В търсене на начин, при който отговаря на изискванията на клиниката, има множество експерименти с хомо- и heterotransplants, и беше установено, че през последните зони на некроза е много по-широк от автогенен (AP Анохин, EA Громова).
Бяха неефективни и различни начини за запазване на нервни трансплантати (AL Shabadash; Gosset и Bertrand). Анохин предложи да се използва като присадените формалин нерви при млади животни, но това не е получила общо приемане (NI Grashchenkov, BG Егоров, MG Игнатов, AL Поленов, NB . Chibukmaher).
Най-добри резултати, използвайки присадки момента, получени чрез заместване на дефект в нерва на лицето (Ballance, дуел, Tickle, Kettel, Lathrop). Такава изключителна способност да се регенерират лицевия нерв през вложката, както изглежда, може да се обясни най-вече от малък диаметър, така че да се поддържа трансплантацията без централна некроза преди преминаването през регенериращите аксоните. Той играе определена роля и кости фалопиевите канал улей, в който, както е в една ниша, се вписва трансплантация.
Какво нерв е за предпочитане да се избере за вземането на присадката? Този нерв-донор трябва да отговарят на няколко изисквания. Първо, трябва да има диаметър, съответстващ на диаметъра на лицевия нерв. На второ място, той трябва да бъде достатъчно дълго, така че от него можем да (може да получи трансплантация, дава възможност за запълване на дефекта .в на лицевия нерв. -В трето място, след разрязването на функцията на нервите не трябва да бъдат нарушавани важни органи. Тя също има стойност и сложност на достъп до нервно-донор.
Присадката може да "бъде взета от всяко моторно или сетивен нерв, което отговаря на горните изисквания.
Като донор препоръчва междуребрените нерви (Ballance, дуел, Lindsay), ileoingvinalny (Bergstrom, Kettel), голям аурикуларна нервните (La'trop, Максуел, Alberty), странично бедрената кожен нервните (Miehlke, Tickle).
Всички 12 пациенти с дефект в лицевия нерв се заменят autonervnym присадка, ние използвахме страничната бедрената кожен нерв.
В нашата страна, подмяна автоложна хирургия трансплантация атрофирали лицевия нерв "и участъка от възела на коляновия вал на шило-мастоида отваряне на странична кожен бедрен нерв е за първи път през 1947 г. от VO Калина (УНГ клиника 2 Москва Медицински институт, начело с члена на действия AMS COOP проф. BS Преображение). Операцията бе извършена от едно момиче на 20 години с пълна следоперативен (mastoidectomy) парализа преди 15 години. е постигнат частичен успех. По-късно през 1957 година е направен (О. В. Kalina, М. Schuster) 126 операции на лицевия нерв в слепоочната кост при пациенти с лицева парализа на различни етиологии.
При вземането на решение относно характера на операцията по изложени нерв
Ако лицевия нерв след излагането му в маточната канал оказа задави костен фрагмент, холестеатома, гранулати без да се разрушава интегритета на epineural обвивка и променя нерв багажника изразена в умерен си сгъстяване, обезцветяване (цианоза, зачервяване), операцията има свързващ дисекция zpinevralnoy характер декомпресия черупка. Оперативна намеса се извършва тип декомпресия контакт и в случаите, когато не е налице повърхностно увреждане на нервите, ограничен малка разлика zpinevralnoy мембранни процеси без значителна белези около странични невроми нервните и форма.
Ако багажника на лицевия нерв в маточната канала се оказа по-голяма или по-малка степен спойка в съединителна тъкан, както и данните електродиагностичните проучвания, проведени преди операцията и на операционната маса, дава основание да се предположи съществуването на непълно прекъсване на нервните влакна, сме се опитали да запазят багажника на лицевия нерв и произведени задълбочено невролиза , Под контрола на оптиката внимателно отрязани малки белези, докато от белега не е разпределена цялата багажника на лицевия нерв. и след това се разрязва epineural кожата навсякъде.
Ако след отделяне на лицевия нерв в нервните белезите се наблюдава пролиферация на съединителната тъкан (гранулом), пролиферацията на съединителна тъкан се изрязват, след дисекция epineural обвивка.
Когато голям неврома, покриващи почти цялата дебелина на лицевия нерв багажника, както и данни за електро-проучване, проведено на операционната маса, показвайки пълна функционална прекъсване на нервните влакна, ние изрязана патологично променени ^ нерв сегмент и замества в резултат на лицевия нерв дефект с помощта на нерв автогенен. Дефект в лицевия нерв, присадката нерв заменен, когато по време на операцията, разкри пълен анатомичен прекъсване на лицевия нерв багажника на различията между нейните краища.
Действието на лицевия нерв декомпресия се извършва 67 пациенти. Сред тях, 16 души пострадаха парализа otogenny, 23 - парализа на Бел (на лицевия нерв неврит) и 28 - травматична парализа на лицето. От 28 пациенти през последните 20 са свързани с парализа на нервно увреждане по време на операция на ухото и 8 бяха усложнение на фрактура на основата на черепа; 19 пациенти, подложени на декомпресия излагане на нерв на лицето в маточната канал вертикален сегмент, 16 - вертикален или междинно съединение, и изложени нерв 15 през хоризонталните и вертикалните междинни секции, т.е. с шило-мастоидната отвор за възела на коляновия вал ... Тези интервенции в литературата са наречени широк декомпресия на лицевия нерв.
За разлика от общото декомпресия в някои случаи лицевия нерв е изложен на ограничен сегмент на маточната канал. Такива интервенции се наричат частична резекция на лицевия нерв канала.
Индикациите за частична резекция на канала на лицевия нерв, ние вярваме, че присъствието на фистула в стената на маточната канала при пациент с лицевия нерв парализа усложнява хронични гнойни отит на средното ухо, както и случаите, в които има подозрение за компресия на лицев нерв костни фрагменти в резултат на стената на канала нараняване фалопиевите по време на операция на ухото или фрактури на черепната основа. Технически, частична резекция на канал лесно отваряне канал по целия път от шило-мастоидната отвор за възела на коляновия вал на.
При констатиране на фистула ние можем да разкрие канала с лабиринт и малко лъжици от двете страни на фистулата за 4-8 мм, а винаги се стреми да се съобразят с условието, че нерва е бил изложен между осигуряването на добра видимост здравословен багажника на лицевия нерв от двете страни на фистула.
"Нерв лицето декомпресия частична резекция канал последно 17 пациенти: 11 от тях по време на операцията радикал в средното ухо се открива фистула канал на лицевия нерв и 6 пациенти имаха нерв сгъстен костен фрагмент на стената на канала.
операция тип невролиза извършва в 47 пациенти. От тях, 36 са свързани с парализа на увреждане на нерв по време на операция на ухото и 5 - с фрактура на основата на черепа, 6 пациенти са otogenny с лицева парализа.
Замяната на дефект в лицевия нерв с помощта на присадката autonervnogo ние произведен в 1112 пациенти (6 жени и 6 мъже) на възраст от 20 до 48-годишна възраст. Всички тези пациенти са имали причина нараняване парализа на лицевия нерв, 10 пациенти по време на операция на ухото (obschepolostnaya работа ш 7, у tympanoplasty 3) и в 2 пациенти увреждане на нервите настъпили вследствие на фрактура на основата на черепа.
Подобни промени се наблюдават от нас на операционната маса от 10 пациенти, от които 2 дефект в лицевия нерв се намират в сегмента на барабана нерв, Y 6 - в барабана и междинните сегменти имат 1 - барабан, междинно и вертикално, и 1 пациент центъра край се изолира в близост до възела на коляновия вал и периферната сегмент намира извън костния канал - в точката на влизане на лицевия нерв в тъканта на паротидната жлеза. В 2-ма пациенти на въпроса за "необходимостта от трансплантация е възникнала във връзка с големи промени в лицевия нерв багажника, което предполага наличието на пълен прекъсване на нервните влакна, въпреки че не е имало анатомичен нерв почивка с различието на нейните краища. И двамата пациенти след излагане на нерв багажника канал fallopievom лицевия нерв в реванша и хоризонталната разделението появи запоени в съединителна тъкан, което е изолирано от багажника на нерв не е било възможно.
Електродиагностично проучване нервната проводимост на различните импулсни токове, проведени на операционната маса, доведе до заключението, че по-голямата част от нервните влакна се изродят прероден. Въз ктро данни наследство предоперативно и на откритата нерв беше решено в тези двама пациенти резекция болното част на нерв, последвано от замяна на дефект на присадката.
Всички пациенти с парализа на лицевия нерв интраоперативни операция започва с излагане на нерв в шило-мастоидния дупка нерв е бил изложен и след това нагоре към тъпанчевата кухина.
По този начин, почти всички пациенти с малко затруднение стояха дистален край преминава лицевия нерв. Откриване на края на централната нерв много по-трудно в масите на съединителна тъкан. В някои случаи, на откриването на Евстахиевата тръба е първата и почти само отправна точка за допълнително търсене централни нервни пънове в региона на изходното си от лабиринта. Фокусирането върху устието на Евстахиевата тръба може да бъде открит лъжица-образен придатък, И поради последната (PROC cochleariformis.) - и ж. geniculi.
Търсенето трябва да продължи толкова дълго, колкото е безопасно, няма да бъдат маркирани проксимална и дистална пън на нерва (фиг. 15).
Фиг. 15. Изолирана лицевия нерв естомп на в маточната канал.
Желателно е, когато е възможно, за да се открие нерв пън приблизително 4 mm от централната и периферната мястото на нараняване. Липса на освежаване нерв пън - една от основните причини за неуспех на последваща трансплантация (Захари и Holmes).
Blade самобръсначка остър нерв пресича перпендикулярно на нервните влакна. Miehlke в някои случаи и на надеждността на нерв резекция в рамките на здравата тъкан произвежда tsitogistologicheskoe учат тънък разрез на нерв.
След обработка на краищата на централната и периферната нервни ранени нерв завършва .mezhdu разстояние или т.нар крайния дефект (Анохин) в 3 пациенти е между 1.5 и 2 см, 7 пациенти - от 2 до 3 см и 2 пациенти -. (. п кожна феморис lateralis) 3 до 4 cm всички 12 пациенти са оперирани в външния контакт бедрената кожен нерв се използва като нерв донор. Този нерв присадка осигурява желаната дължина и диаметър, той идва след разрязването на временна загуба на чувствителност в областта на бедрото монети петачета на предната размер.
Вентрална клон на п. Кожна феморис lateralis влиза под кожата си за 3-5 см дистално от бедрена арката, малко под външната третина на нея, проникваща фасцията лата. Тя се простира по протежение на предната повърхност на м. Vastus lateralis или странична повърхност на м. ректус фемори на племето.
Напречно сечение - дължината на 6-8 см от ширината на дланта под ингвиналните гънки. Разрезът се извършва през кожата, повърхностно фасцията и мастната тъкан до фасция лата на над Сарториус. Когато разплод навити ръбове са ясно видими две, а понякога и три клона на външната обвивка на бедрената нерв.
Всеки един от тези клонове може да осигури необходимите дължини присадени и диаметри. С помощта на остър бръснач или очен Graefe нож намаляване на желаната дължина на присадката. дължина на присадката се определя от парче хирургически конци, която се измерва от дефект на лицевия нерв.
Присадката вземем 4-5 мм по-дълъг от дефекта в лицевия нерв, което се дължи на факта, че прехвърлянето на вложките в маточните канал е намален на присадката. Ние обикновено нарязани две парчета от нерви, както се случва понякога присадката е по някаква причина негодни, а след преминаване на нерв отново да открие външния бедрен нерв е много по-трудно. След улавяне на присадка тя се вписва в Фалопиевата канал и нервни краища внимателно подбрани с краищата на присадката (фиг. 16 и 17).
Фиг. 16. присадката се вмъква в дефект на лицевия нерв в маточната канала.
За свързване на присадката с краищата на лицето нерв при 5 пациенти не се използват конци, въз основа на факта, че костната леглото на канала е автобус, предоставяща стационарна позиция напълно залепени нерв завърши. В допълнение, не мускулна присадени надлъжни редици способни при редуциращи смяна картирани нервните краища.
В 6 пациенти ние използвахме метода от Sullivan, който използва коагулиран кръвната плазма като лепило средство за свързване на краищата на нерв. Само един пациент, ние прилага присадката и дисталния край на лицевия нерв е свързан с две копринени конци. В този случай, необходимостта за зашиване е причинено от факта, че на отдалечения край на нерва е извън маточната канал на мястото на влизане на лицевия нерв в тъканта на паротидната жлеза.
Фиг. 17. еквивалентна верига на автографи дефекти в различни части на лицевия нерв.
и - в отдел на барабана; б - вертикален; да - в хоризонталните и вертикалните участъци; г - в периферните клонове.
След присадката е поставен на място и нейните краища са влезли в контакт с краищата на лицевия нерв, присадката трябва да бъдат защитени от изместване от всяко покритие.
В началото на работата, която се радва на плоча от златно фолио във формата на рамката. След това, за тази цел се прилага околоплодна мембрана получено по метода Милке. Вътрешният слой на черупката на яйцето се отдели от плацентата след промиване с физиологичен разтвор, варени в продължение на 2 минути в дестилирана вода и се съхранява в 96% алкохол. Получената мрежа може да се съхранява в стерилни условия в продължение на 3 .mesyatsev.
Наскоро той предложи Гиб като венозна стена на гумата (под формата на отворен или затворен, съответстваща на диаметъра на цилиндъра).
Трансплантация на лицевия нерв байпас слепоочната кост (операция Dott)
Необходимостта да се възстанови целостта на лицето увреждане на нервите в своята цялост в черепната кухина възниква при отстраняване VIII нервните невроми, както и тежки напречни фрактури пирамида с разлика на лицевия нерв багажника в областта на влизане на вътрешния слухов канал. Dott през 1958 г., е разработен за такъв метод увреждане на възстановяване функцията на увредена лицевия нерв. Този метод се състои в това, че дълго присадката взети от всеки нерв на пациента (стр. Suralis), омрежен с централната естомп на лицевия нерв в ъгъла на cerebellopontine. Байпас извършва с пирамидата през отвора за чеп да zachelyustnoy ямка, където се съединява пън периферна лицевия нерв (фиг. 18).
Фиг. 18. трансплантация на лицевия нерв метод Dott.
Лечение на следоперативни
Терапевтични мерки в следоперативния период са от първостепенно значение за крайния успех на операцията по оползотворяване на лицевия нерв. Този период може да бъде разделен на две фази: за периода от деня преди първата операция на волевите движения на лицевите мускули и възстановителен период в лицевите движения на мускулите.
| При извършване на коригиращи мерки в първия период, чиято основна цел е да поддържа тонуса и подобряване на кръвообращението .mimicheskih обезнервените мускули. 7-l0-дневен следоперативен назначен поцинковане на засегнатата страна на лицето половин маска всеки ден до 25 mA. Ако пациентът все още няма признаци на хиперкинеза, че е възможно след поцинковане полумаска prodelyvat наелектризиращи ритмични, по-добро стимулиране на токове, продължителността на импулса, от които трябва да бъде достатъчно възбудимост "мускули. Полезно час преди стимулирането на мускулите инжектира подкожно Неостигмин (0.05% до 1 мл).
Масаж и в двете полувремена на лицето трябва да се започне през 10-114 дни след операцията
За да се избегне мускулна треска на страната на болестта, както и да се противопостави на натиска на лицевите мускули здрави страна на лицето ще се започне от 3-4 дни след операцията, ежедневно наложи лепкава-emplastic ленти. Тази процедура ще продължи, докато възстановителните различни произволни намаления на лицевите мускули.
При липса на доброволно движение на лицевите мускули, ние, както и Miehlke, помислете напълно неподходящо поведение с пациенти, физиотерапевтични упражнения. Тези упражнения могат да доведат само до повишена активност на мускулите на здравословен страна на лицето, а нашата задача е да се ограничи на лицето здрав страна.
Във втората фаза на следоперативния период, когато те започнат да се появяват доброволно движение на мускулите на лицето (най-голямата стойност става активно участие на пациента в лечението Реституцията подкрепена медикаменти. - Витамин В1, неостигмин решение dibazol Вместо галваничен ток през този период се използва фарадичен или друг импулс. ток. faradization направи толкова дълго, колкото на движението не е достигнал достатъчна амплитуда в мускулите на лицето.
Свързани статии