Инсулинова резистентност - е достатъчна биологична клетъчен отговор на действието на инсулина в своята достатъчна концентрация в кръвта. Биологичните ефекти на инсулин могат да бъдат групирани в четири групи:
- много бързо (секунди): хиперполяризация на клетъчните мембрани, промяна на глюкоза мембранен транспорт и йон;
- бързо (минути) за активиране или инхибиране на ензими, които водят до преобладаването на анаболните процеси (гликогенеза, липогенезата и протеин синтез) и инхибиране на катаболните процеси;
- бавно (m минути до часове): увеличаване на клетъчно усвояване на аминокиселини, селективно индуциране или потискане на ензима синтез;
- много бавно (часове до дни): митогенеза и клетъчна пролиферация (ДНК синтез, транскрипцията на гени).
По този начин, терминът инсулиновата резистентност не се ограничава до параметрите, които характеризират метаболизма на въглехидрати, а също така включва промяна в метаболизма на мазнини, белтъчини, ендотелна функция, генна експресия, и др.
- физиологичен инсулинова резистентност (пубертет, бременност, диета, богата на мазнини, сън през нощта);
- метаболитен (захарен диабет (DM), тип 2, затлъстяване, диабет тип 1 декомпенсация изразена недохранване, прекомерен прием на алкохол);
- ендокринни (хипертиреоидизъм, хипотиреоидизъм, синдром на Кушинг, акромегалия, феохромоцитом);
- не ендокринната (есенциална хипертония, чернодробна цироза, ревматоиден артрит, травми, изгаряния, сепсис, хирургическа намеса).
Терминът "инсулинова резистентност" не трябва да се приравни с "синдром на инсулинова резистентност" или "метаболитен синдром", както е описано G. Reaven (1988) и включващ: нарушен глюкозен толеранс (или диабет тип 2), хипертония, хиперурикемия, хиперкоагулация и микроалбуминурия някои други системни заболявания.
Според съвременните идеи резистентност на периферните тъкани (мускули, черен дроб и мастна тъкан) на действието на инсулина в основата на патогенезата на диабет тип 2. Метаболитни разстройства, инсулинова резистентност поради наблюдава при диабет тип 2, са представени в таблица 1.
Продължителен повишаване на нивата на FFA има пряко увреждане на панкреатични бета-клетки, които като липотоксичност ефект описано, което води до намаляване на способността секреторния β-клетки на панкреатични островчета.
Инсулиновата резистентност и по-висок риск от развитие на диабет тип 2 е характерно за лица с висцерална отколкото с периферна модел разпределението на мазнините. Може би това се дължи на биохимични характеристики на висцералната мастна тъкан: това е трудно повлияващ да антилипо-литичен ефект на инсулина. В висцерална мазнини отбележи повишен синтез на тумор некрозис фактор, който намалява тирозин киназната активност на инсулиновия рецептор и фосфорилирането на сър протеини. Адипоцитна хипертрофия в коремната тип затлъстяване води до промяна в структурата на молекулата на инсулиновия рецептор и прекъсване на свързване процеси с инсулин.
Лечение на диабет тип 2 тактика трябва да бъде насочена към нормализиране патогенетични процеси в основата на заболяването, т.е.. Е. За намаляване на инсулиновата резистентност и подобряване β-клетъчната функция.
В момента има не-фармакологични и фармакологични методи за корекция на инсулиновата резистентност. Като не-фармакологични методи включват нискокалорична диета, насочени към загуба на тегло, и упражнения - основата, върху която се базира лечение на всички пациенти с диабет тип 2 с инсулинова резистентност. Намаляване на теглото може да се постигне при спазване на ниско калорични диета, съдържаща по-малко от 30% мазнини, 10% по-малко наситени мазнини и повече от 15 г / ккал влакна, както и редовен режим на упражнения.
В отваряне фаза на болестта, за да се намали образуването на стабилен секреция от панкреатични бета-клетки, по-специално с наднормено тегло или затлъстяване, лечение на избор са агенти, които намаляват инсулиновата резистентност на периферните тъкани. Тази група от лекарства включват бигуанидите и тиазолидиндиони (глитазони).
В Русия, като във всички страни на бигуанид метформин групата прилага само (siofor, glyukofazh, gliformin).
Индикация за метформин е T2DM на фона на наднормено тегло или затлъстяване, незадоволителна компенсация на въглехидратния метаболизъм чрез диета и упражнения.
Изходният дневна доза метформин - 500 мг. След 1 седмица от лечението с никакви странични ефекти на дозата се увеличава. Максималната дневна доза е 3000 мг. Като лекарството 2-3 пъти на ден по време на хранене, което е много важно за максимално използване на ефективността. Продължителността на действие на лекарството е 8-12 часа.
Сред страничните ефекти от действието на метформин трябва да се отбележи, диария, диспепсия, метален вкус в устата. Странични ефекти обикновено изчезват при по-ниска доза. Персистираща диария е противопоказание за спиране на лекарството.
Инхибиране на глюконеогенезата, бигуаниди насърчават увеличаване на лактат, пируват, аланин (на вещества, които са прекурсори на глюкоза в процеса на глюконеогенезата), което в редки случаи може да доведе до лактатна ацидоза. Рискът от лактатна ацидоза увеличава с приемането твърде високи дози, при пациенти с бъбречна или чернодробна недостатъчност, както и в присъствието на условия придружени от хипоксия на тъканите.
Противопоказания за метформин е бъбречна дисфункция (намаление на креатининовия клирънс по-малко от 50 мл / мин или повишаване на кръвното креатинин над 1.5 ммол / л), злоупотреба с алкохол, бременност, лактация, както и хипоксични условия от всякакво естество: циркулаторна недостатъчност, дихателна недостатъчност , анемия, остра инфекция, остър инфаркт на миокарда, удар, интравенозно приложение на йодирани контрастни вещества.
Последните проучвания показват, че честотата на фатален увеличение в нивата на кръвната млечна киселина в фон дългосрочно лечение с метформин е само 0084 случая на 1000 пациенти годишно. Съответствието с противопоказания за употребата на метформин елиминира риска от това усложнение.
Метформин може да се използва като монотерапия или в комбинация с сулфонилуреи при пациенти с диабет тип 2. Комбинацията от бигуанидни и сулфонилурейни производни е рационално, тъй като ефектът от двете връзки на патогенезата на диабет тип 2: стимулира секрецията на инсулин и подобрява чувствителността на тъканите към инсулин. Вече са разработени и са широко използвани комбинация от лекарства с фиксирана доза на метформин и сулфонилурея производни:
- Glibomet (2 глибенкламид + метформин 5 мг 400 мг);
- glyukovans (2 глибенкламид + метформин 5 мг 500 мг глибенкламид + метформин 5 мг 500 мг);
- metaglip (глипизид + метформин).
Комбинирани продукти имат няколко предимства. Благодарение на по-ниски терапевтични дози от лекарства, за да се комбинира най-добре се отбележи преносимост им, и има по-малко странични ефекти, отколкото с монотерапия или по отделно прилагане на лекарства, за да бъдат комбинирани. След получаване на комбинирани препарати имат по-висока съответствие, намалява състави честота таблетки количеството и дозиране. С помощта на комбинация от лекарства дава възможност за назначаване на трикомпонентна терапия. Наличието на различни дози от лекарства, които са част от комбиниран препарат (за glyukovans лекарство) дава възможност за по-гъвкав избор е оптимално съотношение, комбиниращи препарати. Въпреки това, строго фиксирани наркотици доза причинява в същото време редица трудности с необходимостта да се промени дозата на само едно от лекарствата се комбинират.
Също при пациенти с диабет тип 2, метформин може да бъде използван в комбинация с инсулин в случай на тежка инсулинова резистентност, което подобрява компенсацията на въглехидратния метаболизъм.
Глитазони действия за преодоляване на резистентност към инсулин и подобряване β-клетъчната функция, води не само да поддържа задоволителен гликемичен контрол, но също така да предотврати прогресията на заболяването, по-нататъшно намаляване на β-клетъчна функция и прогресия макроваскуларни усложнения. Въздейства почти всички компоненти на метаболитния синдром, глитазони потенциално да намали риска от сърдечно-съдови заболявания.
В момента са разрешени за използване на две лекарства от групата на тиазолидиндиони: пиоглитазон (Actos) и розиглитазон (Avandia).
Показанията за използването на глитазони, като монотерапия е новодиагностицирани с диабет тип 2 с доказателства за инсулинова резистентност след неуспех на диета и режим на упражнения. Глитазони показани като комбинирана терапия при липса на адекватен гликемичен контрол с метформин или сулфонилурейни производни. За подобряване на гликемичния контрол може да се използва и тройната комбинация (глитазони, метформин и сулфонилурея производни).
Препоръчителните дози тиазолидиндиони са представени в таблица 2. Лекарства могат да се приемат с храна и между храненията 1 или 2 пъти на ден. нивото на глюкозата се намалява постепенно, като максималният ефект се развива в рамките на 6-8 седмици. Лекарствата са ефективни и добре поносими и при възрастни пациенти с диабет тип 2 (над 65 години).
Противопоказания за използването на тиазолидиндионите са: тип 1 диабет, бременност и кърмене, кетоацидоза, повишена чернодробна трансаминаза повече от 2.5 пъти, сърдечна недостатъчност клас III-IV.
Нито пиоглитазон или розиглитазон не трябва хепатотоксичност.
Въпреки това, когато се предписва групата на глитазони, за да се следи чернодробната функция преди лечението. Повишаване нивото на аланин аминотрансфераза (ALT), аспартат аминотрансфераза или (AST) е повече от 2.5 пъти противопоказание за възлагане глитазони. Редовното наблюдение на ALT ензими AST по време на лечението не се показва, но може да се извършва по препоръка на лекар с индивидуалните показания. Повишена ALT по време на лечение с повече от 3 пъти изискват спиране на по-нататъшното добавки.
Получаване глитазони придружени от мек наддаване на тегло, но се отбелязва подобрение на гликемичния контрол и подобряване оползотворяването на глюкозата от тъкани. Като цяло, когато получават розиглитазон значително повишаване на телесното тегло от 1-4 кг за първата година. При получаване розиглитазон в комбинация с метформин наддаване на тегло е обикновено по-малко. Важно е, наддаване на тегло се дължи на увеличаване на подкожна мазнина, теглото на мастна тъкан намалява.
Малък брой пациенти, приемащи глитазони може да бъде придружено от развитие на анемия и отоци.
Едно ново поколение на глитазони е розиглитазон (Avandia). За разлика от розиглитазон пиоглитазон е по-селективен за PPARy,-рецептори, е много по-висок афинитет на свързване на PPARy-рецептори (40-100 пъти по-високи от пиоглитазон) при по-ниска концентрация на лекарството в кръвта. Различните механизми и метаболизъм на тези две лекарства. Розиглитазон метаболизира изоензим на цитохром Р450, главно CYP3S8 в по-малка степен - CYP2C9, докато пиоглитазон се метаболизира от CYP3A. При терапевтични концентрации в кръвта розиглитазон други изоензими на цитохром Р450, включително CYP3A4, не се инхибира. Това означава, че вероятността за взаимодействие на розиглитазон с други лекарства е ниска. За разлика от пиоглитазон розиглитазон не повлиява върху formakokinetiku дигоксин, нифедипин, ранитидин, етинилестрадиол, норетиндрон.
Днес получих много данни, показващи, че използването на глитазони компенсира не само за въглехидратния метаболизъм при пациенти с диабет, но също така създава условия за блокиране на механизмите, водещи до развитие на макро- и микросъдови усложнения, и по този начин се разширява индикациите за употреба на това лекарство при клинична употреба.
Глитазони комбинация с сулфонилуреи могат да повлияят на две основни връзката в патогенезата на диабет тип 2: инсулин повиши секрецията (сулфонилуреи) и увеличаване на чувствителността на тъканите към инсулин (глитазони). В близко бъдеще появата на комбинирана фармацевтична компания GlaxoSmithKline - avandarila (на розиглитазон и глимепирид).
Засягащи почти всички компоненти на метаболитния синдром, глитазони помогне за намаляване на риска и развитието на сърдечно-съдови заболявания.
Успешно разработена нова група от лекарства - glitazary. За разлика глитазони тези съединения са двойни агонисти, т. Е. не само стимулира PPARγ-, но на PPARa-рецептори. Препарати активно се влияят върху възстановяването на въглехидрати и липидния метаболизъм при пациенти с диабет тип 2, имат благоприятен ефект върху предотвратяването и за съдови усложнения. Клиничното изследване за употребата на tezaglitazara мураглитазар и показа добра тяхното изпълнение.
IV Кононенко, доктор по медицина
М. Smirnov, доктор по медицина, професор
ENZ RAM памети
Свързани статии