глава 57
анаеробни инфекции
Тетанус, въпреки ограниченото имунизация, разпределени по целия свят. В САЩ, най-често сред възрастните хора неимунизирани или непълно имунизирани, както и след травми, като прободни рани, аборти или повреди поради контакт със земята.
При ниски редокси потенциал в раната заразени със спори Clostridium tetani, спори кълняемост се случи, при образуване на токсин. Токсинът влиза в тялото на нервните клетки мигрира през синапса на пресинаптичното терминал, блокиране на освобождаването на невро-инхибиторни медиатори. Общата мускулна ригидност възниква в резултат на повишена активност на а-мотоневрони покой, докато намаляване на ефекта на инхибитори.
Инкубационният период - средно 7 дни след травмата. Първоначалните симптоми - повишена тон и скованост в долната челюст (тетанус и "челюст-Lock"), следвани от дисфагия, хипертония или болка в мускулите на шията, раменете и гърба. Спазъм на мускулите на лицето е язвителен усмивка и мускулни спазми опистотонус обратно. Мускулни спазми могат да бъдат много силни, причинена от дори леко стимулация. Треска не е задължително, съзнание, не е нарушена. При тежки случаи, има прекъсване на вегетативната нервна система. Усложнения: пневмония, фрактури, разкъсвания на мускулите, дълбока венозна тромбоза, белодробна емболия, язви, рабдомиолиза. Сепсис при новороденото се случва, когато нестерилна манипулиране на пъпната връв при раждането, деца неваксинирани майки.
Диагностика на тетанус се извършва клинично. Микробите често се засяват от раните на пациентите, както и тетанус са открити в раните на пациенти, които не разполагат с тетанус.
Целта на лечението - отстраняване на източника на образуването на токсин неутрализация на несвързан токсин, предотвратяване на мускулни спазми и осигурява поддържащо лечение (по-специално по отношение на дихателната система) преди и след възстановяване. Пациентът се поставя в тихия изолация отделението за интензивни грижи. Бензилпеницилин (10-12000000. U / ден интравенозно в продължение на 10 дни) се прилага за премахване на вегетативни форми. Приложен тетанус имуноглобулин G (ВИГ) в доза от 3000-6000 IU мускулно-бързо да се неутрализира циркулиращи токсин и несвързано. Конският тетанус антитоксичен може да се влезе в доза от 000 IU 10 мускулно, но това често е маркиран свръхчувствителност, както и периода на неговия полуживот е по-къса от тази на ВИГ. За лечение на мускулен спазъм използва диазепам, когато изразени показва спазъм невромускулна блокада. Когато ларингоспазъм може да се наложи принудителна вентилация за отстраняване на хиперактивността на симпатиковата NS. Оптималното лечение на прекомерна симпатиковата активност не се развива, се прилага лабеталол, есмолол, клонинг дини и морфин сулфат. Пациентите са активна имунизация срещу тетанус като естествен ход на заболяването не се стимулират имунната система. Профилактичната схема за възрастни - 3 дози от тетаничен токсоид, първа и втора интрамускулна инжекция с интервал от 4-8 седмици, а третият на 6-12 месеца след втората. Спомагателен доза се прилага на всеки 10 години. Предотвратяване на присъствието на рани: тетаничен токсоид прилага с всяка рана, ако: 1), имунния статус на пациента е известно, 2) последните 3 дози се прилагат по-малко, или 3) е повече от 10 години след прилагането на 3 дози. Когато тежки и силно замърсени рани имунизация се провежда, ако присъстват повече от 5 години след последния епизод на ваксинация. Във всички рани трябва да се прилага тетанус имуноглобулин 250 мг интрамускулно, ако имунния статус на пациента е сигурно или непълна; изключения са малки, чисти рани.
Ботулизъм като човешко заболяване е широко разпространена. Хранителното ботулизъм се случва, когато консумира храни, заразени с токсина формира в тях (по-често тези храни са домашно произход). Рани, служи като източник на болестта, трябва да бъдат заразени С1. Ботулиновият: те включват рана замърсени с почва, раните в хора, които злоупотребяват с наркотици, и рана след цезарово сечение. Ботулизъм може да се случи, ако едно дете поглъща спори и токсини го пусна в червата. Инфекция на деца на типа на възрастен ботулизъм е отбелязано в по-напреднала възраст.
Хранителното ботулизъм. Инкубационният период е 18-36 часа след хранене заразена храна токсин. Началото на заболяването е свързано с появата на травматични мозъчни симптоми, обикновено диплопия, дизартрия, и (или), дисфагия. Парализа развива симетрично, върви надолу и води до дихателна недостатъчност и смърт. За парализа, или след началото може да предизвика гадене, повръщане и болки в корема. Характеризира се с виене на свят, замъглено зрение, сухота на лигавицата на устната кухина, както и сухота и болки в гърлото. Треска е нещо необичайно.
Често птоза; фиксирани и разширени зеници са наблюдавани при 50% от пациентите. Мога да понасям рефлекс може да се понижи рефлекси в сухожилията са нормални или намалени. Паралитичен илеус, констипация изразен, задържане на урина - всичко това е типично.
Раневи ботулизъм. Картина това изпълнение заболяване подобен на този, наблюдаван с хранителен ботулизъм, но вече инкубационен период (10 дни) и не характерни стомашно-чревни разстройства.
Диагноза е да се идентифицират на токсина в серума; в същото време, в присъствието на тест открита инфекция може да е отрицателна, но изпълнението му изисква специално лабораторно оборудване. Други биологична среда, в която може да се открие на токсина - един бълвоч, стомашни сокове и изпражнения. Опитвайки се да се идентифицира причинителят на храна диагностично нездрав.
Необходими функции за наблюдение на пациента, по-специално респираторно. Когато формата на храната след приготвянето на лабораторни проби трябва незабавно да влиза тривалентен антитоксин конете (тип А, В и Е). Дозировка: два флакона (единият или двата от интравенозно интравенозно, интрамускулно други). Многократното доза може да е необходимо след 2-4 часа. Може да има ефективни лаксативи. Стойността е съмнителни антибиотици. Когато рани ботулизъм: рана лечение, benzilpeni-tsillin (за премахване на инфекцията) и антитоксин конете. Поддържащата терапия се прилага в ботулизъм при деца.
Други клостридиални инфекции
Въпреки честото засяване клостридиален на рани с тежка травма, честотата на тежки инфекции, причинени от тях е малък. При разработването на тежко заболяване два определящи фактори: тъканна некроза и нисък редокспотенциал. Clostridium-инфекция се медиира от токсини.
Храни otravleniya.Cl Perfringens - един от най-честите причини за хранително отравяне в Съединените щати. Сервирайте като източник на месо по време на втората от неговата подготовка, месо и птичи продукти. Тези симптоми се появяват 8-24 часа след хранене храната и включват болка в епигастриума, гадене, и водниста диария с продължителност 12-24 часа. Треска и повръщане са чести.
Колит, свързан с антибиотик употреба. Токсин продуциращи щамове на Cl. difficile-, намерено в изпражненията, - основната причина за колит при пациенти с диария, причинени от антибиотици. Различни антимикробни агенти (включително метронидазол и ванкомицин, се използват за лечение на тази инфекция) може да предизвика този синдром, дефинирани като диария, която няма други причини и се появява по време на лечение с антибиотици или в рамките на 4 седмици след прекратяване. Воднисти изпражнения обикновено, значителен обем без основни примеси на кръв или слуз. При много пациенти на коремни спазми, чувствителност, температура и левкоцитоза.
Гнойни инфекции на дълбоките тъкани. Clostridium е често срещан в комбинация с други микроби или изолира, но обикновено без общи признаци на заболяване, причинено техните токсини. Те включват: интраабдоминална сепсис, емпиема, абсцес в тазовата кухина, подкожни абцеси, измръзване с газова гангрена, инфекция на пънче след ампутация, мозъчен абсцес, простатата абсцес, конюнктивит, инфекция на аортна присадка. Холецистит нишковиден инфекция се причинява, поне в 50% от случаите.
Инфекция на кожата и меките tkaney.Lokalizovannaya. Проявите безболезнено, без никакви признаци на интоксикация и оток. Типични лезии: целулит, пери-ректално абсцес, диабетни язви по краката. Газът може да бъде в раната и в съседните тъкани, но не и в мускулите. Гнойна миозит се случва в зависими, които употребяват хероин.
Разпространяващ се целулит. Синдромът е остро начало на бързото разпространение на процес гноен газ и от фасция. Necrosis на мускулната тъкан липсва, а по-скоро изразява токсемия, което може да бъде фатално. На изпит, ще видим израз крепитации на, локална болка изрази леко. Този синдром е най-често при пациенти с рак, по-специално в локализацията в ситото или дебелото черво.
Klostridialny myonecrosis (газова гангрена). Това се случва, когато дълбоки рани тъкан с некроза, често след травма или операция. Инкубационният период е винаги по-малко от 3 дни, често най-малко 24 часа. Обратно, газова гангрена посадъчен целулит започва с внезапна болка в раната. Има локално подуване с незначителни хеморагичен ексудат. Задължително токсемия, намалява кръвното налягане, бъбречна недостатъчност и крепитации.
Klostridialnaya септицемия. От Clostridium септицемия е необичайно, но това е почти винаги фатален и се развива след нишковиден INFI-Tsirovaniem матка (особено след септична аборт), на дебелото черво и жлъчните пътища. При пациенти развиващи сепсис картина след 1-3 дни след аборт, с повишена температура, втрисане, слабост, главоболие, тежка миалгия, ес, коремна болка, гадене, повръщане и (понякога) диария. Бързо последвано от хемолиза, развитие на олигурия, намалява кръвното налягане, жълтеница, хемоглобинурия. Както и при газова гангрена, пациенти с септицемия нишковиден експонат увеличили бдителността на събитие. При пациенти с локализиран инфекция в червата или заболяване на жлъчните пътища често става системно. Пет Ди прояви на болестта трябва да се нарича температура, втрисане, половината от пациентите с интраваскуларна хемолиза. При пациенти с рак, CI. septicum причинява бързо фатално отравяне на кръвта с висока температура, тахикардия, понижаване на кръвното налягане, болки в корема, гадене, повръщане. Само 20-30% от тези пациенти развиват хемолиза; смъртта настъпва в рамките на 12 часа.
Диагноза нишковиден инфекция трябва да се основава предимно на клиничната картина. Наличието на газ в рентгенова снимка лекарят дава ключ към диагнозата, но това се случва и в смесена аеробно-анаеробни инфекции. Диагноза нишковиден myonecrosis могат да бъдат поставени в изследването на лекарството замразени мускулни фрагменти. Колит, причинен от Cl. труден, може да се инсталира в рафинирането на формата на токсина в изпражненията по културология срещу адекватно неутрализираща противоотрова.
Бензилпеницилин (20 милиона IU / ден.) - антибиотик избор, когато тъкан клостридиален инфекция. В алергия към пеницилин може да се възлагат на други антибиотици, но следва да се оценява, че е чувствителен към наркотиците. Когато нишковиден myonecrosis основната лечение е дренаж и хирургия на заразения район. С бързото разпространение на инфекцията molset ампутация на крайник го изисква; с myonecrosis предната коремна мускулатура на стените понякога е необходимо да се възстанови затваряне на раните и да работят за хистеректомия матката myonecrosis. Когато ентероколит, свързани с Cl. difficile-, като лечебни мерки анулират антибиотик, който провокира усложнение. Задаване на метронидазол (250 мг, 4 пъти или 500 мг три пъти дневно орално) или ванкомицин (125 мг четири пъти на ден орално) за 7-10 дни, което омекотява и скъсява проявление на симптомите. ванкомицин доза може да се увеличи до 500 мг четири пъти на ден в тежка навътре. Високотемпературните случаи или рецидив лечение при вземането на стратегически промени: добавяне на рифампицин към ванкомицин, ванкомицин да намали дозата на метронидазол пас ванкомицин или алтернативни лекарства.
Смесени анаеробни инфекции
На главата и шията. Инфекции на главата и шията, причинени от анаеробни бактерии включват възпаление на венците, възпаление на гърлото (включително ангина Лудвиг), инфекция фасциално пространства когато орофарингеални флора от лигавиците или областта на зъбния интервенция се разпределя в главата и гърлото, което води, в частност, отит и синузит. Усложнения на тези инфекции: остеомиелит на черепа или челюстта, интракраниално инфекция (мозъчен абсцес), медиастинит или plevropulmonalnaya инфекция.
В централната нервна система. При прилагане на оптимална бактериологични методи анаероби са открити в 85% от мозъчните абсцеси. Контролирани от Грам-положителни коки анаеробни; fuzobakterii и Bacteroides са по-редки.
Белите дробове и плевралната кухина. Четири клинични синдроми, свързани с анаеробна плевробелодробен инфекция, причинена от аспирация: аспирационна пневмония, некротизиращ пневмония, абсцес на белия дроб, както и емпием. Аспирационна пневмония се развива доста бавно, с ниска температура, слабост, суха кашлица при пациенти с предразположение към аспирация. При пациенти с белодробен абсцес наблюдава типичен модел на повишена температура, втрисане, слабост, загуба на тегло, разделяне зловонна слюнка, която се проявява през седмица. Емпием -proyavlenie дълго съществуващата анаеробно белодробна инфекция, клинично прилича на картина на абсцес на белия дроб. Възможно е да има плеврална болка в гърдите и болка при палпация на областта на гръдния кош. процес Poddiafragmal-ТА може да бъде усложнена от плеврален емпием.
Саинтраперитонеал процеси (вж. Chap. 44)
Таза. Често анаеробна инфекция може да предизвика тубо-овариален абсцес, септичен аборт, абсцеси в таза, ендометрит, инфекция на хирургични рани, особено след хистеректомия.
На кожата и меките тъкани. Понякога е възможно да се изолират анаероби когато krepitiruyuschie целулит, синергичен целулит, гангрена, некротизиращ фасциит, кожни абсцеси, ректално абсцес, инфекция на аксиларните потни жлези. синергичен гангрена Напрашване на (Meleney) - напредва много болезнено заболяване с еритема, едема, уплътнение, некроза в централната зона. Обикновено това води до анаеробни коки и стафилокок. ауреус. Въпреки некротизиращ фасциит обикновено се причинява от група А стрептококи, тя може да бъде причинена от анаероби, включително Peptostreptococcus и Bacteroides.
Кости и стави. Анаеробните остеомиелит обикновено се развива като продължение на инфекции на меките тъкани; септичен артрит е често хематогенен произход.
Bakteriemiya.B.fragilis - само анаеробни, често посяти от кръвта. По това време, клиничното представяне на анаеробно бактеремия подобен на сепсис, причинен от грам-отрицателни аеробни бактерии, за първото не се характеризира със септичен тромбофлебит и септичен шок.
Когато инфекцията се развива в близост до повърхността на лигавицата, обикновено населен анаероби, и те трябва да се разглежда като етиологични фактори. Културата трябва да бъде специално изследвани за наличие на анаеробни бактерии, shskolku тяхната лаборатория за подбор се изисква време диагностика в редица случаи може да е хипотетично.
Успешното лечение на анаеробни инфекции изисква прилагането на подходящи антибиотици, дезинфекциране на лезията и неговото отводняване. За предполагаеми анаеробни инфекции, трябва почти винаги водят емпирично лечение, тъй като чувствителността на патогена е предсказуема. Benzilpenitsil-линг е препоръчително да се отнасяме по-голямата част от орални анаеробни инфекции и анаеробна пневмония. При лечението на белодробен абсцес клиндамицин, както изглежда, е най-ефективен. Когато свързана с инфекция B.fragilis, Метрон-dazol предписано, но може да се прилага клиндамицин, цефокситин, имипенем, APECS-tsillin-сулбактам, тикарцилин-клавуланова киселина. Ако анаеробни инфекции не може да намери адекватно лечение трябва да анализират клиничното състояние, включително и резистентност към антибиотици, необходимостта от допълнителна дренажна камера, възможност за суперинфекция аеробика.
Свързани статии