1 mm в две или повече съседни проводници и Т вълната инверсия на> 1 mm в води предимно зъб R; последният показател е, по-малко специфични. Дълбоко симетричен инверсия на Т вълната в предната прекордиална води често показват изразен проксималния стеноза на лявата предна низходяща клон на лявата коронарна артерия; неспецифично изместване ST сегмент и Т вълната промени, амплитудата на ≤1 mm, по-малко информативни.
Напълно нормална ЕКГ при пациенти със симптоми, води едно да подозира, ACS, не изключва присъствието си. Въпреки това, ако по време на силна болка се записва нормално ЕКГ, той трябва да бъде по-трудно да се търсят други възможни причини за оплаквания на пациента.
Подемно ST сегмент точки за трансмурален инфаркт на исхемия поради запушване на кораба. Устойчив ST-елевация MI характеристика за развитие. Preho-
dyaschy ST сегмента може да бъде Prinzmetal ангина пекторис (вазоспастична ангина).
2.4. Биохимичните маркери за увреждане на миокарда
Когато OKSBP ST и Т р аз като маркерите на миокардна некроза поради тяхната по-голяма специфичност и надеждност за предпочитане е традиционно се определя СРК MB и неговите фракции. Повишени нива на р Т или I отразява некроза на миокарда клетки. Ако има други признаци на миокардна исхемия - ретростернална болка, ST сегмент промени такова увеличение трябва да се нарича IM [6].
Определяне на ДПС може да открие инфаркт на миокарда в приблизително една трета от пациентите без увеличение на СРК MB. За да се потвърди или отхвърли миокардно увреждане изисква многократни измервания и кръвни проби за 6-12 часа след приемане и след всеки епизод от силна болка в гърдите.
Промяната на съдържанието на различните маркери на миокардна некроза във времето по отношение на атака на болка е показано на Фигура 1. миоглобин е сравнително ранен маркер, докато увеличението на СРК MB и страница се появява по-късно. Р може да остане повишени в продължение на 1-2 седмици, което е трудно да се диагностицира повторно некроза при пациенти с неотдавнашна MI (Таблица 6 в допълнение).
2.5. оценка на риска
При пациентите, диагностицирани с ST OKSBP във всеки случай изборът на стратегия на лечение зависи от риска от инфаркт на миокарда или смърт.
Рискът от смърт и появата на инфаркт на миокарда се увеличава с възрастта. С повишен риск от коронарни събития, свързани мъжки и прояви като преди BSC като тежко и дълго-действащото ангина или инфаркт на миокарда. Характеристика на висок риск са разстройства на лява вентрикуларна функция, конгестивна сърдечна недостатъчност и хипертония и диабет. Най-известните RF BSC също са признаци на лоша прогноза при пациенти с ACS.
хипокинезия или акинезия LV стена, и след изчезването на исхемия - възстановяване на нормалната контрактилитет. За да се направи оценка на прогнозата и изборът на тактика на управлението на пациентите е важно да се диагностицират заболявания като аортна стеноза или хипертрофична кардиомиопатия.
2.5.1.5. изпитания на натоварване преди заустването
Стрес тест извършва след стабилизиране на пациента, както и преди заустването им, че е полезно да се потвърди диагнозата и BSC за оценка на риска от неговите усложнения. Значителна част от пациентите не може да изпълнява изпитания на натоварване, а това само по себе си е свързана с лоша прогноза. Добавянето образни техники за откриване на миокардна исхемия, като ехокардиография, осигурява допълнително увеличаване на чувствителността и специфичността на прогнозата. Въпреки това, големи, дългосрочни прогнозни проучвания, използващи стрес ехокардиография при пациенти след епизод OKSBP ST отсъства.
Този метод на изследванията дава информация за наличието на стенотични промени SC и тяхната тежест. Пациенти с многоклонова болест и пациенти с левия стеноза на коронарните артерии са по-висок риск от сериозни усложнения. Необходимо е СКГ оценка на степента и мястото на стенозата, което е причинило влошаване, както и друга стеноза, ако планирате да PCI. Най-голям риск, свързан с наличието на пълнене дефекти показващи интракоронарно тромб.
3. Методи за третиране
3.1. антиангинозната агенти
Тези лекарства намаляват инфаркт на консумация на кислород чрез намаляване на сърдечната честота, кръвното налягане, левокамерна контрактилитет потискане или причини вазодилатация.
БАБ препоръчва за употреба при всички пациенти с ACS при липса на противопоказания; и при пациенти с висок риск от нежелани събития в първото предпочитано / в начина на приложение. Не предварително
доказателства, че даден БАБ по-ефективна. Терапия може да се стартира с метопролол, пропранолол или атенолол. В случаите, когато мнението на лекаря трябва да бъдат много бързо прекратяване на действие БАБ, е препоръчително да се използва есмолол.
Тъй като повечето кратко-действащи агенти трябва да започне лечение в присъствието на съпътстващи заболявания като белодробна патология или левокамерна дисфункция. Парентералното приложение BAB изисква внимателно наблюдение на кръвното налягане, за предпочитане непрекъснато наблюдение ЕКГ. За последващото приемане БАБ пер ос трябва да бъде да се постигне 50-60 HR удара / мин. БАБ не се използва при пациенти с тежко AV проводимост (I степен AV блок с PQ> 0,24 секунди, II или III градуса) без работа пейсмейкър, история на бронхиална астма, остра тежка левокамерна дисфункция с симптоми СН *.
Следва да се отбележи Особено внимание при пациенти с хронична обструктивна белодробна болест, лечението започва с относително кратко действащи, кардиоселективно БАБ, например, метопролол в малки дози.
Имайте предвид, че използването на нитрати в Народното събрание въз основа на патофизиологичен фона и клиничен опит. Данните от контролирани проучвания, които са доказали оптималната доза и продължителност на употреба, не.
При пациенти с устойчиви епизоди на миокардна исхемия (и / или коронарна болка) е препоръчително да се назначи нитрати / О. Дозата трябва да се увеличава постепенно ( "титрува"), докато симптомите или поява на нежелани реакции: главоболие, хипотония. Трябва да се има предвид, че дългосрочната употреба на нитрати може да доведе до пристрастяване.
Както се постигне контрол на симптомите в / в нитрат трябва да бъде заменен от не-парентерални форми, при спазване някои beznitratny интервал.
* На прилагането BAB след отстраняване на остра миокардна исхемия при пациенти с хронична сърдечна недостатъчност. Виж съответния препоръки GFCF.
10 Приложение към списание "сърдечно-съдова терапия и профилактика"
Свързани статии