Образуване на пода. Пол човек определя набор от характеристики и включва:
Генетична пол (генотип), която се образува по време на образуването на зиготата и зависими от сперматозоидите хромозомната конституция (X или Y).
Половите жлези пол, определен от групата, определящи фактори и форми около 7 седмица на развитието на плода при мъжки ембрион и 8-9-тата седмица в женски ембрион.
Хормонални етаж, в зависимост от вида и обхвата на половите жлези, хормони, които тя произвежда.
Соматични (фенотипна) поле, което се формира под влияние на половите хормони в 20-та седмица на бременността и неонатална определя от структурата на външните гениталии, а от пубертета - и поради спецификата на вторичните полови белези.
Психически секс (полова идентичност), разграничаваща в утробата от действието на половите хормони в най-високата и подкоровите центрове на централната нервна система и най-накрая да формира най-2-3-годишна възраст.
Паспорт етаж се определя от соматични етаж - изглед на външните гениталии след раждането.
Гонадите в човешка форма на вентромедиалния първична бъбречна повърхност и стават видими в 3-4 седмици на развитието на плода. Основни зародишни клетки, които се намират в ембриона 1 4 - 1 5 - ден феталното развитие на 4 - 5 - седмица мигрират към основите на половите жлези. До 7-ми седмица на половите жлези на мъжки и женски фетуси са безразлични структура.
Диференциацията се определя чрез генетични мъжки полови жлези и полови продукти зависи от взаимодействието на редица гени, участващи в определяне и разграничаване етаж. Ако пола на плода генетичен мъжки (тип кариотип 46, XY), след това под въздействието на сигнала кодиран върху късото рамо # 933; -hromosomy (КРЗ ген) на седмия седмица на бременността започва диференциране на половите жлези на мъжки тип: образуването на Сертоли клетки, които произвеждат анти-Мюлеров хормон (АМН) и каналчета. На 8 - 9 - седмица диференцирани Лайдиговите клетки с едно и също време започва отделянето на тестостерон от тях и от 1 4 - 1 8 - седмици нивата на тестостерон в ембрионален серум достига възрастни мъжки ниво.
Диференциацията на ембрионите женските гонадата с кариотип 46, XX започва на 8 - 9 - та седмица на развитието на плода. В 9-1 3 - седмица част OO-gony превръща в първични ооцити, и от 1: 1 - 1 6 - седмично формира първични (първични) фоликули. Смята се, че в утробата женски полови жлези не произвеждат хормони, както и развитието на женската полова система е в отсъствието на каквито и да било хормонални ефекти върху така наречените неутрални, или безразличие начин.
Вътрешните полови органи на женския и мъжкия ембрионите се развиват от селото да има двойки от генитални канали - Мюлер и volfovyh. 8 - ия седмица от развитието на плода структурата на вътрешните полови органи при фетуси от двата пола не се различават.
В плода от мъжки пол в 9-та седмица на бременността под влияние на AMG, който има локален ефект, Мюлеров почти изчезват. Fetus жени в отсъствието на АМХ Мюлеров продължи и да доведе до маточните тръби, матката и горната третина на влагалището.
За развитието на Wolffian тръбите трябва да бъде въздействието на тестостерон, което е важно неговото високо местната концентрация. Мъжки фетус Wolffian канали пораждат булото на тестиса, semevynosyaschemu и Семе-бълващи канали, семенните мехурчета, които се развиват до 1 4 - та седмица на бременността. При липса на тестостерон Wolffian тръби преминават регресия след 10-та седмица от развитието, което е това, което се случва в развитието на женския тип.
Получаване на вътрешните и външните гениталии на женски тип се среща в отсъствието на хормонални влияния.
Външни полови органи се развиват от равнодушните раздела: генитален грудка, генитални гънки, гениталните билата и урогениталния синус. За трябва да присъства в целевите тъкани на ензима 5-а редуктаза, който превръща тестостерона в неговата по-активна форма на диференциацията на външните гениталии от типа мъжко - 5-а-дихидротестостерон (ТРА). При мъжки фетуси след 1 0 - гестационна седмица от сексуална всмукване развива пениса от генитални гънки - проксималната част на уретрата, от гениталните хребети - скротума от урогениталния синус материал - простатата и Cowper (bulbourethral) жлеза. Основните етапи, докато образуването на уретрата на пениса, завършени в 14-16 седмица от развитието на плода. При липса на 5-а-редуктазен инхибитор, както и при липса на тестостерон, образуване на външните гениталии настъпва неутрален - женски тип.
Диференциацията на външните гениталии на женски тип става без влиянието на всеки хормон, и основен етап обхваща периода от 17-ия до 20-ия седмица gestaiii. От сексуална бутер клитора разработва от генитални гънки - големите срамни устни, от генитални билата - голям срамни устни, от урогениталния синус - толкова по-ниска 2/3 от влагалището.
След 20 седмици на феталното развитие на плода мъжки тестисите мигрират в скротума, формирането на ингвиналната канал и ембрионите от двата пола - растеж и окончателното образуване на вътрешните и външните гениталии.
Нарушаването на сексуалната диференциация (intersexualism) съдържа група от различни вродена етиология и патогенеза на заболяване на репродуктивната система, в която има несъответствие на един или повече компоненти, определящи пода. Intersexualism може да се диагностицира на всяка възраст, но най-често при раждането или в пубертета.
Клинично intersexualism две форми могат да бъдат разграничени - с грешен структурата на външните гениталии ^ без аномалии на външните гениталии.
Хермафродитизмът или бисексуални, intersexualism е такава, в която има вродена аномалия структура на външните гениталии, която затруднява определянето на дете пол. Най-често се открива при раждане, възниква с честота от 1: 1700-1: 2500 раждания.
Етиология. Тъй като определени диференциация мъжките полови жлези генетичен пол и зависи от реакционните продукти на редица гени, участващи в определяне и пол диференциация на в нарушение на този процес диференциране на половите жлези на мъжки тип или не се срещат или се появява само в малка част от гонадата клетки или половите жлези диференцират и след това започва тяхната регресия. В първия случай гонадата заменя със съединителна тъкан, във втория случай хистологично в съединителната tyazhe намери признаци на диференциране на половите жлези на мъжки тип, третият - тестисите елементарен или отсъства. Опции Хермафродитизмът, предизвикани от ненормално развитие на тестисите, са колективно нарича фалшиво мъжки Хермафродитизмът (LMG).
LMG често образувани с пол хромозомни аберации, и по-къри otipe непременно Y-хромозома; мозайка кариотипове, като 45 # 935/46, # 935, # 933;, 45, # 935/46, # 935, # 935/46, # 935, # 933 ;; понякога със синдром на Klinefelter (47, # 935, # 935, # 933). В някои случаи, пациентите имат нормален набор от хромозоми - 46, # 935; # 933;, но генен дефект ензими, участващи в синтеза на тестостерон, анти-Мюлеров хормон или рецепторите за тези хормони. Тези заболявания често са наследени в автозомно рецесивен начин.
Ендогенни или екзогенни приложение хиперандрогенизъм препарати Andro-генен ефект водещи до вирилизация женски полови органи на плода, и тези варианти се наричат фалшива женски Хермафродитизмът Хермафродитизмът (LZHG).
LZHG образуван при деца с нормална женска кариотип (46, XX), рядко - ако синдром на Turner (45, X / 46, XX). Това може да се образува под влияние на тестостерон и други андрогени, които проникват на плода през плацентата по време androsterome слабо компенсира синдром Andes rogenitalnom в майки, получени по време на бременност андрогени (тестостерон в мастопатия) или големи дози прогестерон, turinala.
90% LZHG причинено от прекомерно производство на надбъбречните андрогени женски плода с вродена надбъбречна хиперплазия.
Рядка форма на разстройства на полово диференциация, поради аномалия на генетичния пол е вярно Хермафродитизмът (IG). В тази форма на един и същи лица имат половите жлези както мъжки и женски пол, и в космените яйчникови тъкани са налични, и в тъканта на тестисите - семенните тубули.
IG причина не е ясно. Пациенти с мозайка кариотип 46, XX / 46, XY (химера) Предполагаема причина - двойно оплождане на едно яйце. 80% от пациентите на IG - кариотип 46, XX. Описани фамилни форми с ка-riotipom 46, XX, във връзка с това, което е трябвало да липсва ген репресорни тестисите. Това дава възможност за минимум мозаицизъм (наличие на Y-хромозома само в някои зародишни клетъчни линии).
Патогенеза. LMG е оформен в първия етап на репродуктивната система, когато има ухо и първичен половите жлези диференциация. Тестиси обикновено слабо развити по-голяма или по-малка степен, понякога примесени с нишки са Лайдиговите клетки, често вариращо в корема и ингвиналния канал. Само в този синдром на тестисите феминизация тестисите се формират правилно.
Диференциацията на вътрешните и външните полови органи на мъжки тип е хормон-зависими, и следователно най-лесно уязвими процес. В случай на нарушение на регулирането, синтез, секреция, метаболизма на мъжките полови хормони (тестостерон, antimyullerova хормон digidrotesto-sterona), промяна на чувствителност за определени органи им екзогенно въвеждане на лекарства с анти-андрогенен ефект, вътрешни и външни полови органи са оформени необичайно и тяхната структура Това зависи от функционалната активност на тестикуларна тъкан в утробата и варира от почти нормално почти нормална женска мъжка. Когато дефицит на тестостерон вътрешните мъжки полови органи - семенните мехурчета, булото на тестиса, семепровод простатната жлеза не е развит. Когато офлайн и анти-Мюлеров хормон, са женски вътрешните гениталии - Мюлеров производни - матката, тръба, горната третина на влагалището. Външни полови органи винаги е ненормално.
LZHG характеризиращ вирилизация на външните гениталии. Пациентите често имат яйчници и вътрешните гениталии на женски тип. Степента на външните полови вирилизация зависи от времето на експозиция, неговата продължителност и интензивност. Излишните андрогени до 1 4 - тата седмица от бременността води срастване labio нескроталния гънки след 14 седмици - само хипертрофия клитора. Вирилизация отнася главно външните гениталии, като за диференциацията на вътрешния гениталии на мъжки модел изисква висока локална концентрация на тестостерон.
Когато IG има както половите жлези на мъжки и женски, изолиран или комбинирани в едно тяло (ovotestis), смесени вътрешни гениталии - рогат матката тръбни заличени вагината на страната, където има яйчниците, семенната връв, тестиси придатък - от страна на тестиса. Външни полови органи несигурно.
Клиничната картина. При всички форми на андрогинията клиничната картина е същият: необичайно структура на външните гениталии на жената е почти нормално да се близо до нормалния мъж, който не позволява да се определи пола на детето. Интензитет разстройства независими от генетичен пол, Хермафродитизмът форма и е причинена само от степента на хормонални нарушения. При жените определя хипертрофия на клитора, урогенитален синус (външен отвор на уретрата и вагината, който се отваря отвор в чатала, задна повърхност, основата или главата на клитора), кратко половите органи цепнатина, moshonkoobraznye срамни устни. За описание на гениталиите при деца с интерсексуалните структура на външните гениталии използва A.Prader мащаб (фиг. 21.1).
Фиг. 21.1. Степента на вирилизация на външните гениталии (Прадер # 913;. 1971).
IIIstepen - клитора с голяма глава и препуциума, наподобяващи пениса, устни moshonkoobraznye, общата отвора на уретрата и вагината - урогениталния синус, който се отваря в основата на клитора от вида на скротума хипоспадия;
IVstepen - клитора penisoobrazny с пениса уретрата, отварянето на долната повърхност или под главата на клитора, големите срамни устни не са различни от скротума, кондензиран в разреза;
Vstepen - penisoobrazny клитора не се различава от сексуално член на подходяща възраст, с откриването на уретрата на върха на главата на момчето, а в по-късна възраст се определя от простатната жлеза.
Момчетата нарушение на формирането на външните гениталии е хипоплазия на пениса, перинеум, стволови хипоспадия, разделяне и хипоплазия скротума. Тестисите често не откриват, но понякога те се палпират в ингвинална гънка (обикновено хипоплазия).
Други симптоми, причинени клинико-патогенетична изпълнение заболяване. Възможни дефекти, често бъбреците dizembriogeneticheskie стигма. В редица ензимни дефекти (липса 20,22-дезмолаза, 21-хидроксилаза, 17-хидроксилаза) по време на новородено ™ показват признаци на остра или хронична бъбречна недостатъчност на.
Диагноза Хермафродитизмът зададете въз основа само на факта, ненормална структура на външните гениталии, обикновено при раждането. В разговор с родителите е по-добре да се избегне терминът Хермафродитизмът.
В диференциалната диагноза на различни форми на Хермафродитизмът във външния вид на външните гениталии не е възможно, обаче, поради спешната необходимост от решаване е необходимо през първите дни на живота, редица проучвания по въпроса за избора на пол паспорт:
Създаване на генетичен пол - определяне на пола на хроматина и кариотип. Това проучване е в аномална структура на външната родителен Ly извършва в първите дни от живота си. Понякога вече цитогенетични изследвания на изяснява форма Хермафродитизмът, например, синдром на Klinefelter, Turner или в някои изпълнения, Nogo Хермафродитизмът истини. Когато кариотип 45, X; 45, X / 46, XX и други изпълнения (в отсъствие на Y-хромозома) паспорт етаж - жени.
А. Ако пол хроматина положителен и е установено, нормален женски кариотип 46, X X. първо е необходимо да се изключи CAH, по-специално, най-често (80%) Формулата на неговото 21-хидроксилаза недостатъчност (стр. 370). Освен това, диференциалната диагноза се извършва други форми LZHG (таблица. 21,19).
Б. Ако кариотипът има Y-хромозома (нормални мъжки кариотип 46.XY или кариотип съдържащ Y-хромозома или негов фрагмент), тогава следващата стъпка е ултразвуково изследване на тазовите органи или повторно nitografiya за изясняване на структурата на вътрешните гениталии. Когато структурата на мъжките гениталии вътрешни извършва диференциална диагноза между разстройства на биосинтезата на тестостерон, дефицит на 5-а редуктаза и непълна форма на тестисите феминизиране, когато структурата на женските гениталии вътрешни - между тестисите дисгенезис и вярно Хермафродитизмът.
При липсата на осезаеми половите жлези непременно прекарат хистологично изследване с помощта на лапароскопия или диагностично-laparoto мисия (вж. Таблица. 21,20). Функционалната активност на нивото на половите жлези блок в разстройства стероидогенезата, чувствителността на целеви тъкани на андрогени може да бъде оценена в изследване на базалната и стимулирана нива на половите хормони и субстрати да се натрупват единица, и реакции на целевите органи на тестостерон. Изясняване на нивото на биохимични нарушения (ензимен дефицит) е възможно само в специализирани центрове.
Лечение. Във всички изпълнения, показани CAH през целия терапия Glu-kokortikoidami и / или минералокортикоиди, като по този начин се превръща в дете клон и ендокринологични патогенетична предписана терапия. Оперативна корекция на външните гениталии да прекара 2 години в Неос усложнение във формата и по 5-6 години - най-solteryayuschey форма на САН.
В други форми на Хермафродитизмът в зависимост от пола на паспорта на детето се извършва хирургична корекция на външните гениталии, disgenetichnye половите жлези отстранени или момчета, ако е възможно
продукция в скротума. Хирургично лечение е желателно да се носи до 2-годишна възраст. Секс хормоно-заместителна терапия в съответствие с избрания етаж започне пубертета, когато е необходимо. Необходимо е да се повиши детето стриктно в съответствие с избрания етаж, съмнения относно правилността на избрания пол не са разрешени.
Времето благоприятно. Пациенти с правилното лечение адаптивна. Що се отнася до плодовитостта прогноза за повечето пациенти с двусмислен.