Книга: фармакотерапия в старческа практика. Насоки за лекари
Диуретици (диуретици) средства при лечението на хронична сърдечна недостатъчност
Диуретици (диуретици) средства при лечението на хронична сърдечна недостатъчност
задържане на течности и оток синдром формация са типични и най-яркият израз на хронична сърдечна недостатъчност. Ето защо, дехидратация терапия е един от най-важните компоненти на успешно лечение на пациенти с CHF.
Въпреки това, трябва да се помни, че развитието на синдром на оток включва сложни неврохормонални механизми и необмислени дехидратация причинява само странични ефекти и "отскок" задържане на течности. Какво се характеризира като подуване, е натрупването на течност в извънклетъчното пространство. Диуретиците имат функцията на само един от компонентите на лечение обезводняване. Поради това използването на диуретици трябва да бъде строго валиден, внимателно се комбинира с неврохормонални модулатори, такива като АСЕ-инхибитори и алдостеронови антагонисти, и лекарства, задържане на течността в кръвния поток и подобряване на бъбречния кръвоток и филтриране.
(. Таблица 8) Основните разпоредбите на degitratatsionnoy терапия, включително използването на диуретици са както следва:
I. Диуретици (диуретици), използвани за отстраняване на синдром оток, и подобряване на клиничните симптоми при пациенти с CHF. Когато се използва правилно, тези средства могат да намалят броя на хоспитализациите, което съответства на постигането на две основни цели 6 за лечение на застойна сърдечна недостатъчност. Диуретиците не забавят прогресията на сърдечна недостатъчност и за подобряване на прогнозата на пациентите. Тяхното въздействие върху качеството на живот в грешното назначаването (барабани 1 доза всеки 3 - 4 - 5 - 7 дни) може дори да бъде отрицателен.
II. диуретици Лечение започва едва тогава, когато клиничните признаци на стагнация (II етап А, II FC на АРВ класификация). Бъдеща употреба на диуретици не е лекувана, тъй като те не се забави развитието на сърдечна недостатъчност.
III. диуретично лечение започва с прилагане на най-слабите на ефективни лекарства в този конкретен пациент. Предпочитание трябва да се прилага тиазиден диуретик (хидрохлоротиазид), и само когато те са неефективни прехвърляне на целевите мощни "линия" диуретици (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, тораземида).
IV. Лечението трябва да започне с малки дози (особено при пациенти които не са лекувани с диуретици), след това вдигане на дозата на принципа на квантовата задоволителни.
V. Диуретиците са разделени в групи според мястото на действие в нефрона. На нефрони на действието на слаби диуретици - инхибитори на карбоанхидразата (ацетазоламид). В кората част възходяща част от бримката на Хенле и началната част на дисталния тубул - тиазидни и тиазидни диуретици (хидрохлоротиазид, индапамид, хлорталидон). Всички нагоре коляно контур на Henle - най-мощните диуретици контур (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, тораземида). В дисталните тубули - конкурентен (спиронолактон) и неконкурентни (триамтерен) алдостеронови антагонисти, принадлежащи към групата на калий-съхраняващи диуретици.
Използването на диуретици при лечението на пациенти с CHF
* Когато се експресира сънна апнея ацетазоламид прилага в дози от 250 - 500 мг дневно, в продължение на 1 час преди лягане.
** Това се отнася до използването на спиронолактон в обостряне на хронична сърдечна недостатъчност заедно с бримкови диуретици като калий-съхраняващи диуретици.
*** Използването на неконкурентните алдостеронови антагонисти, трябва да бъде ограничено до случаите на хипокалемия на фона на активни диуретици в случай на непоносимост (или невъзможност за ползване) на спиронолактон.
VI. Важна роля в лечението на синдрома на оток при пациенти с CHF играе тиазидни и бримкови диуретици.
VII. Тиазидни диуретици (хидрохлортиазид) нарушават натриев реабсорбция във възходящ сегмент на кортикалната част на контура на Henle и в началната част на дисталните тубули. Увеличаване диуреза и натриуреза с 30 - 50% ефективни при ниво филтриране до 30-50 мл / мин. Ето защо, при бъбречно увреждане безсмислено тяхното прилагане.
Приложение и тиазидни и бримкови диуретици трябва винаги да бъдат комбинирани с ОССЗ блокери (АСЕ инхибитори, ARA, алдостеронови антагонисти) и калий-съхраняващи лекарства (алдостеронови антагонисти, триамтерен по-малко). Трябва да се помни, че gipotiazid с всичките му положителни ефекти - лекарството, което изисква точно и правилно прилагане, за да се избегнат сериозни нежелани ефекти.
Индапамид профил на безопасност, значително по-добър хидрохлоротиазид, но данните за използването му при лечение на сърдечна недостатъчност в момента недостатъчни. Друг член на този клас диуретици - хлорталидон, често използвани при лечението на пациенти с хипертония, но като индапамид, може да се използва при пациенти със сърдечна недостатъчност началните етапи на филтруване при запазена бъбречна функция.
VIII. "линия" диуретици (фуроземид, етакринова киселина, буметанид, тораземида) най-ефективните диуретик блокиране натриев реабсорбция през възходящата част от бримката на Хенле и запазват активност дори с CRF и филтриране> 5 мл / мин лекарства. С други думи, те са ефективни, дори когато явления бъбречна недостатъчност. Понастоящем е диуретична бримка - на основата на лечението на синдром оточна в CHF.
Безспорен лидер в лечението на синдрома на оток повече от 40 години е фуросемид. Лекарството се използва под формата на интравенозна инжекция, по-специално по време на обостряне на CHF, и под формата на таблетки за продължително поддържащо лечение на пациенти с II-IV CHF FC. Доза на фуроземид: като се започне обикновено 20-40 мг, максимално до 500-600 мг, въпреки че има доклади за използването на много по-големи дози (до 1800 мг). Диуретичното действие на лекарството продължава 6 - 8 часа, така днес за лечение на най-тежките пациенти могат да бъдат съветвани да използват фуроземид 2 пъти (и при критични условия и 3 пъти), като алтернатива на повишен единична доза. Фуроземид е изпълнен със същите страничните реакции, когато се използва хидрохлоротиазид. Най-сериозният може да се счита като хипокалиемия и хипомагнезиемия, повишена активност RAAS, хипергликемия и повишени нива на холестерола. Добив от позиция - използването на подходящи дози и RAAS комбинация с блокери (АСЕ-инхибитори, ARA) и по-специално алдостеронови антагонисти, може да предотврати електролитни нарушения.
Етакринова киселина (начална доза от 25-50 мг / ден, максимум 250 мг) в диуретични свойства се различава малко от фуроземид, въпреки че химичната структура е само диуретика, несъдържащи в остатъци на молекула sulfomoilnoy киселина. Ето защо, за намаляване на пристрастяване и ефективността на фуроземид може да бъде оправдано временен трансфер на "diuretikzavisimyh" пациенти, приемащи етакринова киселина. В по-късните етапи на сърдечна недостатъчност, в огнеупорен болен от воднянка синдром, евентуално комбинация от фуроземид и етакринова киселина.
Аналогично с етакринова киселина и фуроземид диуретик има буметанид и - начална доза от 0.5 - 1.0 мг, до максимум 10 мг. Трябва да се отбележи, че в Русия, буметанид обикновено се използва в дози не повече от 2 мг, която по-тежки случаи, със сигурност не е достатъчно, за да се постигне оптимална диуреза. Ето защо, като е установено, че буметанид фуросемид по-слаба, въпреки че това не е вярно.
IX. Както независими диуретици инхибитори на карбоанхидразата (ацетазоламид) в лечението на сърдечна недостатъчност не се използват поради липса на диуретично действие, но увеличаване на "натоварване" натрий ниски разделения каналчета, което води до повишаване на ефективността на силен диуретик. С намаляването на ензима карбоанхидраза 3 - 4 дни след продължителна употреба, ацетазоламид активност намалява, което изисква прекъсване на лечението. Ацетазоламид се използва като допълнение към пациенти, получаващи активни диуретици (тиазиди и / или цикъл) при дози от 25 мг три пъти на ден в продължение на 3 - 4 дни до 2 седмици почивка.
Диуретиците алгоритъм е както следва (в зависимост от тежестта на CHF):
FC I - да не лечение с диуретици;
Клас II (без задръствания) - не се третират диуретик;
II FC (стагнация) - тиазидни диуретици, само когато тяхната неефективност може да определи диуретици линия;
III FC (декомпенсация) - верига (тиазиди) + алдостеронови антагонисти в дози от 100-300 мг / ден;
III FC (поддържащо лечение) - тиазиден (контур) + + спиронолактон (ниска доза) + ацетазоламид (25 мг 3 пъти / ден в продължение на 3 - 4 дни, 1 път на седмица ..);
FC IV - + тиазиден контур (понякога комбинация от две диуретична бримка, етакринова киселина и фуроземид) + + алдостеронови антагонисти, инхибитори на карбоанхидразата (ацетазоламид 25 мг 3 пъти / ден за 3 -.. 4 дни, 1 път на седмица).
Придържайки се към тези принципи, ние можем успешно лечение на по-голямата част от пациентите със сърдечна декомпенсация и синдром на отоци. Въпреки това, в някои случаи може да се развие толерантност към лечение на дехидратация, по-специално с употребата на диуретици.
Свързани статии