Инфаркт на миокарда при пациенти с бъбречна дисфункция. Как да се избегне диагностика слепота и "терапевтичен нихилизъм"?
Хронично бъбречно заболяване (CKD) - това е сравнително бавно напредва патология. Степента на развитие на бъбречна дисфункция и свързаните разстройства зависи преди всичко от етиология (диабетна нефропатия, гломерулонефрит, хроничен пиелонефрит, наследствена бъбречно заболяване и т.н.). При повечето пациенти, влошаване на бъбречната функция става постепенно в продължение на десетилетия, и само една малка част от пациентите, преживели до краен стадий на ХБН и възникването на необходимостта от програма за диализа или трансплантация на бъбрек.
Но колкото по-тежка бъбречна дисфункция, толкова по-висок риск от сърдечно-съдови заболявания. Сърдечни пациенти с бъбречно заболяване - доста трудна задача дори и за клиничен опитен лекар. Предоставяне на спешна кардиологична помощ за този пациент в остър сърдечносъдов инцидент - още по-проблематичен въпрос. И с такива ситуации рутинно срещат постоянно: сърдечно-съдови заболявания е много по-често при пациенти с ХБН, отколкото в общата популация, а проблемът с остра коронарна болест при тези пациенти не по-малко е от значение.
Нашето мнение е посветена на особеностите на правене на пациенти нефрология с остър коронарен синдром (ОКС).
Многобройни проучвания ясно показват, че бъбречна дисфункция - независим предиктор на сърдечно-съдовата заболеваемост и смъртност. Именно сърдечносъдови събития (за разлика от прогресивното влошаване на бъбречната функция и нарушаване на водно-електролитния обмен) са водеща причина за смърт при пациенти с CKD. Дори малки бъбречна дисфункция, независимо от етиологията значително увеличава риска от хипертония, коронарна болест на сърцето (CHD), сърдечна недостатъчност, сърдечно-съдова смърт (HOPE, HDFP, горещ MRFIT и др.). Много пациенти с хронично бъбречно заболяване не живеят до етапа на терминал, и появата на необходимостта от диализа или бъбречна трансплантация, тя умира преждевременно от сърдечно-съдови събития. Според Националния институт по диабет и бъбречни заболявания (Националния институт по диабет и бъбречни заболявания) при пациенти с ХБН на риска от смърт от сърдечни проблеми в повече от 20 пъти по-висока, отколкото вероятността да достигнат крайния стадий на болестта. Дори и при пациенти с краен стадий на CKD сърдечносъдово заболяване предизвиква най-малко една трета от всички хоспитализации и около 43-50% от всички смъртни случаи [1, 2].
Трябва да се отбележи, че за разлика от общото население на сърдечно-съдови пациенти, при които най-неотложните проблеми на ACS и други сърдечно-съдови събития, за заболеваемост и смъртност при пациенти с ХБН, има някакъв дисбаланс в полза на застойна сърдечна недостатъчност. принос CHD статистиката на причините за смърт при пациенти нефрология не е известна, но най-вероятно в абсолютно изражение, тя е по-висока, отколкото в общата популация (поради по-висок риск от сърдечносъдови заболявания и като цяло), а по отношение - по-ниска (поради по-голямата вероятност за смърт CKD пациенти със сърдечна недостатъчност). Сред тези на диализа заместителна терапия, клинично значимо заболяване на коронарната артерия се открива в 33-46% от случаите, ангиографски потвърждение на коронарните артерии - в 25-35% от случаите; сред пациенти, подложени на бъбречна трансплантация, клиничен и / или ангиографски потвърждение за CHD намерени в 11-15% от случаите [2].
През първата година след смъртност инфаркт при популация от пациенти с краен стадий на ХБН достигне 59% до края на втората година - 71-74%, а през последните няколко десетилетия, тези номера остават непроменени. Експерти смятат, че такива високи нива на смъртност от миокарден инфаркт при пациенти с бъбречна недостатъчност се дължи главно на факта, че тези пациенти инфаркт трудно за диагностициране и дори при поставянето на диагнозата, повечето пациенти остават "undertreated".
За съжаление, повечето от публикациите, посветени на проблемите на пациентите с исхемична болест на сърцето, не докосвайте характеристики на лечението на пациенти със съпътстващи бъбречна дисфункция. Съответен доказателства преживява значителен недостиг на данни за най-рационално принципите на лечение и профилактика на коронарна артерия заболяване при пациенти с CKD, особено в случая на остра коронарна болест. Лекарят е много малко достоверни доказателства в подкрепа на необходимостта и възможностите за използване на различна тактика при пациенти с ХБН. Най-често това води до факта, че лекарите "презастрахованите" въз основа на завишените изисквания за сигурност за терапия срещу увреждане на бъбреците и страх да се прилагат много лечения и дори диагноза. В много случаи това пристрастия в полза на безопасността на лечението води до липса на адекватно лечение: пациенти с нарушена бъбречна функция, не винаги се получават необходимата помощ в пълен размер, включително и реперфузия (чрез тромболиза или интервенционални процедури).
Ето защо е много важно да се обърне внимание на практикуването на лекаря при сегашното състояние на проблема за лечение на пациенти с исхемична болест на сърцето, на фона на CKD, особено в контекста на ACS. Ясното разбиране на ползите и рисковете от съвременни диагностични, терапевтични и превантивни методи за пациент с бъбречни заболявания ще избере компетентен стратегия - не само безопасни, но и ефективно.
Като правило, въпроси на сътрудничество сърдечно-съдови и бъбречни заболявания се разглеждат в светлината на неблагоприятното въздействие на CKD за контрол на кръвно налягане (ВР). Това се дължи на факта, че предният нарушение на ренин-ангиотензин-алдостеронната система (RAAS), който се отразява преди всичко на риска от хипертония и свързаните проблеми с него. Всъщност, RAAS е един от най-мощните контрол и регулиране на механизмите на съдовия тонус, васкуларна реактивността им пълнежа, хемореология. Въпреки това е важно не само за контрол на кръвното налягане, но и за много други важни процеси. Поражението на тези процеси е изключително неблагоприятно влияние върху функционирането на цялата сърдечно-съдовата система, включително и предразположението към сърдечно-съдови инциденти.
Внезапна сърдечна смърт (главно аритмия генезис) се появява в края на етап CKD достатъчно често - около 50% от всички смъртни случаи от сърдечно-съдови причини. Причината за това са по-важните изменения на миокарда, което обикновено е съпроводено с тежка бъбречна недостатъчност - уремичен кардиомиопатия, левокамерна хипертрофия, систолна дисфункция. В допълнение, обикновено има значително електролитен дисбаланс в кръвта на пациента, които могат да имат аритмогенен ефект.
В допълнение, с процедурата за диализа се свързва с допълнителни рискови фактори - хипоксия, епизоди хипотония, аритмия, неблагоприятни ефекти на някои компоненти на мембрани и диализатите. Бъбречна трансплантация също е напълно не решава всички проблеми, и добавя някои нови, като страничните ефекти на продължителна употреба на кортикостероиди, допълнителни промени в липидния профил.
В резултат на CKD значително увеличава риска от коронарно артериално заболяване и инфаркт на увеличение уязвимост на хипоксия и исхемия. Този риск се увеличава допълнително при пациенти в напреднала възраст, наличието на захарен диабет, сърдечна недостатъчност, както и други добре известни високо рискови фактори.
Диагностика на ACS в CKD: какво да търсите?
Повечето изследователи подчертават, че диагнозата на МВР при пациенти нефрология отбелязано с редица трудности. Много от пациентите дори не подозира, инфаркт и разкриват само по-късно, след този факт; други трябва да бъдат много внимателни и често скъпо тест, който на фона на много "фон" на клинични, инструментални и лабораторни промени, за да идентифицира и потвърждава наличието на исхемия (некроза) на миокарда.
В тежко бъбречно заболяване и по-специално пациенти на диализа, като правило, дори в отсъствие на клинично значимо сърдечно заболяване има различни електрокардиографски (ЕКГ) аномалии, които могат да имитират или да маскират исхемични промени, което прави трудно да се диагностицира, особено в случая на "тъп" инфаркт.
По този начин, за диагностициране на инфаркт на миокарда на фона на CKD не може уверено да разчита на всички класически критерии - клинични, електрокардиографски и лабораторията. Предвид тези усложнения, MI при пациенти с бъбречни заболявания рядко диагностицирани навреме. Важно е да се помни това и да се поддържа висока бдителност относно евентуален инфаркт при пациенти с ХБН, дори и при липса на типичните симптоми на остра миокардна исхемия.
Златен стандарт за диагностициране на инфаркт на миокарда е коронарна ангиография. Ранното прилагане на този метод позволява изследването, ако е необходимо, отидете на интервенционална перкутанна коронарна интервенция (балонна ангиопластика, стентиране). За пациенти нефрология е напълно валидно, въпреки че има специфични предупреждения за безопасността на диагностични методи, които използват контрастни средства.
Трябва също така да се има предвид, че използването на ядрено-магнитен резонанс (ЯМР) с гадолиний не се препоръчва при пациенти с GFR <30 мл/мин/1,73 м 2. поскольку введение гадолиния ассоциировано с повышением риска нефрогенного системного фиброза или нефрогенной системной дермопатии. Вероятно, равноценной альтернативой МРТ с контрастированием для нефрологических больных сможет стать МРТ с инотропами, но этот метод диагностики еще предстоит изучить.
Особености на лечението на ACS в CKD
За съжаление, към днешна дата, не е направила достатъчно голямо проспективно проучване, създаден специално, за да проучи въпроса, особено в контекста на сравнение на реперфузия терапии и консервативно лечение на МИ при пациенти нефрология. Въпреки това, има доказателства, които доказват, че много агресивни лечения за инфаркт на миокарда не се влошават и подобряват преживяемостта дори такава сложна подгрупа пациенти като индивиди с ХБН.
В краен стадий на ХБН често се разглежда като противопоказание за тромболиза в МВР. До известна степен това е оправдано, предвид повишен риск от кървене усложнения, както и факта, че като правило, тези пациенти инфаркт е диагностицирани средно по-късно, отколкото в общата популация на пациенти с миокарден инфаркт (и, следователно, тромболиза може да се инициира в по-късна дата). Затова при пациенти с инфаркт на миокарда на фона на тежко бъбречно заболяване трябва преди всичко да се считат за кандидати за реперфузия на перкутанна коронарна интервенция (PCI).
Бъбречната недостатъчност дори само по себе си е посочено в абсолютни или относителни противопоказания за тромболиза на издигането MI ST [5], въпреки че, разбира се, ако CRD доведе до очевидни нарушения хеморагични, е необходимо да се вземе предвид. тромболитици на дозата не е необходимо да се коригира в зависимост от степента на бъбречна дисфункция.
ASA и клопидогрел сега се препоръчва за всички пациенти с ACS и нефрология пациенти няма причина да се направи изключение. Доза ASA, клопидогрел, тиклопидин не се променя с ХБН.
Използването на нефракциониран хепарин, НМХ препарати на фондапаринукс и при пациенти с ХБН като цяло трябва да се извърши и чрез общи указания, но като се има предвид необходимостта да се коригира дозата на много лекарства, в зависимост от степента на бъбречна дисфункция. нефракциониран хепарин на дозата при пациенти с ХБН е същият, както при запазена бъбречна функция. Нискомолекулни хепарини са получени главно чрез бъбреците, така че за повечето лекарства в тази група с GFR <30 мл/мин/1,73 м 2 рекомендуется снижение дозы. Исключение составляет лишь тинзапарин, который не накапливается даже при СКФ 20 мл/мин. Фондапаринукс может использоваться при СКФ ≥20 мл/мин/1,73 м 2 .
Блокери IIb / IIIa гликопротеин рецептори за тежки нефрологични пациенти (серумен креатинин> 200 мкмола / л) не се изследва, но за пациентите I-III етапи на CKD тази група от лекарства в редица изследвания (ESPRIT и др.) Потвърди тяхната ефикасност и безопасност ( с необходимостта от корекция на дозата в зависимост от тежестта на бъбречна дисфункция).
Важно е да се осигури адекватен контрол на рисковите фактори, на първо място - хипертония и диабет. Около 80% от пациенти с краен стадий на CKD да реши AD [1], и само малка част от тях се провежда подходящо антихипертензивно лечение, което позволява да се постигне целеви нива на кръвното налягане (<125-130/80 мм рт. ст.). Основой лечения таких больных должно быть медикаментозное ингибирование РААС, что обеспечивается назначением ингибиторов АПФ и/или блокаторов рецепторов ангиотензина II. Препараты обоих классов доказали свою высокую эффективность не только в контроле АД, но и нефропротекции, в том числе для замедления скорости прогрессирования уже развившейся ХБП. К сожалению, гиперкалиемия, которая нередко сопровождает тяжелую почечную дисфункцию, ограничивает наши возможности по применению ингибиторов АПФ и титрованию их дозы до целевой. При необходимости следует прибегать к комбинированию блокаторов РААС с β-блокаторами и/или блокаторами кальциевых каналов.
Изключително важно е адекватно лечение на диабет. Важно е за забавяне на развитието на увреждане на бъбреците, както и за предотвратяване на сърдечно-съдови инциденти. Целеви нива на кръвна захар са същите, както в общата популация.
Както в общата популация на сърцето пациенти, съществен компонент на вторична профилактика на CKD е борбата с дислипидемия. В това отношение, целевите нива на липидите в кръвта и предпочитаните методи на лечение при пациенти нефрология не се различават. Редица клинични проучвания (ВЕЦ, ASCOT, UK-арфа 4D и др.) Потвърждава, че различни статини (аторвастатин, симвастатин, правастатин) е достатъчно ефективни и безопасни при пациенти с увредена бъбречна функция, включително краен стадий на CKD. само че не - в някои изследвания е показано, че статините поради неговите плейотропни ефекти (противовъзпалителни, имуномодулаторни) помогне за забавяне на развитието на бъбречна недостатъчност (хигиена, GREACE и др.).
Освен това, голямо значение има всички стандартни мерки за промени в начина на живот (за спиране на пушенето, достатъчна физическа активност, борба с наднормено тегло), препоръки за диета и режим за пиене, лечение на анемия, корекция на електролитния и други нарушения.
Свързани статии