Възстановяване на коронарния поток кръв в запушена артерия - цялостна терапевтични мерки, целта на който е да унищожи кръвен съсирек, възстановяване на миокардна перфузия и ограничаване на размера на неговия увреждане и некроза.
реперфузия Drug терапия включва използването на тромболитични агенти, както и антитромбоцитни средства и антикоагуланти.
През последните десетилетия в тази насока се извършва, както и хирургически интервенции, включително балон дилатация на стенозиращи обекта с стентиране, аортокоронарен байпас с имплантант, байпас на коронарната артерия mammaro и др.
Инхибиране на агрегирането на тромбоцитите може да бъде постигнато чрез използването на лекарства с трите основни механизми на действие: инхибитори на циклооксигеназа (ацетилсалицилова киселина), инхибитори на ADP-индуцираната агрегация (клопидогрел, тиклопидин) и инхибитори на гликопротеин рецептор IIb / IIIa тромбоцитите (тирофибан, ептифибатид, absiksimab).
Ацетилсалицилова киселина (аспирин polokard, cardiomagnil, aspikard)
Tab. Acidi acetylsalicylici
Първата доза на у не се третира предварително с наркотици - 160-325 мг (таблетка не са обхванати от ентерично покритие).
След това 75 мг на ден (таблетка, покрита с ентерично покритие) за всички пациенти в отсъствието на противопоказания за живота.
За подобряване на категоризация ефект заедно с аспирин клопидогрел (klopilet, Plavix, zilt).
Клопидогрел 75 мг 4 таблетки (300 мг) в един етап за първи прием, и след това 1 таблетка (75 мг), 1 на ден за един месец (до 1 година).
Ако пациентът има противопоказания за аспирин, клопидогрел се предписва само от дълго време.
Пациентите, подложени на инвазивни рано възстановяване на коронарния кръвен поток (РТСА), в допълнение към двойна орално антитромбоцитна terapiirekomenduetsya възлагат инхибитори на гликопротеин рецептор IIb / IIIa режими на тромбоцитите, изброени по-долу.
Ептифибатид - интравенозно в доза от 180 мг / кг телесно тегло, последвано от интравенозно вливане на 2.0 мкг / кг / минута в продължение на 72-96 часа.
Тирофибан - интравенозно вливане на 0.4 мкг / кг / мин в продължение на 30 минути, след това 0.1 мкг / кг / час в продължение на 48-96 часа.
Антикоагуланти се използват при лечението на инфаркт на миокарда да инхибират производство на тромбин, и намаляване на неговата активност, която инхибира образуването на кръвни съсиреци.
Режим на НМХ:
Enoxaparin (Clexane) 0,3 мл (30 мг) първата доза се прилага интравенозно болус 1 пъти на ден, след това подкожно с 1 мг / кг телесно тегло, 2 пъти на ден. То се препоръчва за употреба fibrinspetsificheskih тромболитични агенти.
Надропарин 86 IU / кг телесно тегло на първата доза се прилага интравенозно болус 1 пъти на ден, след това подкожно 86 IU / кг телесно тегло, 2 пъти на ден.
продължителност LMWH Лечението е индивидуално, но най-малко два дни (обикновено 7-10 дни).
Селективните инхибитори на фактор Ха
Нов клас на антикоагуланти са селективни инхибитори на фактор Ха.
Натриева сол на фондапарину (Arikstra) 250 анти-Ха IU.
Фондапаринукс бионаличност е 100%, дори когато се прилага подкожно, антитромботична активност в рамките на 24 часа, предвидим ефект при стандартна доза от 2.5 мг, не изисква контрол АРТТ и брой тромбоцити, не предизвиква хепарин-индуцирана тромбоцитопения, значително намалява смъртността и повторен инфаркт скорост без да се увеличава риска от кървене , удар и сърдечна тампонада.
Когато тромболиза не се извършва се определя на 2.5 мг интравенозен болус, след това 2.5 мг подкожно веднъж на ден 1 до 8 дни.
При провеждане на тромболиза - се прилага подкожно.
Антикоагуланти на непряко действие
Тази група от лекарства обикновено не се използва при пациенти с неусложнена инфаркт на миокарда. Въпреки това, при някои усложнения на инфаркт на миокарда или някои сродни заболявания след период на употреба на антикоагуланти пряко действие целесъобразно преход към перорални антикоагуланти. Тя трябва да бъде най-висок риск от артериална и венозна тромбоза и тромбоемболизъм: интракардиално тромби (насипно състояние, нехомогенни, плаващ тромб); сърдечна аневризма; flebotromboz; предсърдно мъждене с продължителност повече от 48 часа; механични изкуствени клапи, белодробна емболия.
Tab. Varfarini 2,5 мг
варфарин таблетки 2.5 мг на индивидуална доза за една нощ в същото време.
Доза избран индивидуално за всеки пациент. Лечението се извършва под надзора на международното нормализирано съотношение (INR). Целева INR - 2-3.
Директни тромбинови инхибитори
Tab. Dabigatrani 110 мг
дабигатран 110 мг таблетки 1 таблетка 2 пъти на ден.
При прилагането на лекарството е необходимо да се контролира INR.
Дабигатран трябва да се съчетае с хепарин с ниско молекулно тегло, или селективни инхибитори на фактор Ха и desagregants при пациенти с висок риск от кървене.
Понастоящем се използват две основни групи лекарства: фибринолитично средство (стрептокиназа) и тъканен плазминогенен активатор (алтеплаза, тенектеплаза, ретеплаза).
Когато свързващи средства с фибринолитична плазминоген (плазминоген) образува комплекс, който активира протеолитичен ензим fibrinolizin (плазмин) разтваряне на влакната в кръвни съсиреци и тромби.
Стрептокиназа - стрептококов протеин като антигенни свойства изрази във връзка с неговата употреба често развиват алергични реакции
15 минути преди инфузията на стрептокиназа за предотвратяване на възможни алергични реакции и ефикасност povyvsheniya фибринолиза препоръчва да се инжектира 30 мг преднизолон.
Стрептокиназа се прилага съгласно схемата. Първата доза е равна на 0,5 милиона единици стрептокиназа в 100 мл изотоничен разтвор на натриев хлорид се прилагат интравенозно 30 минути (както е предвидено от минимално хипотония последващо развитие). След това незначително инжектират дори 1 милион U стрептокиназа в продължение на 30-60 минути.
Активатор на тъканния плазминоген
Тъканен плазминогенен активатор - протеин, принадлежащ към групата на секретирани протеази. Конвертиране на плазминоген в неговата активна форма - плазмин.
Алтеплаза (Micardis) - рекомбинантен човешки тъканен плазминогенен активатор
Лиофилизиран прах за разтвор: 50 мг флакон заедно с разтворителя (100 мл).
Поради липсата на антигенност може да се прилага многократно, включително и след предходно лечение със стрептокиназа, тя има висок афинитет към фибрина и съсирек.
Стандартен режим на приложение: болус инжектиране на 15 мг от лекарството, последвано от 50 мг инфузия на капки в продължение на 30 минути, и 35 мг през следващия час.
Ретеплаза - трето поколение тромболитичен агент. Времето на полуживот е значително по-дълъг от неговите предшественици, което позволява прилага интравенозно в две дози (интервали от 10 IU до 30 минути).
Тенектеплазе (metalize) - тромболитичното средство трето поколение.
Тя е с висока селективност, повишена устойчивост на плазминоген antiaktivatoru-1 дълъг период на полуразпад. Поради тези свойства тенектеплазе единичен болус може да се прилага. тенектеплазе доза зависи от теглото и е около 30-50 мг (0.53 мг / кг).
Поради болус възможността целесъобразно използването на лекарството за доболнична етап (златен стандарт доболнична тромболиза).
Показания за тромболиза:
1. интервал ЕКГ ST определя от появата на повече от 1 mm в две или повече съседни проводници (в ST v1-3 се повиши повече от 2 мм) или наличие на остър ляв бедрен блок (вероятно като субтотална оклузия на коронарната артерия прогресира общо), или idioventricular ритъм.
2. първите 6 часа на инфаркт на миокарда.
3. първите 12 часа от инфаркт на миокарда, като се поддържа болка, елевация и отсъствие на Q-вълна, ако при инфаркт на миокарда не е завършена и има "мозайка" клинично решение за извършването на тромболиза възможни след 12:00 часа се извършва въз основа на клиничната картина, медицинската история и ЕКГ.
Противопоказания за тромболиза:
Прехвърлени хеморагичен инсулт.
Структурно церебрален съдов увреждане (артериовенозни малформации)
Злокачествените неоплазми на мозъка (първични или метастазни).
Исхемичен мозъчен инсулт в рамките на последните 3 месеца.
Предполага се, аортна дисекация.
Остра кървене или хеморагична диатеза.
Черепно травма или хирургична интервенция за мозъка или гръбначния стълб, или на лицето отдел череп в рамките на последните 3 месеца.
Алергичните реакции към историята тромболитична терапия.
А историята на изброения тежък, лошо контролирана хипертония
Тежка неконтролирана хипертония при допускане (BP над 180/110 mm Hg).
Мозъчно-съдови инциденти преди повече от 3 месеца, деменция или вътречерепна патология, които не са посочени в абсолютни контраиндикации.
Рецепция на непреките антикоагуланти с висок INR (3-4).
Дългосрочна (повече от 10 минути) реанимация през последните 3 седмици.
Хирургия в предишните 3 седмици.
Вътрешен кръвоизлив преди 2-4 седмици.
Язва на стомаха или дванадесетопръстника обостряне.
Тежки заболявания на черния дроб.
Критерии за ефективност на коронарната реперфузия
0 градуса - няма поток: минава разлика вещество, под тромбоза пространство;
I степен - минимална притока на кръв: контрастен агент прониква частично под мястото на запушване, но не се запълни коронарна леглото;
II степен - частичен кръвен поток: контрастното вещество преминава през мястото на оклузия на коронарната артерия запълва, но по-бавно, отколкото в нормални съдове;
III степен - пълно възстановяване на проходимостта: контрастно вещество се пълни и се освобождава коронарната артерия със същата скорост както по-горе места за запушване.
Бърза динамика сегмент ST: намаляване на терена ST сегмент с най-висока надморска височина от 50% или повече, след 1.5 часа от началото на тромболиза.
Реперфузниъе аритмии. Най-информативен, се счита за ускорен ритъм и по-късно idioventricular PVCs в рамките на 2-3 часа след началото на тромболиза.
Бързи динамика на биохимичните маркери на некроза. Биохимични критерии считат реперфузия многократно увеличение на кръвните маркери на некроза след 90-120 минути от началото на тромболиза (явлението "промиване") от максималното ниво на общия CK 12 часа CK-MB - до 6 часа миоглобин - до 3 часа от началото тромболиза.
Бързото подобрение или пълно облекчаване на болката в продължение на 60 минути от началото на тромболиза.
Свързани статии