миастения Лечението включва симптоматична терапия с инхибитори на ацетилхолинестераза, както и терапия за промяна на естествения ход на заболяването (тимектомия, имуносупресия с кортикостероиди, азатиоприн, и / или циклоспорин, плазмафереза, интравенозен имуноглобулин). Въпреки, че познаването на патогенезата на миастения гравис, със сигурност помага да се обясни положителните ефекти от тези лечения за съжаление не провеждат големи двойно-слепи контролирани проучвания, резултатите от които ще ви помогнат да се определи кое лечение е най-подходящ в конкретния пациент в даден момент. В резултат на различни експерти препоръчват неравно режим на лечение миастения.
Антихолинестеразни лекарства може да се увеличи силата на мускулите, за удължаване на полуживота на пА в невромускулното свързване, което увеличава вероятността невротрансмитер в състояние да преодолее повишена синаптичната цепнатина и да се ангажират с пА на мускулна мембрана, чийто брой се намаляват. От инхибитор пиридостигмин на ацетилхолинестераза най-широко използван. Лечението обикновено се започва с доза от 60 мг, който се прилага 4-6 пъти дневно. Свободно пиридостигмин дозирана форма с продължително освобождаване, съдържащи 180 мг от лекарството и обикновено се предписва при лягане - за поддържане на мускулната сила в ранните сутрешни часове и позволява на пациента да поглъщат сутрешната доза. Фармакологичен ефект доза от 60 мг започва в продължение на 30-60 минути и достига пик в рамките на 2-3 часа и след това атенюирана за 2-3 часа. Чувствителността на мускулите на лекарството е променлива, в тази връзка, за да се повиши тяхната сила и честотата на прием на лекарството трябва да се увеличи. Въпреки това, необходимостта от предприемане на лекарството в доза по-висока от 120 мг, по-често от веднъж на всеки три часа, се среща рядко. Важно е да се отбележи, че силата може да се увеличи, а в други с увеличаващи се дози инхибитори на ацетилхолинестеразата в някои мускул - да намалява. По време на лечението, трябва да се внимава, за да се подобри функцията на определени мускулни групи, които не са придружени от влошаване на дихателната функция, която трябва да бъде внимателно контролирана. Инхибиторите на ацетилхолинестеразата Страничните ефекти включват диария, болезнени спазми, повишена бронхиална секреция, повечето от които е лесно да се коригира. Тъй като ацетилхолинестеразни инхибитори предоставят само симптоматично облекчение, те често се комбинира с immunosupressivnoi терапия, която влияе на хода на заболяването.
Кортикостероиди несъмнено имат положителен ефект в миастения, но сред експертите няма консенсус относно най-добрия схемата на тяхното прилагане. Терапевтичният ефект на кортикостероиди, вероятно се дължи на тяхното влияние върху имунните процеси, но специфични механизми на действие при кърмачета остават неясни. Както и при други автоимунни заболявания, като се започне лечение с високи дози кортикостероиди може да се получи по-бързо действие от определянето на по-ниска доза. Страничните ефекти са основен фактор ограничава продължителността на лечение с кортикостероиди. Някои от тези странични ефекти включват диабет, язва на стомаха, хипертония, наддаване на тегло, задържане на течности, асептична костна некроза, остеопороза, катаракта. Тревогата се споменава възможността за повтарящи се инфекции, които често се появяват, когато с помощта на някакви схеми. Ако пациентът вече е открит преди лечението на едно от тези състояния (например, диабет, пептична язва), кортикостероидите са противопоказани.
Използването на кортикостероиди при кърмачета е свързано с повишен риск поради техните високи дози може да предизвика бързото нарастване на слабост, особено на дихателните мускули. В зависимост от дозата и начина на приложение на лекарството това може да се случи 4-7 дни след започване на лечението. Следователно, високи дози кортикостероиди могат да се предписват само когато възможността за внимателно наблюдение на състоянието на пациента. В тежка слабост на орофарингеална или дихателните мускули обикновено хоспитализация за да се осигури контрол на неврологичния статус, респираторна функция, и отговора на лечението. В тежка генерализирана миастения гравис при пациенти с нарушена преглъщане и лека до умерена респираторна недостатъчност при липса на противопоказания, може да се прибегне до интравенозно висока доза метилпреднизолон (1000 мг / ден за 5 дни) с внимателно проследяване на кръвната захар, кръвно налягане, дихателната функция. Едновременно определя калциеви препарати и Н2-рецепторни антагонисти. С влошаването на дихателната функция на пациента трябва да се прехвърля в интензивно отделение и да разгледа други методи за имунотерапия, като плазмафереза и / в прилагането на имуноглобулин. С намаляване на симптомите на пациента се прехвърля преднизон прилага перорално всеки ден. В някои центрове, успешно прилаган метилпреднизолон в / върху някои други схеми.
При лека слабост от пациентите могат да се лекуват в амбулаторни условия, като първата е предписано преднизон в доза от 60 мг / ден всеки ден, а след няколко седмици, постепенно преминаване на дозирането на ден. В следващо преднизон доза се намалява с 10 мг на месец до минималната доза, достатъчна за поддържане клиничен ефект. Обикновено, с поддържаща доза от 15-20 мг на ден. Въпреки това, дори при прилагане на доза от 60 мг / ден при някои пациенти внезапно се увеличава слабост. В това отношение, някои експерти започват лечение с доза от 20 мг / ден и след това се увеличава седмична доза от 10 мг до постигане на доза от 60 мг / ден. След това постепенно преминете към приема на лекарството през ден. Бавно се повишава дозата на кортикостероид, може да се избегне внезапно влошаване на дихателната функция, но ако използвате тази схема терапевтичен ефект се развива по-бавно, и вероятността от възникване на други нежелани реакции са били намалени. Необходимостта за постепенно намаляване на дозата на кортикостероид е продиктувано от желанието за балансиране на клиничното подобрение на мускулната сила увеличение с повишаване на риска от нежелани реакции. Въпреки това, ако твърде бързо намаляване на дозата на кортикостероидите може да се увеличи на симптомите на миастения гравис.
Азатиоприн в доза от 2-3 мг / кг / ден има положителен ефект в значителна част (70-90%) от пациентите с миастения гравис. Тъй като клиничните изпитвания, монотерапии азатиоприн ефективност или преднизон и техни комбинации не се различава значително. Въпреки това, по-тежки случаи с резистентност към действието на преднизолон може да донесе комбинация от преднизолон и азатиоприн. Недостатъкът на азатиоприн трябва да включва бавно развитие на клиничен ефект (става въпрос само за 3-6 месеца). азатиоприн Лечението обикновено се започва с доза от 50 мг / ден, а след това се повишава до 50 мг на всеки 3 дни, докато доза от 150-200 мг дневно. Особено внимание следва да се обърне на възможността за хематологични усложнения и увреждане на черния дроб. Дразнещ ефект върху стомашно-чревния тракт може да бъде намалена, ако вземете азатиоприн незначително след хранене. Възможност за мутагенен ефект изключва използването на азатиоприн жените в репродуктивна възраст. Използването на азатиоприн са също ограничения сравнително високата си цена.
Според някои доклади, циклоспорин води до значително подобрение при пациенти с миастения гравис, които не са били лекувани с имуносупресивни средства. лечение циклоспорин се започне с доза от 5 мг / кг / ден, което се прилага в 2 отделни дози на интервали от 12 часа под контрола на нивото на лекарството в серума. Използване на циклоспорин ограничава високата си цена и възможните странични ефекти, включително токсични ефекти върху бъбреците и черния дроб, хипертония, които обаче могат да бъдат коригирани намаляване на дозата. Въпреки това, поради високата цена и риска от нежелани реакции, повечето клиницисти не считат циклоспорин наркотик при кърмачета.
Плазмафереза е показана главно от внезапната натрупването на симптоми на миастения гравис, ако е необходимо, да се увеличи мускулната сила при подготовката за операция, развитието на странични ефекти на кортикостероиди, както и неефективността на други лечения. Plazmafarez се подобрява, което може да се задържи за няколко дни, но понякога това отнема много седмици. Най-често прекарват шест сесии със замяната на 2 литра в продължение на 9 дни. След третирането да се избегне отскок усилването симптоми прилага дневно 30 мг преднизолон и 100 мг циклофосфамид. След завършване на плазмафереза верига получаване промяна преднизолон - пациента през ден заместници доза от 50 мг и 10 мг от лекарството, циклофосфамид прилага в продължение на 1 месец и след преобръщане. Комбинацията от тези два плазмафереза с имуносупресивни средства дава възможност да се разшири обикновено времето ограничен ефект в продължение на няколко месеца. В резултат на това много от пациентите са били лекувани по тази схема, е необходимо да се повтаря плазмафереза не по-рано от 1 година се случи. Нежеланите реакции при прилагане на тази схема обикновено ниско. Използването на плазмафереза се ограничава главно до високата цена и възможни усложнения, като болка и инфекция, свързана с налагането на шънт да осигури достъп до кръвообращението.
В миастения гравис се прилага успешно и интравенозен имуноглобулин. Като цяло имуноглобулин ефект се оказва, няколко дни по-късно и продължава в продължение на няколко седмици, но отговорът на различни пациенти е много променлива. Ако има противопоказания за употребата на кортикостероиди и плазмафереза, в / имуноглобулин може да бъде метод на избор. Миастения имуноглобулин се прилага в същата доза, както в другите невромускулни заболявания, а именно 2 г / кг. Тя се прилага в / във поетапно през 2-5 дни. За да се поддържа ефекта прибягва до "импулс терапия" с интравенозно приложение на 600 мг / кг на имуноглобулин 1 път на месец. Въпреки че механизмът на действие на имуноглобулин в миастения не е точно известна, както изглежда, е същият, както при други заболявания: поради наличието на анти-идиотипни антитела, които блокират Fc-компонент антитяло имуноглобулин предотвратява отлагането на комплемента, развитието на производството на имунна реакция и цитокин. Страничните ефекти на имуноглобулин - втрисане, главоболие, висока температура - е описано по-рано. Основният фактор ограничаване на използването на I / имуноглобулин - висока цена. В едно скорошно проучване, 87 пациенти с миастения влошаване на симптомите са рандомизирани в две групи, лекувани съответно с три сесии плазмафереза или / имуноглобулин (400 мг / кг) в продължение на 3-5 дни. Ефект се наблюдава при прилагането и че и друг метод, обаче, когато имуноглобулина по-малко често наблюдавани странични ефекти. Пробата е доста малък в това проучване, във връзка с необходимостта от по-голям мащаб, добре организирани, контролирани клинични проучвания за сравняване на ефективността на плазмафереза и / в имуноглобулина и да се определи оптималната схема на тяхното прилагане.
Тимоктомия несъмнено също има положителен ефект при кърмачета. Ефектът му продължава да се увеличава, дори и след 7-10 години след операцията, процентът на ремисия е приблизително 50%. Подобряване отбелязано в мъжки и женски и е дълготраен. Жени с ранно начало на болестта, хиперплазия на тимусната жлеза, високи титри на антитела срещу ACHR ефект се използват, но това не винаги е по-голяма. При пациенти на възраст над 60 години функциониране на тимусната тъкан има много ограничен размер, във връзка с ефективността на тимоктомия може да бъде по-ниска. Оптимално препарат за хирургия при пациенти с тежка слабост може да изисква предварително плазмафереза или имуносупресивна терапия назначаване. В ръцете на опитен хирург chrezgrudinny трансторакалната достъп създава най-добрите условия за максимално отстраняване на тимусната тъкан. Следоперативна лечение провежда при условията на интензивна терапия опитни специалисти, осигурява добър краен резултат. Наличието на тимома в предната медиастинума, откриваем от компютърна томография, изисква операция. Следоперативно пациенти с чувствителност към инхибитори на ацетилхолинестераза значително увеличени, следователно е необходимо внимание при използване на тези средства през първите 24-36 часа след операцията.
Развитие на Миастенният криза с нарушена вдишване и при поглъщане изисква спешна хоспитализация. Намалена белодробен капацитет по-ниска от 2 л - индикация за превод на интензивното отделение с опит в лечението на дихателна недостатъчност. Ако по-нататъшно влошаване на функцията на дишане и намаляване на витален капацитет под 1 л или 25% от прогнозираните стойности са показани интубация и механична вентилация. Особено внимание следва да се обърне на водно-електролитния баланс и възможното развитие на инфекции на. Условията за реанимация при липса на инфекция показва използването на плазмафереза за ускоряване на възстановяването. В присъствието на инфекция предпочитане е да се използват I / имуноглобулин, свързан с подходяща антибиотична терапия. Въпреки имуносупресивна терапия може да бъде ефективна, по-важен фактор при определяне на резултата от кризата, е явно адекватна подкрепа предимно респираторна терапия, дадени от опитни специалисти. В момента прогнозата за пациенти с миастения драматично-добри, а повече от 90% от тях са в състояние да се върне на пълен продуктивен живот.
Свързани статии