Причини за възникване на фокусна сегментна гломерулосклероза
Както с минимални промени на гломерулите, с фокална сегментна гломерулосклероза основен патология е загуба на епителни клетки (podocytes), откриваеми само чрез електронна микроскопия и обсъжда възможната роля на същите фактори, отговорни за и съдова пропускливост, и "podotsitoz". Въпреки това, когато фокална сегментна гломерулосклероза променя podocytes, които са в състояние на репликация, постепенно води до развитието на множествена склероза. Потвърждаване на възможната роля на циркулиращия патологични фактори може да служи като описание на жена с steroidrezistentnym фокусно сегментна гломерулосклероза, която е родила две деца с протеинурия и хипоалбуминемия: и двете деца протеинурия и нефротичен синдром изчезнали съответно на 2 и 3 седмици след раждането.
Въпреки леки морфологични промени, с напредването на болестта, пълна ремисия са рядкост. Прогнози сериозно, особено в нефротичен синдром; той е един от най-тежките варианти на гломерулонефрит, рядко отговарят на активно имуносупресивна терапия. Спонтанна регресия са изключително редки. При възрастни, процентът на 5-годишната преживяемост е 70-73%.
Симптомите на фокусна сегментна гломерулосклероза
Симптомите на фокална сегментна гломерулосклероза, характеризиращи се с нефротичен синдром (67%) или персистираща протеинурия, повечето пациенти с комбинирани хематурия (бруто хематурия въпреки че рядко), половината - с хипертония.
Среща се в 15-20% от пациентите с нефротичен синдром е по-често при деца с фокусно сегментна гломерулосклероза е най-честата причина за нефротичен синдром steroidrezistentnogo.
Морфологично характеризиращ сегментна гломерулосклероза (създаване склероза отделните сегменти гломерули) част на гломерулите (фокусни промени); останалите гломерулите в началото на заболяването непокътнати.
Лечение на фокусна сегментна гломерулосклероза
Пациентите фокусно сегментна гломерулосклероза без нефротичен синдром с клинична латентност или хипертонична нефрит имат сравнително благоприятна прогноза (10-годишен бъбречна оцеляване> 80%). Тези пациенти обикновено са активни имуносупресивна терапия не е показана (освен в случаите, когато повишена активност се показва други признаци - синдром ostronefriticheskim). Когато фокална сегментна гломерулосклероза без нефротичен синдром показва антихипертензивни лекарства, предимно АСЕ инхибитори, които притежават antiproteinuric ефект и забавят развитието и прогресирането на хронична бъбречна недостатъчност, при което кръвното налягане цел трябва да бъде 120 до 125/80 мм живачен стълб
При пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза с нефротичен синдром, сериозна прогноза: краен стадий на бъбречно заболяване (ESRD) се появява в рамките на 6-8 години, протеинурия при> 14 г / 24 часа - в 2-3 години.
Развитие на опрощението на нефротичен синдром значително подобрява прогнозата. Например, при пациенти, които се повлияват от лечение пълна или частична ремисия, честотата на краен стадий на бъбречна недостатъчност при 5.5 години проследяване е 28% в сравнение с 60% в огнеупорни пациенти. Перспективата също зависи от стабилността на освобождаването: рецидив на нефротичен синдром прави прогнози като лошо като тази на основната-резистентни пациенти. Въпреки това, в началото на заболяването няма надеждни клинични или морфологични белези, които могат да се прогнозират резултатите от лечението на фокусна сегментна гломерулосклероза. Най-добрият показател за прогноза при пациенти с фокусно сегментна гломерулосклероза с нефротичен синдром е фактът на отговора на лечението на фокусна сегментна гломерулосклероза - развитието на опрощаване на нефротичен синдром.
За дълго време, ние вярвахме, че лечението на фокусна сегментна гломерулосклероза с нефротичен синдром имуносупресори безсмислено. Днес вече е ясно, че при някои пациенти по време на продължително лечение може да дойде, пълна или частична ремисия. Увеличаването на честотата на ремисия, свързана с повишена продължителност на първичното лечение с глюкокортикоиди. В изследвания, при които е възможно да се постигне висока честота на ремисия, първоначалната доза на преднизон [обикновено 1 мг / kghsut) до 80 мг / ден] се поддържат в продължение на 2-3 месеца, и след това постепенно се намалява по време на последващата обработка.
Сред възрастни пациенти отговарят на лечението на фокална сегментна гломерулосклероза глюкокортикоиди, по-малко от 1/3 пълна ремисия разработен за 2 месеца и по-голямата част - след 6 месеца от лечението. Времето, необходимо преди развитието на пълна ремисия, средно по 3-4 месеца. На тази основа се сега предлага да се определи стероид устойчивост при възрастни пациенти с първична фокална сегментна гломерулосклероза като запазване на нефротичен синдром след 4 месеца лечение с преднизолон в доза от 1 мг / kghsut).
Кортикостероидно лечение на фокална сегментна гломерулосклероза първична фокална сегментна гломерулосклероза показано присъствието на нефротичен синдром; относително запазена бъбречна функция (креатининов най-много 3 мг%); Няма абсолютни противопоказания за кортикостероидна терапия.
Когато новопоявил нефротичен синдром назначи:
- преднизолон при доза от 1-1.2 мг / kghsut) в рамките на 3-4 месеца;
- в развитието на пълна или частична ремисия доза намалява до 0.5 мг / kghsut) (или 60 мг всеки друг ден) и лечение на фокална сегментна гломерулосклероза продължава още 2 месеца, след което постепенно преднизолон (в рамките на 2 месеца) затвори;
- при пациенти, които не са се повлияли от първоначалния курс на преднизон доза може да бъде намалена по-бързо - в рамките на 4-6 седмици;
- пациенти на възраст над 60 години преднизолон прилага през ден (1-2 мг / кг в продължение на 48 часа, максимум 120 мг в продължение на 48 часа) - резултатите са сравними с ефекта на млади пациенти, получаващи преднизон всеки ден. Това може да се дължи на свързано с възрастта намаляване на клирънса на кортикостероиди. че удължава техните имуносупресивни ефекти;
- цитостатици в комбинация с кортикостероиди като начална терапия не увеличават скоростта на освобождаване в сравнение със самостоятелното глюкокортикоиди. Въпреки това, по-късно при пациенти, лекувани с цитотоксични средства, има по-малко рецидиви от тези, получаващи само кортикостероиди (18% спрямо 55%), т.е. опрощаване са по-стабилни. Ако опрощаване продължава повече от 10 години, вероятността от повторение е ниска.
Лечение на пристъпи при пациенти в отговор на лечение с глюкокортикоиди
- При възрастни пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза steroidchuvstvitelnym рецидиви се случи по-рядко от децата, и в повечето случаи (> 75%) по време на втория лечение можете да си възвърнете опрощаване на нефротичен синдром.
- В последните заболявания (след 6 или повече месеца след оттегляне на кортикостероид) за опрощаване достатъчно повтарят курс на глюкокортикоиди.
- С чести обостряния (2 рецидив или повече в продължение на 6 месеца или 3-4 рецидив в рамките на 1 година), както и стероидно зависимост или нежелаността на високи дози глюкокортикоиди показва цитотоксични лекарства или циклоспорин А.
- Цитостатици терапия може отново да се получи ремисия при 70% от пациентите steroidchuvstvitelnyh. Циклофосфамид (2 мг / кг) или hlorbutin (0.1-0.2 мг / кг) за 8-12 седмици често комбинирани с кратък курс на преднизон [1 мг / kghsut) за 1 месец, последвано от отнемане].
- Циклоспорин [5-6 мг / (kghsut) 2 часова] Също така е много ефективен при пациенти steroidchuvstvitelnyh: най ремисия настъпва в рамките на 1 месец. Въпреки това, обикновено за да се поддържа постоянна ремисия прием на лекарството изисква: намаляване на дозата или прекратяване на 75% от случаите на краищата рецидив.
Лечение на фокална сегментна гломерулосклероза, устойчиви на стероиди
Това е най-трудният проблем. Използвайте 2 комплекта - лечение с цитостатици или циклоспорин А.
- Циклофосфамид или hlorbutin независимо от продължителността (от 2 3 до 18 месеца) предизвиква освобождаване по-малко от 20% от пациентите steroidrezistentnyh. В нашето изследване, 25% от тях са разработени в ремисия след 8-12 курсове на пулс терапия с циклофосфамид.
- Циклоспорин, особено в комбинация с ниска доза преднизон, ремисия е почти същата скорост (25% от пациентите); Ако опрощаване не се развива в рамките на 4-6 месеца, по-нататъшното лечение на фокусна сегментна гломерулосклероза циклоспорин безсмислено. В нашето изследване, такролимус, причинени ремисия при 7 от 10 пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза, или стероид-резистентен нефротичен синдром.
По този начин, докато при пациенти с стероидно резистентна нито подход не е достатъчна ефективност, циклоспорин очевидно има някои предимства пред цитостатици.
Циклоспорин при пациенти с фокусно сегментна гломерулосклероза със съществуващите бъбречна недостатъчност и тубулоинтерстициални промени трябва да се използва с повишено внимание. Пациенти, изискващи продължително лечение с циклоспорин повече от 12 месеца до повторно бъбречна биопсия за оценка на нефротоксичност (интерстициален склероза тежест).
Неимунни лечение на фокална сегментна гломерулосклероза
Когато фокусното съставната гломерулосклероза най-ефективните АСЕ инхибитори; известен успех може да се постигне, и понижаващо липидите терапия.
По този начин, човек трябва да се ръководи от следните разпоредби за лечение на пациенти с фокусно сегментна гломерулосклероза:
- заключение на стероид резистентност при пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза и нефротичен синдром може да бъде направено само след 3-4 месеца на лечение с кортикостероиди;
- цитостатици и циклоспорин А е по-ефективно при пациенти с нефротичен синдром steroidchuvstvitelnym (показани с чести рецидиви или стероид зависимост), но могат да доведат до ремисия в 20-25% от случаите steroidrezistentnyh;
- след недостатъчност или неспособност на имуносупресивна терапия са показани АСЕ инхибитори и понижаващи липидите лекарства.
Прогноза фокусно сегментна гломерулосклероза влошена следните фактори:
- присъствието на нефротичен синдром;
- изразена хематурия;
- хипертония;
- тежка хиперхолестеролемия;
- липсата на отговор към терапията.
10-годишен оцеляване на пациенти с фокална сегментна гломерулосклероза с нефротичен синдром (91) е 50% и без нефротичен синдром, (44) - 90%. Според литературата е установил, че в краен стадий на бъбречна недостатъчност се развива след 5 години 55% от пациентите, които не се повлияват от терапията при първия получаването и само 3% от респондентите. Сред морфологични характеристики на лоша прогноза показва развитието на гломерулна склероза в ръката, сериозни промени в тубулите, интерстициален и съдови и гломеруларна хипертрофия. гломерулна размер и прогнозира, бъбречна оцеляване и отговор на стероиди.
Изолираният и специално морфологична форма на фокална сегментна гломерулосклероза с изключително лоша прогноза - срутване гломерулопатия, в който момент spadenie (колапс) на гломерулна капиляри, и маркиран хипертрофия и хиперплазия на епителни клетки микрокисти тубуларни епителна дистрофия тубули интерстициален оток. Същият модел е описан в заразяване с ХИВ и злоупотребата с хероин. В клиниката се характеризира с тежка нефротичен синдром, началото на нарастване на серумен креатинин.
Понякога има общо неразположение и повишена температура, във връзка с които обсъди възможността за вирусна етиология.
Focal сегментна гломерулосклероза често се повтаря в транспланта - в около 1/4 от пациентите, най-често при деца. Описани фамилна фокална сегментна гломерулосклероза, които се характеризират с прогресивна разбира, устойчивост на стероидна терапия, и фокална сегментна гломерулосклероза рецидив след трансплантация.
Координационно сегментна гломерулосклероза проблем се усложнява от факта, че същите морфологични промени са възможни в други патологични състояния - в обратен хладник нефропатия, намалена бъбречна маса паренхим (например, бъбрек remnantnoy - след отстраняване експеримент 5/6 функционира паренхим), болестно затлъстяване, генетичен , метаболизъм (липиди, глюкоза) нарушения действие хемодинамични фактори (хипертония, исхемия, хиперфилтрация) и други.
Уведомете ни за грешка в текста:
Свързани статии