Bohanova Елена Г. дм, ръководител на терапевтичната отдел на FMBA на Русия, асистент по вътрешни болести пропедевтика RostGMU
Главната особеност на тази група е наличието на плеврални изливи неспецифични белодробни възпалителни процеси (пневмония, белодробен абсцес, бронхиектазии и др), потвърдени от рентгенови лъчи с характеристични динамика повлияни от антибиотична терапия. Сред пациентите с плеврален излив, плеврит парапневмоничен фракция е 18-70% [Brikmanis Е. P., et Al 1975. Wieser О. Мюлер U. 1970; Strauss G. Bohnstedt 1976 V. и др.].
Плеврален излив с бактериална инфекция. Според R. W. светлина и др. (1980), и бактериална пневмония в 40% от пациентите, диагностицирани с плеврален излив. Честота плеврални изливи пневмония до известна степен зависи от типа на агент: от 10% от случаите с Klebsiella пневмония 70-95% - от Streptococcus pyogenes, стафилококус ауреус [Light R. W. 1986]. Клиничната картина на пневмония, усложнена от ексудативна плеврит, запазва присъщите характеристики, определени от вида на патогена, разпространението на възпаление на белите дробове, обемът и същността на плеврален излив. Когато лобарен пневмония в първите дни на болестта парапневмоничен плеврален излив, обикновено не се диагностицира. Получената болката обикновено се положи в диагнозата на плевропневмония и само в натрупването на значително количество ексудат синдром плеврален излив идва на преден план в клиничната картина.
Според нашите данни, плеврален излив е по-често при хора, 41-50-годишна възраст. В повечето случаи болестта започва остро: повишена телесна температура (понякога над 39 ° С), има тежка слабост, потене, кашлица, често с храчки. В 4% от пациентите с наблюдаваната парапневмоничен плеврит хемоптиза, в 1,2% - ръждив храчки и 1.6% - храчки миризма. Повече от половината от пациентите опит болка в гърдите при дишане; при 35% е налице недостиг на въздух в покой. По-често, отколкото при други етиология изливи, маркирана левкоцитоза и СУЕ 50 mm / ч. Често определя от промени в урината като протеинурия и левкоцитурия eritrotsiturii.
Когато рентгенов намери преобладаване на правилните изливи, което съответства на по-висока честота на правото пневмония. Значително по-често, отколкото с туберкулозен плеврит наблюдава двустранни изливи; ексудати към краищата и II отбелязано по-горе, само 9% от пациентите.
За парапневмоничен плеврит се характеризира с висока честота на гнойни ексудати. През последните години, на фона на началото на антибиотична терапия лимфоцитна състав на ексудат се случва много по-често. Някои пациенти възможно хеморагичен ексудат. В редки случаи има еозинофилни изливи и холестерол.
Парапневмоничен изливи, обикновено се ексудат относителна плътност в интервала 1,016-1,020 и по-горе.
Етиологията диагнозата парапневмоничен плеврит се основава на клинични и радиологични картина на пневмония и за установяване на вида на патоген. Най-често (до 90%) се появява по време на инфекция с плеврален излив анаеробна пневмония. В някои Грам-положителни аероби (Staphy-lococcus ауреус, Streptococcus pyogenes) положителни резултати сеитба ексудат могат да бъдат получени в 40-80% от пациентите, като инфекция с Streptococcus пневмония излив може да се потвърди с не повече от 4% [Light RW 1986 ]. Когато пневмония, причинена от грам-отрицателни аероби, честотата на положителни резултати култура ексудат също варира в широки граници (за Ешерихия коли - 80%, Proteus - 50%, Klebsiella пневмония - 20%, и др ...).
Когато диагностична бронхоскопия в повечето случаи се открива една снимка отида двустранно ендо-катарален бронхит. Сравнително често (25% от пациентите) се наблюдават белези и деформационни процеси. В началото на заболяване туберкулин чувствителност може да се намали. Според нашите данни, изпитването Манту с 2 ТЕ положително в 63% от пациентите с ТЕ 5-70% на ТЕ от 10 - 100% от пациентите.
Клинични данни за етиология на плеврит е скоростта на обратно развитие на възпалителни изменения в белите дробове под влиянието на антибиотична терапия. Успехът на лечението на пациенти с пневмония усложнена от плеврален излив, зависи от ранното начало и правилният подбор на atibiotikov за вида микроорганизъм и чувствителност към тях. Според нашите данни (253 пациенти), по време на първия месец от лечението с нормализиране на температура парапневмоничен плеврит се наблюдава при 44% от пациентите в края на втория месец от начало - 81%. Повече от 3 месеца субфебрилитет продължава при 8% от пациентите. Нормализиране на ESR на 1-вия месец се наблюдава при 14% от пациентите; 31% от скоростта на утаяване на еритроцитите остава повишена за повече от 4 месеца.
Опасност преход серозен ексудат или гноен инцистирани налага редовно пункция на плеврален ексудат евакуация с максимална за пълното разгръщане на светлината и предотвратяване на заличаване на плевралната кухина. Прекратяване с серозен ексудация парапневмоничен изливи в първите 2 седмици от началото на заболяването се получава в 10% от пациентите, т. Е. Над туберкулоза (3% от пациентите). До края на втория месец на плеврален излив престанал да бъде определено при 62% от пациентите. Работата серозен излив гноен на фона на антибиотична терапия и аспирация се наблюдава при 1% от пациентите.
Така парапневмоничен изливи влошава по време на пневмония, удължи периода на интоксикация и ексудат в плевралната кухина. При пациенти с остра пневмония резорбция на белодробен огнища преди прекратяването на ексудация, т. Е. парапневмоничен плеврит става metapnevmonichesky.
Лечение на пациенти с парапневмоничен емпием прекарват по-активно (вж. В съответната част). Маркирани промени, наблюдавани в останалите 10% от пациентите със серозен парапневмоничен плеврит.
Плеврални изливи с вирус, микоплазма и рикетсиал инфекции. В 20-25% от пациентите с вирусна пневмония определени малки плеврални изливи, ексудати, имащи характер на утайката с преобладаване на мононуклеарни клетки [Fine N. L. и сътр. 1970]. Плеврални изливи могат също така да усложнят процеса на аденовирус пневмония, вирусен хепатит, грип, морбили, инфекциозна мононуклеоза, херпес симплекс и други. В хода на вирусна плеврит обикновено е благоприятен с относително бързо резорбция на ексудат. Диагнозата се потвърждава при изолиране на вируса култура на ексудат и прогресивно увеличаване на титрите на антителата на специфични серологични тестове.
Пневмония, причинена от Mycoplasma пневмония, 20% от пациентите могат да екзудативната плеврит сложно с благоприятен курс и резултат. Контрол пункция потвърждава присъствието на серозен течност. Диагнозата е чрез повишаване на титрите на антителата. При лечението на най-ефективният антибиотик тетрациклин.
В първичния атипична пневмония, причинена от Rickettsia Coxiella Burnetti, може да настъпи плеврален излив в 1 / и пациенти. Диагнозата е откриването на увеличение на 4-кратно в серумните титри на антитела след 2 седмици от началото на заболяването. Подходящи диагностичен плеврален пункция да се определи естеството на ексудат. Лечението се провежда с тетрациклин или хлорамфеникол.
Плеврален излив с гъбична инфекция. Интересът към навременна диагностика на гъбични инфекции, причинени от човека, увеличаване на възможностите причинно-следствена лечение. Почти плеврален излив може да се развие във всички заболявания на произхода на белия дроб гъбична. Сред плеврални изливи различни етиологии пропорции гъбични инфекции могат да достигнат 1% [Light R. W. и др. 1973; Етажна Г. Д. и др. 1976]. Както pnevmomikoz, плеврален излив често се случва с намаляване на обща и местна устойчивост на фона на редица патологични състояния, след продължителна употреба на имуносупресанти, както и дисбактериоза в резултат на получаването на големи дози антибиотици.
Появата на плеврален излив може да усложни кандидоза заболяване (кандида албиканс, C. tropicalis), Северна Америка бластомикоза (Blastomyces dermatitidis), криптококоза (Criptococcus neoformans), хистоплазмоза (Histoplasma capsulatum), кокцидиоидомикоза (Coccidioides immitis), микозис форми (Aspergillus fumigatus, A. flavus , А.нигер; семейство Mucoraceae; род Mucor, Absidia, Rhizopus), актиномикоза (Actinomyces israelii, A. говежди, A. Албус и т.н.), нокардиоза (Nocardia asteroides, N. madurae, N. Brasiliensis) .. Честота плеврални изливи в тези заболявания могат да варират в широки граници - от 0,4% до 7% от случаите на хистоплазмоза когато кокцидиоидомикоза. Много по-често (20-50%) се наблюдават плеврални изливи образуват Пру белодробна нокардиоза, актиномикоза [Palmer D. S. и др. 1974]. Плеврални изливи обикновено са усложнени от тежки варианти късно pnevmomikozov.
Протичането на заболяването и клиничното и радиационна снимката имаше много общо с туберкулозата, гнойни заболявания на белия дроб, тумори. В повечето случаи, плеврален излив гъбична характер комбинира с паренхимни белодробни тип фокусна пневмония, единични или множествени инфилтрати, ясно разграничени огнища на кухини и абсцеси или богат разпространение melkoochagovogo. Когато бластомикоза и Кокцидиоидомикоза наблюдава лимфни възли - Увеличаване възел корен на бял дроб и медиастинума.
Плеврален излив обикновено е малък, съставът на ексудат често (особено в началото на заболяването) серозен естеството с преобладаване на лимфоцити и еозинофили в някои случаи. Прекъсване в плевралната кухина на абсцес subpleural излив става гноен - формира бронхо фистула. Lumpy има промяна на възпалителния процес в гръдната стена, за да образуват plevrotorakalnogo фистула.
Диагноза ексудативен плеврит с гъбична инфекция потвърждава откриване на множествена съответстващ повторно изолиране на патогена или култура, когато посяване ексудат, плеврална биопсия, слюнка, гной от фистули т.н. По този начин, ексудат от гъбична култура с бластомикоза излъчва при 100%, криптококоза - 40-50%, кокцидиоидомикоза - 20% от пациентите, а при сеитба плеврални биопсии - в почти всички случаи. Хистологичните биопсии плеврални проучване покажи грануломи; диагностичен значение е определянето на грануломи в съответния вид на патогена. Ефективните серологични методи за изследване на кръвен серум и ексудат. Диагностична стойност имат високи титри на реакции на комплемент-фиксиране, аглутинация и утаяване реакции с антигени от вида гъбички или съответния autokultury. Използва се метод флуоресцентно антитяло, метод радиоимуноанализ и алергичен проба кожата с алерген от съответния патоген или autokultury гъбички.
Лечение на пациенти с плеврален излив гъбична етиология извършва в съответствие с общите принципи на лечение на пациенти с висцерална микоза. За да се увеличи общото съпротивление на организма използва преливане, плазма преливане, донор 7-глобулин, т. Г. Повишаване на специфичното съпротивление може да се получи с помощта на автоваксина. Etiotropic терапия извършва противогъбични антибиотици дълги, повторни курсове за това, което преносимост пациенти и ефекта, получен. Задаване нистатин или levorin (5 000 000-8 000 000 U / ден), амфотерицин В [250 IU / кг, но дозата може да бъде увеличена до 1000 U / (кг * г)] в ден интравенозно Amphoglucaminum (200 000-500 000 ED 2 пъти на ден орално) за 3-4 седмици, mikogeptin (0.25 д, 2 пъти на ден за 14 дни).
Thoracostomy и напръскване с разтвор на амфотерицин В е показан на аспергилоза, кокцидиоидомикоза. Lung резекция и Pleurectomy с обелване на засегнатите участъци на белите дробове може да се осъществи в отсъствието на ефект в рамките на 1 месец от началото на антибиотична терапия.
Когато актиномикоза и нокардиоза показано антибиотици nitsillinovogo NE-серия, гентамицин, тетрациклин, сулфа лекарства. Ако е необходимо (емпиема) изтичане операцията плевралната кухина и белодробна резекция се извършва с обелване и Pleurectomy.
Свързани статии