Фиг. 2. Клиничните прояви на невропатия

Фиг. 3. Етапи полиневропатия

Спешната проблема с мъжкото безплодие

Според статистическите изследвания в Съединените щати, който в момента 10-15% от двойките са безплодни. Не на последно място роля в това е по-късна възраст на първо планиране на бременност и последващо намаляване на плодовитостта на жените. Въпреки това, в XXI век, все повече и повече внимание се обръща на мъжки стерилитет, които дори и в идентифицирането, обикновено не се лекува. Steam е изпратен в клиника, специализирана в ин витро оплождане (IVF), където често е най-лесният вариант на мъжки лечение на стерилитет - използването на сперма от донорска банка, като по този начин се увеличава процентът на хората, които се отглеждат деца на други хора генетично.

Въпреки големия успех на асистирани репродуктивни технологии (АРТ), ефективността на IVF, което се определя от броя на живородените деца през последните 10 години не се е променила много и не е повече от 30%, което започва да се свързва с липсата на мъжки стерилитет лечение и обучение мъжете чл. Като се има предвид спадът в раждаемостта и развитието на мъжки стерилитет, важно е да се направи преглед на подхода не само за диагностика, но също така и лечение на мъжки стерилитет, включително и тежки форми, неадекватна терапия, която често завършва с няколко неуспешни опита ин витро и с помощта на най-сетне донор на сперма.

Мъж безплодие: класификация, причини, лечение на болка

Има три типа мъжко безплодие: обструктивна обект на операция (38%), еякулация (2%) и не-обструктивна свързани с нарушена сперматогенеза (60%). Основните причини, водещи до безплодие обструктивно включват хипогонадотропен хипогонадизъм, генетични аномалии, варикоцеле, крипторхидизъм, травма, тумори на тестисите усукване, орхит мигрирали, ефектът на лекарства и gonadotoksinov. Хипогонадотропен хипогонадизъм се случва в рамките на синдром на Калман, синдром на хемохроматоза Bardet - Biedl, синдром на Прадер - Вили, семейна церебрална атаксия, хиперпролактинемия, в тумори на хипофизата и хипоталамуса, туберкулоза, гъбични инфекции, при прилагане на опиати и психотропни лекарства, затлъстяване, хронични соматични заболявания след операция на мозъка или лъчева терапия [1].

Съществуват няколко вида на промените в спермограмата: намаляване на общия брой на сперматозоидите - олигоспермия, нарушена подвижност - астенозооспермия, промени в морфологията на сперматозоидите - theratozoospermia. Въпреки това, най-често в клиничната практика се случва съпътстващо патология - oligoastenoteratozoospermiya (ОАТ), което е признато като най-честата причина за мъжки стерилитет [2].

Идентифициране и отстраняване на причините за мъжкото безплодие може да бъде една възможност да се възстанови плодородието на много двойки, а не да прибягват до асистирана репродукция. Въпреки всички диагностика, 25% от случаите не можем да установи причината за промените в спермата анализ; тези случаи са посочени като идиопатичен стерилитет и предписания не-специфично лечение. Spectrum емпирични схеми, достатъчно широка, но никой от тях не са показали ефективност при рандомизирани проучвания. Най-често срещаните варианти на лечение включват емпирично присвояване антиестрогени, антиоксиданти, витамини, ароматазни инхибитори, L-карнитин, цинк. Всяка терапия трябва да продължи най-малко 3-6 месеца, като пълния цикъл на сперматогенеза отнема 72 дни [3]. Тъй като продължителността на лечението, както и ефективността му не е висока, много двойки предпочитат да използват ин витро. За двойки с репродуктивни проблеми с лоши параметри на сперма или съпруг, които са имали неуспешни опита ин витро днес предлагат интрацитоплазмено инжектиране на сперматозоиди (ICSI).

Морфологичните характеристики сперматозоиди се считат за основен фактор, който позволява да се предскаже резултата от инсеминацията или IVF. Въпреки това, процентът на сперматозоидите с нормална морфология в нативния сперматозоидите или дори след отделяне на фракция с най-висока мобилност не влияе на резултатите от ICSI [4].

Дълго време подготовката на мъжете за процедурата за ин витро и ИКСИ не е получил достатъчно внимание, а вероятно и подобряване на качеството на спермата не само ще увеличи ефективността на АРТ, но също така и в някои случаи да се получи естествено бременност, че ние често виждаме в резултат на обучение мъжете чл.

Цикълът на развитие на половите клетки епитела на каналчетата

През последното десетилетие направи ключови открития в разбирането на сложния процес на регулиране на сперматогенеза клетките. Разкриване на основните механизми на действие на хормони на зародишни клетки семенните епител е ключов фактор за мъжки стерилитет. Повечето от данните, получени при изследването на примати, и въпреки че те не могат да бъдат напълно екстраполира за хора, съществува ясна общност междувидови в регулирането на основните биологични процеси [9]. Така че, в средата на 1970. в изследвания с примати е да се определи важната роля на тестостерона за сперматогенезата. През последното десетилетие, определено от най-малко важната роля на фоликулостимулиращ хормон (FSH), въпреки че по-рано недвусмислено становище за необходимостта от него в послеродовия период не е било.

За по-добро разбиране на нашите предлаганите терапевтични подходи трябва да се помисли схема на развитие на половите клетки епитела на каналчетата, под контрола на FSH и тестостерон.

Ембрионални клетки преминават последователно митотичен и мейотичен участък, в който има дублиране, и поправка на ДНК сегрегация в цикъл 4-фаза клетка. По време на клетъчния цикъл в сперматогони растат G1 фаза на ДНК, синтезирано в етапа на S, получен за митоза в G2 фаза и претърпяват митоза и мейоза в М-фаза (съставен от четири subphases: профаза, метафаза, анафаза и телофазата). В своето развитие сперматоцитите минават 2 мейотичен дивизия. 1 в профаза, метафаза и телофазата 1 един от първите мейоза разделяне сперматоцити последователно превръща в leptotenovye, zigotenovye pahitenovye и сперматоцити и след това diplotenovye клетки. По време на втората мейотичен разделянето на ДНК синтеза се случи, и в резултат на делящите се клетки формира diplotenovyh 4 хаплоидни зародишни клетки, който бележи края на М-фаза [10]. В края на клетъчния цикъл в клетката, има две други начини за развитие: той може да започне нов цикъл на клетките или отиват в фаза на покой (G0). Например, Сертоли клетки преди пубертета остават в G0 фаза. Клетката може да бъде във фаза на покой за неопределено време, преди да продължи пролиферация.

Клетъчният цикъл може да бъде прекъснато както на ключови етапи на развитие (G1 и G2), и която и да е фаза на клетъчния цикъл. За да премине нормалната клетъчния цикъл изисква наличието на определени външни фактори на растежа, без което клетката навлиза фаза G0. При създаване на благоприятни условия за клетка може да поднови клетъчния цикъл [11]. Липсата или дълго отсъствие на тези фактори изключва клетки преход към следващата фаза и предизвиква апоптоза механизми, водещи до неговата смърт [12].

Хормонални регулиране на сперматогенезата

процес на сперматогенезата е започнало и се контролира хормона на хипоталамус-хипофиза-гонадна ос. Гонадотропин-освобождаващ хормон (GnRH) се разпределя в пулсиращ ритъм и действа върху хипофизата да стимулира секрецията на лутеинизиращ хормон (LH) и FSH. FSH действа върху сертолиево клетки, лутеинизиращ - на Лайдиговите клетки. На зародишни клетки на тестостерон рецептори не са открити и андрогените се секретират от Лайдиговите клетки, действа чрез рецептори на Сертоли клетки. Тестостеронът произведени в Лайдиговите клетки, Sertoli и инхибин естрогени клетки, получени в резултат на тестостерон ароматизация действие върху хипоталамуса за регулиране на секрецията на гонадотропини от отрицателен механизъм за обратна връзка. При хора, развитието на сперматогони, мейозата и процесът на отделяне на сперматиди от Сертоли клетки (spermiation), контролирани от FSH и тестостерон [13].

За сперматогенезата необходимо функционалност и съединителната връзка между Сертоли клетки и клетките на зародишен епител. самите зародишни клетки нямат рецептори за хормони, и тези вещества проявяват своите биологични ефекти на сперматогенеза чрез контактуване рецепторите, разположени в или върху повърхността на Сертоли клетки. За процес spermiation трябва да има определена популация от Сертоли клетки е оформена да пубертета (11-13 години) [14]. Сертолиево брой клетъчна популация се определя в началото на следродилната период и е основен компонент на сперматогенезата в зряла възраст.

В началото сперматогенезата Сертоли клетки се подлагат на етап пролиферация и многобройни проучвания ин виво и ин витро показват, че FSH е основен регулатор на този процес. Известно е, че популация на Сертоли клетки на възрастен мъж е неизменна и независимо от хормоналните нива след пубертета трептения. Въпреки това, в изследването на мъжете с хипогонадотропен хипогонадизъм разкри, че Сертоли клетки запазват пролиферативна активност и могат да придобиват характеристики, типични за незрели Сертоли клетки [15].

Броят на зародишни клетки, се определя от баланса между им разделяне и апоптоза. В преди пубертета вълна преминава рано апоптоза сперматогони (гарантира смъртта на 70% от сперматогони), необходими за образуване на правилния баланс между Сертоли клетки и зародишните клетки [16]. Преди това се предполага, че броят на зародишните клетки се контролира от Сертоли клетки, но когато трансплантиране ембрионални клетки от плъх в тестисите на инфертилната мъжки мишки беше установено, че зародишните самите клетки, в отсъствието на Сертоли клетки изпълняват времето и постепенното на потока на сперматогенезата [16].

Тестостеронът, продуциран от клетките Leydig в действието на LH и проявява своите биологични ефекти на сперматогенеза чрез андроген рецепторите, разположени на Сертоли клетки [17]. FSH проявява своя ефект чрез G-свързани рецептори за FSH, разположени върху мембраната на Сертоли клетки. FSH рецептор взаимодействия Сертоли клетки активира поне 5 сигнални пътища, като цикличен AMP и протеин киназа, MAP киназа, калций, фосфатидилинозитол-3-киназа и фосфорилаза А2 [18].

Под влияние на FSH в Sertoli клетки повишена активност на ароматазата, стимулира превръщане на андрогените в естрогени, както и инхибин и активин са произведени. Inhibin е важен компонент в регулирането на обратна връзка на секрецията на FSH. Когато изолирани Сертоли клетки лезии, възникващи след лъче- или химиотерапия, инхибин дефицит придружено от значително увеличение на FSH, докато нивата на LH остават в нормални граници. FSH се регулира количеството на рецептора на андроген и андроген-свързващ глобулин, което е важно за регулиране на сперматогенезата [19]. FSH е необходимо да се поддържа висока локална концентрация на андрогените в семенните тубули. [20] рецепторната блокада на FSH при възрастни маймуни резус води до безплодие. Bioneytralizatsiya циркулиращ човешки FSH намалява количеството и качеството на спермата [21].

По време на целия период на сперматогенезата гамети са задвижвани от Сертоли клетки, които са разположени в пространството от базална мембрана на лумена на семенните тубули. Сертоли клетки секретират необходимите електролити и течност под действието на FSH и тестостерон.

В зряла възраст FSH се изисква за прогресия preleptotenovyh сперматоцити и частично - pahitenovyh. Остри резултати дефицит на FSH в малко preleptotenovyh сперматоцитите дори и в присъствието на нормални нива на андрогените. FSH, участващи в spermiogenesis, вероятно чрез регулиране на степента на адхезия между сперматиди и Сертоли клетки [22]. Показано е, че след неутрализиране на FSH спира селекция на сперматозоиди, което показва, че ролята на FSH в spermiogenesis [23]. Тестостеронът частично осигурява съзряване сперматоцити, но той играе решаваща роля в сперматиди кръглите трансформация в удължаване. Когато семенните тубули култивиране човешки в среда без FSH, показва значително повишаване на фрагментация на ДНК в първични сперматоцити и удължаване / продълговати сперматиди, което е свързано с активирането на апоптоза [24]. Остра дефицит на FSH в животински модели сперматогони задейства апоптоза [25].

Днес се оказа, че FSH и тестостерон действат като антиапоптотични фактори, регулиращи каскада от реакции, водещи до активиране на апоптоза гени, в много по-малка степен, тези хормони регулират пролиферация. FSH стимулира елиминиране на апоптични промени в структурата на сперма, причинени от микробна инфекция и увеличава торене потенциал на спермата [26].

Хормонална терапия за мъжки стерилитет

Нарушение фин хормоналния баланс е една от причините за мъжки стерилитет, така че стимулира хормонална терапия може да се разглежда като патогенетична подход към лечението. Може да се използва ин виво да се постигне естествено оплождане или подобряване на ефективността на процедурите за ин витро и ин витро, за да се повиши капацитета торене на сперматозоиди.

FSH и LH са хипофизни гонадотропини на, гонадотропин трета е хорионгонадотропин (ЧХГ) секретира от плацентата. HCG е подобен по структура на LH и взаимодейства със същия рецептор на Лайдиговите клетки. Защото гонадотропини играят ключова роля в инициирането на сперматогенезата, те се опитват да се прилага за лечение на различни форми на мъжки стерилитет.

HCG се произвежда от урината на бременни жени и се използва за запълване на дефицита на LH и тестостерон повишаване съдържание vnutritestikulyarnogo. Менопауза гонадотропин, получен от урината на жени в менопауза, като в същото време притежава активността Ai и FSH. Има също се пречиства урината и рекомбинантен FSH. [27]

Доскоро се смяташе, че повишаването на концентрацията на тестостерон интратестикуларен използване препарати от човешки хорионгонадотропин е достатъчно за качествено възстановяване на сперматогенезата при възрастни. Оказа се, че този подход не винаги получаване на очаквания резултат. При продължително дефицит от двете FSH и тестостерон приложение на FSH сам не възстановява пълния цикъл на сперматогенеза, въпреки че леко увеличава броя на сперматогони и засяга всички полови клетки да сперматоцити на етап pahitenovyh. Независимо от това, дори и в присъствието на непълнолетни (под нормата) тестостерон настъпва възстановяване сперматогони, тоест, за да изпълнява своята функция на FSH изисква наличието на най-малко една малка част от тестостерон.

Отдавна е известно, че е ефективно лечение на FSH препарати с хипогонадотропен хипогонадизъм и изолиран дефицит FSH. В тези условия, FSH или FSH терапия в комбинация с LH позволява да се получи дори при нормално източник spermogrammu азооспермия [28]. Пациентите, лекувани с лекарства oligoastenoteratozoospermiey LH и FSH увеличава шанса за бременност в един цикъл на ин витро и ICSI от 47,2%, докато сперма параметри остават почти непроменени по време на лечението [29].

В нашата практика, ние използваме следния режим на поддържаща терапия при лечението на хипогонадотропичен хипогонадизъм, и обучение на мъжете да ART: ЧХГ препарати (Horagon) в доза от 1500 IU 2-3 пъти седмично, или в доза от 5000 IU 1 път седмично в продължение на 2 3 месеца, последвано от добавяне на FSH препарати (MENOPUR) - 75-150 единици 3 пъти седмично. Продължителността на лечението варира от 3 до 12-18 месеца. При повечето пациенти, тази терапия позволява да се постигне спонтанно бременност или увеличава ефективността на ART.

• Ключови думи: безплодие при мъжките диагностика в урологията, хормонална терапия, репродуктивно здраве, урология

17. Wahlström Т. Huhtaniemi I. Hovatta О. Seppälä М. Локализация на лутеинизиращ хормон, фоликул стимулиращ хормон, пролактин и техните рецептори в човешки и плъши тестиси използват имунохистохимия и радио рецептор анализ // J. Clin. Ендокринолог. Metab. 1983. Vol. 57. P. 825-830.

19. Matsumoto A.M. Хормонални контрол на човешки сперматогенезата // тестисите / Ed. от Н. Burger, D. де Kretser. Ню Йорк: Raven Press; 1989. стр 181-196.