Лечение на диабет при пациенти с хирургична патология

OM Beletskaia, Харков до Медицинска академия на следдипломно обучение

Въпреки широкото въвеждане на съвременни методи за лечение на хирургическа патология във връзка с диабет, техните резултати не винаги са задоволителни.
Хирургически патология, както и самата хирургична травма се придружава от повишеното търсене на инсулин, което от своя страна води до бързо декомпенсация на диабет, по-нататъшно намаляване на имунореактивността на организма, по-тежко протичане на заболяването (синдром на взаимно обременяване). Следователно, всяка хирургична заболяване при пациенти с диабет, независимо от размера на операция изисква стационарно лечение.

Лечението на диабет при хирургични пациенти трябва да се провежда в най-гъвкав начин - кратко-действащ инсулин при внимателен контрол на гликемия и глюкозурия (интензивна инсулинова терапия). Ако е необходимо използване не само подкожно, но интрамускулни и интравенозни пътища на приложение на инсулин.
Хирургическите болниците при пациенти с диабет се нуждаят от внимателно проучване на метаболитен статус, диагностика, и свързаните с усложняващи заболявания. Общото състояние на пациента не е измерена толкова от нивото на гликемията и глюкозурия по време на прием, като продължителността на декомпенсация на диабет и тежестта на неговите усложнения с оглед на нарушение на функциите на жизнено важни органи.
Противопоказания за хирургическа намеса при пациенти с диабет:
• абсолютен: тежък диабет декомпенсация - прекома или кома, или хипогликемия postgipoglikemichesky срок 2-5 часа след травма шок, хиповолемия, дехидратация;
• относителен: изразена ангиопатия, нефропатия, чернодробна дисфункция.
Възможността за хирургия реши хирург, ендокринолог и консултация с анестезиолога.

Предоперативна подготовка за големи хирургични интервенции
В планова операция dietotherapy назначен със съпътстващи заболявания. По този начин, пациенти с патология на хепатобилиарната система трябва да се предписват диета № 9 тип диета № 5, с язва - диета № 9 тип диета № 1 с бъбречно заболяване - диета № 9 относно типа на диета № 7, и др ...
Ако е невъзможно ентерално поглъщане, пациентите трябва да бъдат снабдени с парентерално хранене. Това може да се използва глюкоза (5,10% разтвор) и 200 г сухо вещество на ден с максимална скорост на вливане от 0.5 г / кг / час. Излишъкът на глюкоза резултати скоростта на инфузия при непълно използване на това, повишена концентрация в плазмата лактат, уреа, билирубин. В бутилка със скорост на инфузия на глюкоза инсулин се прибавя 1 U от 4 грама сух глюкоза, ако е необходимо - калиев хлорид. Въвеждането на захар инхибира образуването на кетонни тела и протеолиза. Елиминиране засилено протеин разбивка възниква при прилагане на 150-200 грама въглехидрат на ден.
изисква въвеждането на аминокиселина комплекс да спести скоростта на оптимално ниво на протеин метаболизъм. Оптимално предоставящи приблизително 25-30 ккал на един грам от аминокиселини.
Полезните ефекти правят мастни емулсии, особено при продължително парентерално хранене (на 3-4 седмици). Възрастните се препоръчват 1-2 грама мазнина / кг телесно тегло на ден. 30-40% от общите калории трябва да се осигури от мазнини. След инфузия на 500 мл мастна емулсия изисква прекъсване в продължение на 2-3 дни. Мастни емулсии със значително не е показан справяне с кръв реология.
Инсулинова терапия. Голям обем на операцията, независимо от тежестта на диабет трябва да се инжектира кратко действащ инсулин по време на целия период на хоспитализация.
Корекция на въглехидратния метаболизъм в подготовка за планова операция трябва да бъде възможно най-близо до критериите за компенсация на диабета. Изключенията са пациенти, които в продължение на дълъг период от време (2-3 месеца), преди да влезе на хирургическа болница поддържат високи нива на кръвна захар и глюкозурия. В тези случаи е необходимо да се потърси умерен спад в метаболизма на въглехидратите под контрола на състоянието на здравето на пациента.
При продължително диабет декомпенсация влошава функцията на жизнено важни органи. Хирургическата интервенция при тези пациенти е изпълнен с усложнения, включително и най-страшен - лактатна ацидоза. В тази връзка, предоперативна подготовка отнема период от време, по време на които е възможно да се постигне постепенно сближаване към нормална гликемия, и най-важното - да се подобри функцията на черния дроб, бъбреците и други органи и системи.
В деня на приемане на пациента в болницата (ако глюкозата на гладно неизвестен) взема предвид ефекта от по-ранните хипогликемични средства и концентрацията на захар в кръвта. Ако е необходимо, веднага инсулин прилага подкожно в размер на 6 единици за всеки 2.8 ммол / л на концентрацията на кръвната захар над 10 ммол / л. С последващото хранене на споменатата доза се добавя 4 единици инсулин. В бъдеще всички инжекции инсулин се произвеждат в един и същи път, в зависимост от диетата. Броят на инжекции през деня също зависи от търсенето на инсулин.
Пациенти с лека форма на диабет в щата обезщетение, се отнася за допускане до хирургично отделение само диета терапия трябва да бъде 3-7 дни преди операцията да назначи инсулин 3 пъти на ден преди хранене.
пациенти с диабет среда тежест трябва да спрат като орални хипогликемични средства или продължително приложение на инсулин и възлагат кратко действащ инсулин. Обикновено гликемия при тези пациенти на гладно, без антихипергликемично ефект на лекарства и стрес варира от 8-12 ммол / л. В този случай, като правило, изисква 4 инжекции с инсулин. 6.00 Инсулинът прилага за нормализиране ниво захар на гладно без последващо хранене. Трябва да се помни, че през нощта гликемия обикновено малко по-ниска, отколкото сутринта, се казва в денонощен ритъм на инсулинова активност (явлението "зора").
В тежка диабет дългодействащ инсулин се заменя с кратко действащ инсулин, че трябва да се въведе пет пъти. Ако дневната потребност от инсулин не надвишава 50 IU инсулиновата доза в 6.00 и 24.00, съответно, не може да се увеличи повече от 3 и 7 единици избягват хипогликемични реакции (особено нощна хипогликемия). Пациенти с инсулинова резистентност или повишена нужда от инсулин на фон инсулиновата доза хирургична патология може да бъде по-голяма от 50 единици, но съотношението на дози, прилагани пет пъти остава относително стабилна. В някои случаи, 1 / 4-1 / 5 на дневната доза на инсулин се прилага като формулировка със забавено освобождаване най 21.00-22.00 и доза са избрани така, че най-24.00 не изисква прилагане на кратко-действащ инсулин.
Пациенти с кетоацидоза първоначално извършени разтвор или изотоничен разтвор на натриев инфузионна терапия Рингер хлорид в комбинация с Pananginum или калиев хлорид и интравенозно вливане на 4-6 IU инсулин / час. Ако е известно, че дневната доза инсулин преди приемане в болница повече от 50 единици, за интравенозно приложение, по-висока доза от инсулин - 8-12 U / час. Чрез намаляване на гликемия на 15-17 ммол / л преминава към прилагане на 5% глюкоза (300 мл / ч) в комбинация с калиеви лекарства в същата доза и инсулин. В този случай, възможно най-скоро да назначи сладко питие. За изчисляване на дозата се прилага инсулин размер приблизително използван в предишния час на използване на инсулин и глюкоза необходимо за количеството на инсулин в размер на 1 IU инсулин на 3 г сухи глюкозни нива. Трябва да се разбира, че се засилва държавния излизане ketoatsidoticheskaya действието на инсулина на пациента. е необходимо часове контрол на кръвната глюкоза, за да се осигури адекватна инсулинова терапия. След отстраняване на пациента от движещи да посочи ketoatsidoticheskaya подкожно приложение на инсулин.
В допълнение към компенсирането на корекция диабет функциите на жизнено важни органи могат също така да се оптимизира състоянието на метаболитни процеси. За да се избегне възпаление се препоръчва за промяна на мястото на инжектиране на инсулин. Идентификация и канализация на огнища на инфекция значително да повлияе на резултата от хирургическа заболяване.
Когато аварийно корекция хирургия метаболизъм се прави за 3-4 часа преди и по време на операция. Инсулинът се прилага подкожно в размер на 6 хормонални единици за всеки 2.8 ммол / л глюкоза в кръвта над 10 ммол / л. Едновременно прилага интравенозно 5% разтвор на глюкоза със скорост 200 мл / час с инсулина размер на 1 IU на 3 г сухи глюкозни нива. Гликемичният контрол се извършва на всеки час от началото на операции с последваща корекция на дози инсулин, се прилага интравенозно. В присъствието на кетоацидоза веднага продължи да го отстранят чрез интравенозно вливане на 2% разтвор на натриев карбонат. Трябва да има строг контрол на киселинно-алкалния баланс, за да се избегне преминаването към алкалоза. Ако е възможно да се отложи операция за няколко часа, първият кетоацидоза премахване, намаляване на нивата на кръвната захар до 14-15 ммол / л, и след това да фон инфузия на глюкоза с инсулин и калиеви лекарства започне операцията. В случая на операция диабетна кома, се забави до отделяне на кома на пациента.

Метаболитният корекция по време на операция
В лека форма на захарен диабет не е инсулин се приема сутрин, преди операцията. По време на операцията, пациентът е до такава инфузия на 5% глюкозен разтвор с инсулин в размер на 1 IU хормон на 3 г суши глюкоза.
Диабетици умерени и тежки форми, приготвени в 6,00 нормална за инсулин доза, и в операционната зала непосредствено преди операцията, - 1 / 2-2 / 3, последвани от сутрин доза инсулин подкожно. По време на целия работен период се прилага интравенозно 5% глюкозен разтвор с инсулин. Също така е възможно да се използват съхраняват кръв и електролитни разтвори без глюкоза.
Кръвната захар се измерва непосредствено преди операцията на всеки час по време на дълги операции и веднага след приключване на операцията. В деня на операцията (планирана) гликемия се поддържа на ниво, по-високо от предишните фигури 2-3 ммол / л, т.е. в рамките на 9-11 ммол / л. пациенти с диабет се нуждаят, ако е възможно, да работят през нощта и в началото на седмицата, за да се осигури по-добър контрол.
Опасност по време на операция е по-малко хипергликемия, хипогликемия непризната много. Хипогликемията може да бъде заподозрян от силното изпотяване и забавено събуждане от анестезия. Това метаболитно смущение бързо спира чрез въвеждане на въглехидрати с последващо намаляване дози инсулин.

Диабет грижи в следоперативния период
Веднага след операцията се извършва внимателно проследяване на нивата на кръвната захар и глюкозурия, тъй като нуждата от инсулин при диабетици, по време на първите следоперативни дни тя може да се подобри. За да се предотврати декомпенсация на диабет, инсулинова дозиране се извършва непрекъснато корекция. Ако оперираните пациенти могат да приемат храна в пълен размер, инсулинът се прилага в доза, която той е получавал преди операцията, с някои изменения, според лабораторните параметри на въглехидратния метаболизъм. С ограничен мощност съответно намалява количеството на инсулин, както и възстановяване на хранене преминава плавно към крайната доза. Ако е необходимо парентерално хранене в началото на следоперативния период използва разтвор аминокиселина, фруктоза, глюкоза, инсулин скорост от 1 IU хормон на глюкоза 3-4 грама сухо. Всеки следоперативни усложнения или влошаване на заболяването и са придружени от едновременното увеличение на хипергликемия и глюкозурия.
анаболен фаза постоперативна инсулин активност се възстановява поради това е необходимо да продължи неговото отстраняване на дозата. Опасността от хипогликемия се подобрява още повече веднага след отстраняването септична огнища. Дозите на инсулин в тези случаи е необходимо да се намали наполовина или от 2/3.

Управление на малки хирургични интервенции
Пациенти със захарен диабет компенсирани лека хирургия (кожа, ENT, зъбна екстракция и т.н.) се провежда на фона на обичайната терапевтичен режим. През първите дни след операцията се извършва внимателен контрол на гликемията. Ако е необходимо, се прави корекция на въглехидратния метаболизъм чрез просто въвеждане на допълнителен инсулин.
В декомпенсирана диабет орални хипогликемични средства или инсулин удължено замени кратко действащ инсулин.

Информацията метаболитен корекция в гнойни заболявания
Пио-некротичен патология (абсцеси, флегмон, фурункули, антракс, гангрена на долните крайници, холецистит, апендицит и др.), Последвано от бързо диабет декомпенсация. При тежки гнойни заболявания при пациенти с диабет дори 3-4-кратно увеличение на дозата на инсулин се прилага подкожно, без да има желания ефект. Избягване на значително разграждане на инсулин в гноен инфекция може, използвайки интравенозно и интрамускулно начини на приложение. Но имайте предвид, че в същото време се намали времето за транспорт на хормона на тъканите.
Ако диабетен пациент с гнойни патология приет в болница в състояние на тежка интоксикация, веднага пристъпи към детоксикация терапия инфузия, интравенозно вливане на инсулин и калиеви препарати. Задължително преди прилагане на инсулин, и в бъдеще - часови контролни нива на кръвната захар. Когато това инсулиновата доза корекция се контролира така, че намаляването на скоростта на гликемия не надвишава 4.5 ммол / л / ч. След отстраняване на гной инсулиновата доза намалява с половината или 1/3 от първия с последващ контрол на неговата ефективност. нивото на кръвната захар в първия ден престой на пациента в хирургично отделение не трябва да спадне под 9,10 ммол / л или показатели, което е настъпило преди развитието на процеса на гноен. След прекратяване на терапията инфузия продължават към интрамускулно приложение на инсулин до пълното изчезване на процес гноен. Интрамускулни инжекции извършва на всеки 3 часа.
Гликемичният контрол произвеждат инсулин преди всяко приложение (за предпочитане 7 пъти на ден), 2-3 пъти седмично, в зависимост от естеството на диабет и хирургически заболявания. Нормализиране на индексите на обмяната на въглехидрати се извършва не само чрез промяна на дозата на инсулин, но също така и корекция на диетата на пациента.
Повишаване на кръвната захар при стабилна диета и инсулинова терапия може да бъде израз на метастатичен абсцес или неефективно дренаж на абсцес.
От друга страна, чрез намаляване процес гноен намалява необходимостта от екзогенен инсулин. През този период, трябва да бъдат бдителни хипогликемични реакции (чувство на глад, изпотяване, главоболие, болки в сърцето, замъглено зрение, неподходящо поведение, и така нататък. П.), Намалява или изчезва след хранене. След отстраняване на гнойно възпаление преминаване към подкожно приложение на инсулин с последващо прехвърляне към нормален режим на лечение на тази форма на диабет в настройката за амбулаторно.
Този процес гноен обобщение за заплаха от неблагоприятни увеличава резултата. недостатъчност Лечението изисква незабавен преглед на хирургически подход, задълбочена корекция на въглехидратния метаболизъм, комплексни терапевтични мерки в съответствие с принципа на правене на септична пациента.

Свързани статии