Хирзутизъм е общ клиничен проблем и се характеризира с прекомерен растеж на косата терминал в андроген-зависим области. Въпреки хирзутизъм често се разглежда като естетически проблем, може да е симптом на заболяване, свързано с прекомерно производство или активност на андрогени. В статията на етиология, патогенеза, клинични прояви на хирзутизъм, обсъжда диагностика и терапия.
Етикети: хирзутизъм, жени, хиперандрогения.
Хирзутизъм: патогенеза, клинична картина, диагноза, лечение
Е.Е. Grodnitskaya, М.А. Kurtser
Център за семейно планиране и репродукция, Москва Healthcare катедра
Ключови думи: хирзутизъм, жени, хиперандрогения.
Хирзутизъм се характеризира с прекомерен растеж на косата терминал в андроген-зависим области и се появява в 5-15% от жените [8]. Въпреки хирзутизъм често се разглежда като естетически проблем, може да е симптом на заболяване, свързано с прекомерно производство или активност на андроген, както и предиктор за лошо качество на живот на жените, страдащи от тези заболявания [3]. Макар че не всички жени с хиперандрогенна открити хирзутизъм, в 80-90% от пациентите с диагноза болест girsutnyh включени в синдрома на хиперандрогенизъм, като например синдром на поликистозни яйчници (PCOS), некласически вродена надбъбречна хиперплазия (VDKN), синдром на HAIRAN ( giperandrogenemiya, инсулинова резистентност, акантоза нигриканс), андроген тумор [2]. Въпреки хирзутизъм може да се развие в отсъствието на hyperandrogenemia ( "идиопатична хирзутизъм") [1]. Хирзутизъм да се разграничава от хипертрихоза, който се характеризира с прекомерно окосмяване, андроген зависими не ограничени зони (giperandrogenemiya не е причина, въпреки че може да засили) [5].
На човешкото тяло има около 50 милиона космените фоликули, от които 100-150000 са по главата, а другият -. За лице и тяло. Космените фоликули са лишени от един крак, ръка и устна. При хората, има три структурни типове коса. Зачатъчната коса (лануго) - мека, тънка, гъсто покриват тялото на плода и да изчезне от 1-4-ти месец от живота. Vellus косата е мека и тънка, обикновено по-малко от 2 mm в дължина и 0.03 мм дебелина, да съдържат малки количества пигмент, или съдържа и покриват голяма част от тялото. Терминал коса е дълга, пигментирана, стегнат, те образуват веждите и миглите, покрийте главата, мишниците външните гениталии, по-голямата част от тялото и лицето на хората. Терминал косъма се състои от дебел слой кортикална (отвън) и мек ядро (продълговатия намира вътре). Vellus коса и лануго не съдържа мозък [1].
Всеки космения фоликул след образуването му минава повтарящи се цикли на растеж и в активно състояние на покой: анаген (фаза на растежа на косата), катаген (преходна фаза), телоген (фаза покой). Продължителността на фазата на растеж на косъма, зависи от местоположението им: за скалпа на косата трае 2-6 години, докато кожата на тялото коса - от 3-6 месеца. Продължителността на фазите на катаген и телогенна, и където той е съответно 2-3 седмици и 3-4 месеца. Секс стероиди, както и някои други фактори, може директно или индиректно да повлияят на дермална папила и регулират растежа на косата. В този случай, андрогените са най-важните регулатори, които определят вида и разпределението на окосмяване по тялото. Под тяхно влияние космените фоликули vellus косата на някои телесни участъци от кожата могат да започнат да дават растящите косми. В допълнение, андрогени удължават анагенна фаза на окосмяване и нарязани на косата на скалпа [1].
Най-общ тестостерон, циркулиращи в кръвта на висок афинитет образува силна връзка с sekssteroidsvyazyvayuschim глобулин (SHBG). Тестостеронът циркулира в свободна форма, и тестостерон образуване лесно разлагане връзка с албумин, образуват бионаличен тестостерон. По този начин, циркулиращ тестостерон SHBG могат да модулират бионаличността и за определяне на клиничното проявление на андроген излишък. Естрогените и тироидни хормони увеличаване на производството SHBG в черния дроб, като тестостерон и намаляват нейната инсулин [6].
Клинична проява на хирзутизъм се определя от наличието на androgenchuvstvitelnyh космените фоликули, броят на които се определя генетично, за еднакво при мъжете и жените варира от етническата им принадлежност. чувствителност на кожата на андрогени производни причинени не само от присъствието на андроген рецептори, но също така активността на ензима 5а-редуктаза, който осигурява периферно превръщането на тестостерон в неговата по-активна метаболит дихидротестостерон [1]. Андрогенен рецептор е ядрен рецептор, който може да стимулира транскрипция androgenreguliruemyh гени, взаимодействащи с тях тестостерон или дихидротестостерон. чувствителността към андрогени може да бъде генетично определя и зависи от зоната на дължина vysokopolimorfnoy състояща се от различен брой CAG тринуклеотидни повторения в екзон 1. Няколко изследвания са показали, че скъсяването на дължината свързани с хирзутизъм. 5а-редуктаза активност се увеличава, когато са изложени на растежни фактори и андрогени, като естрадиол и прогестерон може да инхибира кожата му в лонната област и гениталиите [1].
Хиперпролактинемия се свързва с хирзутизъм, но в някои жени с PCOS наблюдава умерено повишаване на нивата на пролактин. Предполага се, че пролактин може да увеличи производството на надбъбречните андрогени чрез инхибиране на активността на 3p-хидроксистероид дехидрогеназа, както и директно засяга космените фоликули поради наличието в тях на неговите рецептори [6].
Хирзутизъм може също така да се развие при жени с хипотиреоидизъм поради по-ниските нива на SHBG, което стимулира производството на черен дроб на хормони на щитовидната жлеза. Освен това, хипотиреоидизъм често е придружено gipeprolaktinemiey които, както е описано по-горе, също допринася хирзутизъм [6].
Хиперкортизолизъм е рядка причина хирзутизъм: в случай, че тя е свързана с увеличаване на надбъбречната синтез андроген, че може да се наблюдава в надбъбречната карцином; както и свръхпродукция на адренокортикотропен хормон (АСТН) - АСТН-зависим синдром форма (болест на Къшинг, ектопична синдром АСТН рядко извънматочна производство на кортикотропин-освобождаващ фактор) [6].
Друга рядка причина за хирзутизъм е акромегалия. Растежният хормон може да стимулира растежа на косата се дължи на директен ефект върху pilosebotseyny комплекс, както и чрез регулиране на производството на инсулин-подобен растежен фактор, което е показано в ин витро проучвания, може да увеличи активността на 5а-редуктаза [6].
Като някои лекарства, като анаболни стероиди и комбинирани орални контрацептиви (СОС) съдържа прогестини с андрогенна активност (левоноргестрел), може да доведе до хирзутизъм.
Един общ метод понастоящем хирзутизъм оценка на базата на модификация на метода, първоначално описан Ferrimanom и Gollveem през 1961 г. от метода е оценка 4-точка на растежа на космите в андроген-зависим области 9 (горната устна, брадичката, гърдите, горната и долната част на корема и гърба, раменете и бедрата). Номинална 0 точки в същото време се характеризира с липса на растеж на косата терминал в зоната за изпитване; резултат 1 точка - на минимално количество; 2 точки - количеството на косата повече от минимума, но по-малко от сумата на коса при мъжете; 3 точки - размерът на коса, която е характерна за мъже с неизразени растежа на косата; 4 точки - окосмяване по тялото, типични за мъжете. Също така е предвидено и редица други техники, основани на визуалния метод за оценка хирзутизъм, което, обаче, не се прилагат широко. Недостатъкът на визуален методи за оценка на хирзутизъм е тяхната субективен характер, така че да се показват варирали значително в оценките на различни изследователи, както и в оценките на учените, които са взети по различно време. В повечето популации, оценка на> 6-8 класове по скала Ferriman-Gollveya характеризира хирзутизъм, с изключение на монголоидната раса, в които представителите на резултата> 2 точки показва присъствието [8].
Активно периферна метаболит на тестостерона в дихидротестостерон се получава вътреклетъчно, има кратък полуживот и неговото определение в периферната кръв uninformative. Въпреки 3а-андростандиол глюкуронид - глюкуронид конюгат 3а-андростандиол (главен метаболит дихидротестостерон) има значително по-дълъг полуживот и присъства в серума в количества, достатъчни за рутинни измервания. Въпреки това, нивото 3а андростандиол глюкуронид не показва източника на излишната андроген, не е предсказуем на ефикасността на лечението, както и при 20% от жените с идиопатична хирзутизъм си ниво е в рамките на референтен диапазон, след което рутинно определяне на нивото му не може да се препоръча за диагностика на хирзутизъм [1].
Endocrinology общество не препоръчва да се определят нивата на андрогените в лека форма на изолирания хирзутизъм (8-15 точки по скала Ferriman-Gollveya) се дължи на факта, че вероятността като заболяването, което ще изисква промяна в предложените тактиката на пациента е изключително ниска [5]. Въпреки това, не всички учени са съгласни с тези препоръки, се дължи на факта, че не съществува корелация между тежестта на хирзутизъм и андроген нива в кръвта. [4]
Според препоръките на ендокринолозите, лечение хирзутизъм се предписва в случай на значимост за пациента. Възможно е да се използват два метода за терапевтична интервенция: козметични който включва депилация и локални препарати ефекти и системна лекарствена терапия. В клиничната практика често комбинация от тези методи. Ендокринология общество препоръчва употребата на КОК и андрогените в по-голямата част от пациентите за лечение на хирзутизъм смислено за тях. В този случай, анти-андрогени, не трябва да се дават на жени в детеродна възраст, стига те да не използвате надежден метод за контрацепция, поради тератогенен потенциал на тези лекарства. Тъй като цикъла на растеж на косъма трае около 6 месеца, този период е минимумът за оценка на ефективността на лечение на хирзутизъм. В случай на повреда на монотерапия СОС 6 месеца след започване на възможно допълнително използване на антиандроген [5].
КОК намалят производството на яйчниците андроген чрез потискане на производството на лутеинизиращ хормон. В допълнение, тези лекарства повишават производството на SHBG черния дроб, намаляване на производството на андрогени от надбъбречните жлези, инхибират свързването на андрогени към техните рецептори. Повечето прогестини, които са част от СОС са тестостеронови производни и имат известна андрогенна активност. Някои прогестини включително ципротерон ацетат и дроспиренон не са производни на тестостерон и действат като антагонисти на рецептора на андрогена. Където дроспиренона е по-слабо изразена антиандрогенна активност (еквивалент на 3 мг дроспиренон е 1 мг ципротерон ацетат) [5].
Чрез антиандрогени използвани за лечение на хирзутизъм включва ципротерон ацетат, спиронолактон, финастерид, флутамид. Ципротеронацетат инхибира андроген рецептори и в по-малка степен - на активността на 5а-редуктаза. Лекарството може да се прилага в дневна доза от 2 мг състав СОС, съдържаща 35 мг от етинил естрадиол, както и по-високи дози (10-100 мг) в режим на обратна цикъл (от 5 до 15-ия ден на цикъла) по време на лечение с естроген 20 -50 мг / дневно от 5-ия до 25-ия ден на цикъла или СОС. Спиронолактон е антагонист на алдостерон осигурява дозо-зависимо инхибиране на активността на рецептора на андроген и 5а-редуктазен инхибитор и се използва за лечение на хирзутизъм в дневна доза от 100-200 мг (в два етапа). монотерапия Spironolactone може да бъде свързано с нарушения в менструалния цикъл. Finasteride за инхибиране на 5а-редуктаза активност и хирзутизъм използва в терапията при дневни дози от 2,5-5 мг. Флутамид е "чист" антиандроген и дава дозо-зависимо инхибиране на андрогенен рецептор, е ефективен срещу хирзутизъм в дневни дози от 250-500 мг. Поради хепатотоксичност Endocrinology общество препоръчва флутамид като първа линия на лечение, и минималната ефективна дневна доза на [5] се препоръчва в случай на местоназначение.
Глюкокортикоидите се използват за лечение хирзутизъм поради тяхната способност да намаляват производството на надбъбречните андрогени чрез потискане на секрецията на АСТН. Въпреки това, глюкокортикоиди ди значително значително по-малко ефективни при лечението на хирзутизъм сравнение с антиандрогени, включително при жени с не-класическа форма VDKN. Освен това, дори и малки дози от глюкокортикоиди може да потискат надбъбречната отговор на стрес [6]. Endocrinology общество препоръчва използването на глюкокортикоиди и лечение на хирзутизъм само в не-класическа форма VDKN в случай на повреда на КОК или анти-андроген, странични ефекти от миналото или планиране на бременност. [5]
Аналози gonadotropinrilizing хормон поради намаляване на секрецията на гонадотропин (така наречените "медицинска кастрация") инхибират яйчниците производство на андрогени и се използват за лечение хирзутизъм. Въпреки това, тези лекарства са скъпи, нямат ефект върху производството на надбъбречните андрогени и естрогени могат да изискват лечение за предотвратяване на загуба на костна маса. Endocrinology общество препоръчва използването на тези лекарства само при пациенти с напреднал овариален хиперандрогенизъм, като стромален tekomatoze [5].
Insulinsensitayzery като метформин и тиазолидиндиони повиши чувствителността на периферните тъкани към инсулин, намаляване на нивата на циркулиращи андрогени чрез намаляване на нивата на инсулин и вероятно се дължи на директно действие върху стероидогенеза. Insulinsensitayzery значително значително намаляване на растежа на косата в областта на андроген, обаче, са по-малко ефективен в сравнение с антиандрогени Endocrinology и не се препоръчва за лечението на хирзутизъм общество [5].
Козметични лечения могат да бъдат използвани при умерено изразена хирзутизъм или като допълнение към лекарствената терапия. Чрез механични методи включват обезкосмяване и електролиза, ефектът от които се отнася до повреди космения фоликул. За лекарства, които осигуряват достъпна ефект отнася ефлорнитин. Endocrinology общество препоръчва за пациенти, се отдава предпочитание на козметични методи фотоепилация, докато за по-бързо постигане на неговото действие може да се комбинира с местна терапия ефлорнитин. Пациенти с хиперандрогенизъм козметични методи препоръчва комбинирани със системна лекарствена терапия [5].
Свързани статии