Диференциална диагноза на екстра- и инвариантни trapechonochnyh причини за холестаза значително улеснено от началото ехография на коремната кухина, която може да открие разширяването на интра- и екстрахепаталните жлъчни пътища (трябва да се помни, че разширяването се случва в рамките на няколко дни след началото на жълтеница).
Екстрахепаталният причини за жълтеница. Не всички пациенти с "пълна раждането жените с руса коса, на възраст от 40 години", холелитиаза. Пациентът може да има фамилна анамнеза за холелитиаза. Обща история диспепсия и увеличи производството на газ отива в пристъп на болка в епигастриума, не винаги са от типа на колики, или болка в десния горен квадрант разпространява и към лопатките. Често повръщане. Треска не се счита за персистиращи симптоми, както и наличието на висока температура
Тя може да показва развитието на холангит. Заедно с жълтеница сърбеж често възниква поради забавянето на жлъчни киселини. На изпит, обикновено се определя в епигастриума нежност и проекция на жлъчния мехур. Тъмна урина и изпражнения осветление - основни признаци на обструктивна жълтеница. Левкоцитоза и повишена СУЕ са свързани с присъединяването на холангит. В допълнение към увеличаване на концентрацията на директен билирубин увеличава активността на алкалната фосфатаза, непропорционално трансаминазна активност, която може дори да бъде нормално.
Ако то не бъде отстранен, по-късно често е образуването на билиарна цироза. Ранната усложнение - остър холангит, поради възходящ жлъчен канал инфекция. На фона на холангит настъпва оток на лигавицата, създава пълно запушване на тръбите. Клиничната картина се характеризира с треска с втрисане припадъци може да се развие септицемия, обикновено причинено от Е.коли. Такива прекъсвания жлъчни треска (синдром на Лу Гериг) е по-типично за инфекция след подлагане на операции на жлъчните пътища в основата на формирането на стриктури или камъни останалите.
При рак на главата на панкреаса рядко се наблюдава запушване дисталния канал обща жлъчна отколкото при рак на папила на Vater. В диагнозата рак на главата на панкреаса и диференциална диагноза с холелитиаза препоръчително да се съсредоточи върху точки, изброени по-долу.
• Най-засегнати мъжете на възраст над 50 години.
• В началото на постепенно, често предшества жълтеница загуба на тегло и слабост. Жълтеница напредва бавно в сравнение с по-остра и интермитентно над в холелитиаза.
• За разлика от описанията в старите учебници болка - характерен симптом, а често се усеща в долната част на гърба; Това може да доведе пациента да държи на позицията на аварийно на четири крака, или да седи на леглото, наведе. Коликите не присъства. Понякога има сърбеж.
• На изпит осезаем увеличен жлъчен мехур половината от пациентите, въпреки че лапаротомия жлъчен мехур се увеличава в размер на около три четвърти от пациентите.
• Може би на слезката венозна тромбоза, създаване на застойна спленомегалия. Възможно е също така тромбофлебит на други вени.
• Доста често показват признаци motastazi- ТА, като например увеличаване на левия надключична лимфен възел Вирхов.
• В допълнение към липсата на доказателства за уробилиноген в урината понякога открива глюкоза.
• Ако ултразвук или компютърна томография на панкреаса за откриване на образуването на триизмерна главата на панкреаса, а не в жлъчния мехур. Това се потвърждава и от разширяването на жлъчните пътища. Понякога се определи чернодробни метастази.
• За разлика от рентгенографски изследвания, включително ERCP, откриване на изместване на панкреаса канал тумора и увеличаване на общата жлъчния канал, който позволява да се направи диференциална диагноза между тумор и холелитиаза. Duodenoscopy позволява диагностициране на рак на папилата на Vater. Перкутанна холангиография transpechonochnaya по-рискови, но по-ефективна от гледна точка на визуализация на жлъчните дървото.
Подобряване на диагностични методи практически елиминира необходимостта да се извърши лапаротомия за диагностика.
Box 14-1. Причини за възникване на жълтеница
Predpechonochnaya iekonyugirovannaya giperbili- rubinemiya
Вродените дефекти: синдром на Gilbert (дефект улавяне / конюгация) Krigle - синдром Najjar PA (конюгиране дефект)
Вирусен хепатит А, В, С, D
Други вирусни инфекции: инфекциозна мононуклеоза, цитомегаловирус инфекция
• доза-отговор, като парацетамол
• начин на мислене: множество агенти, например халотан
Автоимунен хепатит алкохолен хепатит Хронична
Хроничен вирусен хепатит (В, С) е хронично автоимунно хепатит краен стадий на чернодробно заболявания:
• цироза причината на заболяването.
Запушване на жлъчните канали екстрахепатална камъни в жлъчката
Рак на доброкачествена стриктура панкреаса глава (обикновено след операцията)
Рак папиларен или жлъчните пътища
Склерозиращ холангит интрахепаталните лезии наркотици: Различни като хлорпромазин
Първична билиарна цироза, вирусен хепатит Холестатичен фаза Алкохол: остра мастна инфилтрация на първичен рак или метастази лимфом Бременност
Интрахепаталните причини за жълтеница. Тъй като причините за чернодробна холестаза често първоначално неясни дори и след поемането на историята, преглед и прости разследвания, в някои случаи от чернодробна биопсия показва. В случай че удължаването изключени жлъчния канал помощта на ултразвук, коагулационните параметри се променят или адаптирани за парентерално приложение на витамин К, тромбоцитите повече 50h109 / л и пациентът е в състояние да контролира дишането, процедурата е сравнително безопасно. Един типичен модел чернодробна холестаза реактивна инфилтрация площ еозинофили и мононуклеарни левкоцити, умерено дегенеративни промени другар gepatotsi- могат да бъдат свързани със свръхчувствителност към лекарства и биопсия в този случай се избягва лапаротомия.
Най-честите причини за чернодробна холестаза включват свръхчувствителност към фенотиазини, хлорпропамид, propilti- ouratsilu и фенилбутазон. Холестаза може да се развие до няколко седмици след спиране на лекарството, дори и след една единствена кандидатура. Обструктивна жълтеница комбинира с обрив, треска и еозинофилия. Въпреки че, като правило, болестта е самостоятелно, симптоми на обструкция понякога продължават да съществуват в продължение на месеци или дори години, наподобяваща картината на първична билиарна цироза. След това може да се развие хиперхолестеролемия, ксантоми и средно малабсорбция поради дефицит на жлъчните киселини, диагнозата, понякога не може да сложи дори резултатите от хистологичното изследване. По-голямата част от пациентите с първична билиарна цироза положителен резултат на изследването на митохондриална имунофлуоресценция (с анти-пируват дехидрогеназа митохондриалните мембрани), което позволява да се направи диференциална диагноза с продължително лекарство холестаза.
Освен фаза холестатично хепатит и остър алкохолен хепатит, както е споменато по-горе, други редки причини чернодробна холестаза включват холангиокарцином и склерозиращ холангит с лезии на интрахепаталните жлъчни пътища.
Най-честата причина - вирусен хепатит. Клинична проява на хепатит А и В са много сходни. В инфекциозна мононуклеоза и цитомегаловирус инфекция се наблюдава и хепатит. Винаги трябва да се изключва скорошен контакт с инфекция от всякакъв тип, както и да получите информация за половия акт и кръвопреливането или неговите компоненти. При всички форми на хепатит проява от същия тип: грипоподобни Синдх
ром, висока температура, болки в гърлото, отпадналост, депресия, загуба на либидо, вкус чувствителност към тютюневи изделия или алкохол. Изчезването на треска очаква появата на жълтеница, която се разраства бързо. Билирубинурия амплифицира, който може да предшества клиничната жълтеница, но уробилиноген в урината в развитието на холестаза отсъства. Първо стол не е с променен цвят. Често на черния дроб е болезнено и леко се увеличи при палпация, но не по-независим болка. То може да бъде умерено увеличение на далака.
Ако, въпреки типичното време на периода на възстановяване след боледуване (втората седмица).
спасен жълтеница, повишена температура и слабост, ние не може да изключи преход към хронична фаза. Хронична има лоша прогноза, тъй като развитието на чернодробна клетка недостатъчност се развива спленомегалия и цироза, което често води до образуването на портална хипертония и смърт от чернодробна недостатъчност. Всички сложни форми на хепатит е по-често в хепатит В и жени на средна възраст, които трябва да бъдат по специален начин, за да се оцени прогноза. Лабораторни данни обикновено са напълно потвърждават диагнозата. Левкоцитоза, обаче, не се наблюдава относително лимфоцитоза с лимфоцити атипия (вирусни клетки). Алкалната фосфатаза, увеличен умерено, а трансаминазите дейност рязко се увеличи. ниво Gammaglobulins издига когато устойчивостта на заболяването се намалява нивата на албумин.
Диагностика на трудност и да възникнат в развитието на усложнения от холестаза на фона на изпражнения запазите промените, и урина лабораторните показатели, описани по-горе. Сложността се състои в нетипични скрити "хирургически" екстрачернодробен обструкция. Следващият етап преди чернодробна биопсия или изучаването на жлъчните дървото с контрастни рентгенологични методи - ултразвук. Благоприятно е да се серологични тестове за хепатит А и В, въпреки че хепатит А никога не причинява хроничен хепатит или цироза.
Най-опасният наркотик свързана с дозата паренхимни жълтеница - парацетамол отравянето. Ако клиничната картина се развива със закъснение, което намалява ефективността на ацетилцистеин като антидот на отравяне могат да прогресират до остра чернодробна недостатъчност и смърт.
свръхчувствителност Drug създава клинични варианти, които не са диференцируеми с вирусен хепатит. В тази връзка известните хидразинови производни, като инхибитори на моноаминооксидазата се използват за лечение на депресия. За щастие, лекарствена терапия е ниска честота на такива усложнения. Също така причинява особености са анти-TB средства изониазид и пиразинамид (виж хидразин), етионамид и халотан упойка.
Пряка доза-зависим ефект са gepatotoksicheskt тетрахлорметан използва активно в експерименти votnyh прежда. В допълнение, тази група включва totoksicheskie Чи лекарства, тетрациклин болка Shih дози, особено по време на бременност, и големи дози метали като желязо.
Цироза на черния дроб, придружени от жълтеница по поз dnih и тежки етапа. Изключение е на първична билиарна цироза, настъпва, когато kotorol жълтеница до тежка чернодробна недостатъчност. В цироза жълтеница се демонстрира чрез изчерпване на чернодробни резерви, които обикновено са придружени от други симптоми pecho нощ недостатъчност: асцит, оток, pechonoch Ная енцефалопатия и портална хипертония Причините за рязко влошаване на черния дроб] включват стомашно-чревни кръвоизливи и язви или разширени вени хранително да, приемане на алкохол, медикаменти неоправдано Ная терапия или инфекциозен процес.
Хроничен активен хепатит се среща при млади жени, често страдат ozhi рений и хирзутизъм. Тази болест в продължение на месеци или години Mauger доведат до цироза. Характерното време за него значително увеличаване gammaglobuli (повече от 40 г / л). Участието на други органи и системи, като например плеврата кожата, ставите, бъбреците и рядко говори за автоимунни чрез лазер nisms. Въпреки това, тези симптоми не dolzhsh се превърне в основа за диагностика на вол chanochny хепатит един. Като правило, I откриване на антитела на гладката мускулатура и предсърдно] натриуретичен фактор (PNP)
Остър алкохолен хепатит обикновено се развива в алкохолици, които не са имали симптоми на предишни заболявания на черния дроб. Извън zapno рязко увеличаване на размера на черния дроб, става болезнено, се появи жълтеница] асцит. Въпреки чернодробна стеатоза наблюдава ин филтруване, увреждане често обратимо S не винаги да прогресира до цироза. Изненадващо, но, но жълтеница е по-скоро като солна обструктивна от паренхимни.
Жълтеница рядко първият симптом на МОМ. Клиничната картина се определя от основи Ной заболяване, скоростта на хемолиза и анемия градуса. Степента на хемолизата може да варира от
лимон жълто оцветяване при по-възрастни пациенти с атрофичен гастрит до тежки хемолитични кризи, предизвикани от приемане на фармацевтични или зърна (favism) при пациенти с наследствена недостатъчност на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа в еритроцитите. При тежки случаи, има слабост, повишена температура, главоболие, болки в крайниците и прилошаване. При хронична хемолиза определи спленомегалия, и пигментни камъни в жлъчката, което само по себе си може да предизвика обструктивна жълтеница. Стол тъмно поради излишък stercobilin, урината потъмнява при престояване се дължи на повишена концентрация на уробилиноген. Рядко хемолиза е така изразен, че хемоглобинурия, изискват тъмната урината (например, малария хемоглобинурия в тропическа малария). С изключение на повишаване на нивото на индиректния билирубин, всички други чернодробни тестове обикновено са нормални. В кръвта разкрие нормоцитна нормохромна анемия, ретикулоцитоза и незрели червени кръвни клетки
Най-важните причини наследствени включват наследствена сфероцитоза, липса на глюкозо-6-фосфат дехидрогеназа, и хемоглобинопатии като сърповидно-клетъчна анемия и таласемия.
За закупени етиологични фактори включват идиопатична автоимунна хемолитична анемия, колаген и хронична левкемия. Тежка жълтеница се наблюдава, когато резус конфликт при бебета и преливане на кръв inogruppnoy. Директен спадаща ефект има някои лекарства, като например фенилхидразин наркотици. Други лекарства са в състояние да предизвикат автоимунен отговор. При вземането на примакоин може да разкрие скритата дефицит на глюкозо-6-fosfatdegid- rogenazy, което е особено разпространено в черно, местните жители на островите в Карибско море.
Свързани статии