Наркотици - НОВИ ПРОБЛЕМИ - стара
Корекциите ... фармакологично лечение на резистентна на лечение депресия
Филип Дж Коуен - професор по психофармакология при Warneford болница, почетен консултант психиатър в Warneford и учен-клиницист Medical Research Council. Интересите му са насочени основно към невробиологията на афективните разстройства и тяхното лечение.
Фармакологично лечение на резистентна на лечение депресия с антидепресанти ще бъде най-ефективна, ако се осъществява в контекста на поддържане на отношения и сътрудничество и в съответствие със съвместно договорения план на лечение. Първоначално фармакологична употреба прости методи, такива като избор на различните класове антидепресанти, и след това, ако е необходимо, допълнително предпише други лекарства. Благодарение на появата на нови класове антидепресант комбинация от антидепресанти се превърна в популярен метод за допълнения, но повечето от всички данни, получени за ефективността на добавянето на литий. Те все по-често се използва атипични антипсихотични лекарства като допълнителни лекарства. Ако тези лечения са неефективни, предпочитани инхибитори на моноамин оксидаза и електроконвулсивна терапия. А големи рандомизирани проучвания поле, за да помогне на лекарите и пациентите да избират по-ефективен метод на лечение.
Каре 1. Информация за фармакологично лечение на резистентна на лечение депресия
· Пациенти, които се прилагат за психиатри, обикновено вече са преминали две адекватно лечение с антидепресанти, което се оказа неефективен.
· В момента на разположение по-голям брой анти-депресанти.
· Целта на лечението - за постигане на клинична ремисия.
· Данни База лечение остава беден.
· Разработени алгоритми и насоки за лечение.
Проблеми на медикаментозната терапия
Фармакологично лечение на пациенти, които не се повлияват от лечение с антидепресанти, предлага няколко различни стратегии:
1) оптимизиране на текущото лечение;
2) премине към друг антидепресант;
3) задача комбинация от антидепресанти;
4) добавяне на други лекарства;
5) електроконвулсивна терапия (ЕСТ).
1 SSRIs - селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина;
2 ТАД - трицикличен антидепресант;
3 - МАО-инхибитори на моноамин оксидаза инхибитор.
След първия антидепресант е било неефективно, ще бъде заменен от друг антидепресант принцип се смята за най-добър начален етап. Методи за прилагане на допълнителни лекарства, например, комбинация от антидепресанти и добавяне на литий се препоръчва за пациенти, които имат две или повече независимо предписани лекарства са били неефективни. Въпреки това, когато използвате този поетапен подход трябва да бъде гъвкава. Например, някои пациенти получават ограничена, но значителна полза от първото лекарство, и то почти напълно ще бъдат загубени след отмяната му. В такава ситуация е възможно да се препоръча рано предпише допълнителни лекарства (табл. 1). И накрая, ако е физическо лице, например, депресивно активно изразява мисли за самоубийство, след няколко опита дълго лекарствена терапия е препоръчително да се помисли за използването на ЕКТ.
Оптимизиране на лечението
Оптимизация на лечението се извършва в съответствие с настоящите проблеми, свързани с лекарствена терапия и зависимост терапевтичен отговор на дозата на антидепресант. Общопризнато е, че трициклични антидепресанти по-ефективни при по-висока доза, обаче със задоволителна поносимост могат да бъдат прилагани амитриптилин, имипрамин и кломипрамин в доза по-висока от 150 мг на ден. При по-високи дози, е препоръчително да се провери концентрацията на трициклични антидепресанти в кръвния серум, за да се предотврати техните токсични ефекти, особено ако се предполага възможността за фармакокинетични взаимодействия. Препоръчително е да се избягват високи дози на трициклични антидепресанти при пациенти със сърдечни заболявания или анамнеза за тези, които се предприемат и други лекарства, които могат да нарушат сърдечната проводимост.
Преминаването към друг антидепресант
Полезността на неселективни необратими инхибитори на моноаминооксидазата при пациенти, резистентни към други трициклични антидепресанти и до известна степен подсилена от резултатите от контролирани проучвания. Например, Nolen сътр (1988) изследват 21 пациенти, които не реагират на лечението с имипрамин, флувоксамин или oksprotilinom (селективен инхибитор на повторното улавяне на норадреналина). В двойно-сляпо рандомизирано проучване на лечение се прилага на хора номифензин (селективен инхибитор на обратното захващане на допамин и норепинефрин) или транилципромин. От 11 пациенти, лекувани с транилципромин, клинично подобрение се постига в пет. В последващо преминаване към транилципромин в пет от осемте пациенти, които не реагират на номифензин, че е имало положителни промени в клиничната картина. От 10-те пациенти, които реагират на транилципромин, осем реакцията се поддържа в продължение на най-малко шест месеца.
Каре 2. клинични предиктори на отговора на инхибитори типичен моноаминооксидазата
· Атипична депресия с емоционална реактивност, преяждане, прекомерна сънливост, неустоимо умора, чувствителност към отхвърляне.
· Биполярна депресия с служещи си умора и прекомерна сънливост.
Лечението с комбинация от антидепресанти
Целта на използването на комбинация от лекарства - увеличи ефекта на неефикасно или частично ефективни антидепресанти действие на друго лекарство. Ето защо, този подход може да се разглежда като метод добавка, обаче, ако пациентът е в ремисия случва винаги не е ясно дали реакцията се дължи на комбинираното действие на две или антидепресант действието на само второто лекарство.
При назначаването на лекарствената комбинация трябва да обърнат специално внимание на безопасността. Селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина, флуоксетин, флувоксамин и пароксетин може да увеличи концентрацията на други психотропни агенти чрез инхибиране на чернодробната система цитохром Р450. Ето защо, тяхното използване в комбинация с кардиотоксични трициклични антидепресанти изисква специални грижи. Венлафаксин и Citalopram не са ясни инхибитори на цитохром Р450 и сертралин причинява относително слаби ефекти. Да не говорим за риска от лекарствени взаимодействия, тежестта на нежеланите реакции обикновено нараства в случай на назначаване на два антидепресанта. Поради тази причина е препоръчително да добавите втори антидепресант внимателно с ниска доза и постепенно го повишава в зависимост от толерантността.
Комбинацията на трициклични антидепресанти и инхибитори на моноаминооксидазата
Комбинацията на трициклични антидепресанти и инхибитори на моноаминооксидазата, използвани от 1960, когато Уилям Sargent убедително потвърждава ефективността на този метод. Въпреки, че според доклади, тази комбинация е опасно, значими взаимодействия на рисковете могат да бъдат сведени до минимум, като се вземат предпазни мерки. Съчетанието на амитриптилин и тримипрамин с инхибитори на моноаминооксидазата обикновено са безопасни, но винаги трябва да се избегне съчетаването на имипрамин и т.м., поради риск от токсично действие на серотонин фатално. Обикновено се смята, че е най-добре да се започне лечение с едновременното прилагане на инхибитори на моноамино оксидаза, трициклични антидепресанти и ниска доза или внимателно добавете първото лекарство, за да са достигнали подходяща втора доза.
Нежелателни ефекти По принцип, комбинации на трициклични антидепресанти и инхибитори на моноаминооксидазата по-изразени, отколкото за целите на всеки от само тези лекарства, въпреки че повишаването на телесното тегло и ортостатична хипотония може да доведе до по-сериозно безпокойство. Обратно, комбинация с инхибитор на моноаминоксидаза или тримипрамин с амитриптилин може да предотврати безсъние причинено МАО-инхибитори. Понякога лечението на безсъние се използва подобен тразодон при ниска доза (50-150 мг), която се понася добре при определяне тази цел. Обаче, съобщава токсичността на тразодон с серотонина в комбинация със селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина или инхибитори на моноамин оксидаза.
А - броят на пациентите, необходими за лечение на конкретен метод в определен период от време, за да се предотврати нежелан изход при пациент. Това е обратното на разликата в риск.
Атипични антипсихотици с непсихотична депресия
Използването на атипични антипсихотични лекарства за подобряване на инхибитори на обратното захващане на серотонина, селективно действие позволява по-ниски дози от тези, които обикновено се използват при лечението на шизофрения, вероятно защото ефективното блокада на 5-НТ2А / 2С рецептори настъпва при по-ниски дози, отколкото блокада допамин D2 рецептори. Въпреки това, оланзапин, дори и в ниски дози, може да има маркирани седативен ефект и да доведе до увеличаване на телесното тегло; докато рисперидон заедно с хиперпролактинемия увеличава телесно тегло.
данни, получени в контролирани тестове, че добавянето на серотонин прекурсор, L-триптофан, допринася за терапевтичния ефект пациенти МАО не бяха избрани въз основа на "терапия устойчиви". Въпреки това, нито контролирано проучване не е посочено, че L-триптофан осигурява терапевтичен ефект при пациенти, които не отговарят на МАО-инхибитори или трициклични антидепресанти. Въпреки това, се препоръчва да се използва като допълнително средство за усилване на ефектите на серотонина чрез използване на комбинации от литиев МАО-инхибитори и литий кломипрамин (Barker и др, 1987; Hale и др, 1987).
хормони на щитовидната жлеза
Дозата от 20 мг T3 еквивалент до около 100 мг на тироксин (Т4). Прилагане на T3 като допълнение към лечение в обичайни дози (20-40 мг дневно) рядко причинява клинични симптоми на хипертиреоидизъм, но понякога има леко тахикардия и изпотяване. Проверете функцията на щитовидната жлеза, показва, че концентрацията на Т3 в серума съответства на горната граница на нормата, а концентрацията на Т4 - под нормата. Концентрацията на щитовидната жлеза-стимулиращ хормон е ниска, но това обикновено не изчезва напълно.
Използването на висока доза на Т4 в пациенти с пациенти сърдечносъдово заболяване е проблем и изисква непрекъснато клинично наблюдение и биохимия на кръвта. Малко по-лесно да използвате Т3, но това не трябва да се използва при пациенти със сърдечно-съдови заболявания. Основният недостатък на добавянето на Т3 се състои в значителна липсата на информация за неговата ефективност в комбинация с новите антидепресанти, като селективни инхибитори на обратното поемане на серотонина.
Добавянето на други наркотици
Литературата описва схемата на лечение с добавяне на много лекарства за лечение на резистентна на лечение депресия. Някои го наричат теоретична и практическа интерес; В момента никой от тях има силна база данни.
Омега-3
Една от индикациите за ЕКТ - липсата на адекватна терапия отговор на антидепресанти. Въпреки това, медицински данни и История на резистентност към лекарствената терапия могат да бъдат показателни за нисък терапевтичен отговор на ЕКТ.
Каре 3. Лечение на биполярна депресия
· Антидепресантите трябва да се предписват в комбинация с стабилизатор на настроението.
· Мониторинг за признаци на мания или бързото каране на велосипед.
· Ламотрижин може да бъде ефективен като монотерапия или в комбинация с други лекарства.
· Атипични антипсихотици могат да бъдат ефективни в комбинация с други лекарства.
Barker, W. A. Scott, J. Eccelston, Д. (1987) хронична депресия изследване на Нюкасъл: резултати от режим на лечение. Международната клинична психофармакология. 2. 261-272.
Hale, A. S. Procter, A. W. Мостове, P. K. (1987) кломипрамин, триптофан и литий в комбинация за устойчиви ендогенна депресия; седем случаи от практиката. Британският вестник психиатрия. 151. 213-217.
Nolen, W. A. Van де Putte, J. J. Dijken, W. A. et Al (1988) стратегия Лечение на депресията. II. МАО инхибитори на депресия устойчиви трициклични антидепресанти: две контролирани напречно над проучвания с транилципромин срещу 1-5 хидрокситриптофан и номифензин. Acta Psychiatrica Scandinavica. 78. 676-683.
Цена, L. Н. Чарни, D. S. Heninger, G. R. (1985) Ефикасност на литиево-транилципромин лечение на рефрактерна депресия. American Journal по психиатрия. 142. 619-623.
Quitkin, Е. М. McGrath, P. J. Stewart, J. W. et Al (1989) фенелзин и имипрамин в настроението реактивни депресанти. Освен очертаване на синдрома на атипична депресия. Архиви на General Psychiatry. 46. 787-793.
Spiker, D. G. Weiss, J. C. Dealy, R. S. (1985) Фармакологичното лечение на халюцинации, депресия. American Journal по психиатрия. 142. 430-436.
Въпроси с множествен избор
1. В резистентна на лечение депресия, моноамин оксидаза инхибитори:
а) не са ефективни при пациенти, които не реагират на лечение или трициклични антидепресанти венлафаксин;
б) могат да бъдат ефективни при пациенти с прекомерна сънливост или хиперфагия;
в) може да предизвика ортостатична хипотония при по-високи дози;
щ) не може да се комбинира с литий.
2. контролирани проучвания са показали, че действията на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина за лечение резистентни пациенти може да допълни следните лекарства:
3. Добавяне на литиев неефективно лечение с антидепресант:
а) няма ефект в униполярна депресия;
б) брояч с използването на селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина;
в) когато е ефективно в серумната концентрация над 0.8 ммол / л;
г) изисква, че броят на пациентите, необходимо за лечение варира между 3 и 4.
4. Лекарствени взаимодействия могат да причинят на следната комбинация от лекарства:
а) селективни инхибитори на обратното захващане на серотонина, и трициклични антидепресанти;
б) селективен инхибитор на обратното поемане на серотонина, и триптофан;
а) амитриптилин и трийодотиронин;
ж) венлафаксин и миансерин.
5. При лечението на биполярна депресия:
а) стабилизатори на настроението обикновено не са необходими;
б) антидепресанти могат да предизвикат бързо колоездене;
в) ламотрижин има антидепресантни свойства;
ж) анергия реагира добре на лечение с трициклични антидепресанти.
Отговори на множествен избор въпроси
Н - неправилно. В - правилно.
Свързани статии