Стойността на определяне на нивото на D-димер кръвна плазма за диагностициране на белодробна емболия

NV Фърман, AR Киселев, PY Dovgalevsky,
FGU "Саратов изследователски институт по кардиология, Медицински университет"

Белодробна емболия (PE) е често срещано и потенциално животозастрашаващо състояние (смъртност в недиагностицирани белодробна емболия - около 30%, с признат - 2-8%, а делът на смъртните случаи сред болница - 12-15%), чиято диагноза е някои трудности за практикуващ [5, 29].

Симптоми, които би трябвало да предизвика подозрение относно възможността за белодробна емболия включват болка в гърдите, болки в рамото, гърба, задух, болка при дишане, кръвно плюене, аритмия или други необясними симптоми при гърдите. Очевидно е, че могат да се появят такива симптоми, например, инфаркт на миокарда, и редица други състояния.

Условия изискващи диференциална диагноза на белодробна емболия

• Инфаркт на миокарда, нестабилна ангина пекторис.
• Пневмония, бронхит, обостряне на ХОББ.
• Остра сърдечна недостатъчност.
• Бронхиална астма.
• Перикардит.
• Първична белодробна хипертония.
• Счупване на ребра, пневмоторакс.
• Tietze синдром, артралгия и миалгия, тревожност.

Класическата триада - кръвохрак, задух и болка в гърдите - присъства в по-малко от 20% от пациентите, при които диагнозата на белодробна емболия е потвърдена при последващо ангиография, в същото време, наличието на диспнея, тахипнея и болка в гърдите при пациенти без сърдечно заболяване или анамнеза за белодробна Тя позволява да се диагностицира правилно белодробна емболия в 97% от случаите [11, 15].

Оценката на клинични прояви може да се заключи ниска, средна или висока вероятност от наличие на PE в пациента, и за потвърждаване или изключване на диагноза в повечето случаи е необходимо да се прекарат няколко неинвазивни тестове (тестове приложни индивидуално не са достатъчно висока чувствителност и специфичност) или angiopulmonography [28, 31].

През последните години редица проучвания оценена стойност определяне на нивото на D-димер в кръвната плазма, който е производно на фибрин време на разпадане, по отношение на диагноза на дълбока венозна тромбоза и белодробна емболия [1-3].

Смята се, че концентрацията на D-димер, определена в цяла кръв или плазма, процесът отразява активността на тромбогенезата и тромболиза система и нейното определение е технически прост тест.

Нивото на D-димер може да бъде определен от различни фактори [29]. Фактори, които допринасят за повишаване плазмените D-димер

непатологично:

• тютюнопушенето;
• старост;
• следоперативни състояния;
• инвазивни процедури (например, интравенозно формулиране периферен катетър).

патологично:

• травматично увреждане;
• прееклампсия;
• злокачествени неоплазми;
• инфекциозни процеси;
• дисеминирана интравазална коагулация;
• артериален и венозен тромбоемболизъм;
• предсърдно мъждене;
• коронарен синдром;
• стомашно-чревно кървене.

Резултатите от определяне на нивото на D-димер при хоспитализирани пациенти често са неверни положителни резултати, поради неговите увеличи поради съпътстващи условия и не са свързани с тромбоза PE [26]. Възрастните пациенти специфичност определяне на нивото на D-димер като диагностичен тест се редуцира до критичните стойности [16].

Също признато от всички значение определяне на нивото на D-димер за диагностициране на остра венозна тромбоза в клиничната практика [2, 6, 23], определянето на този индекс може да бъде абсолютна стойност за оценка на риска от инфаркт на миокарда в популация спрямо здрави индивиди [7, 24], и дори исхемична сърдечно заболяване като цяло, присъствието на исхемична болест на сърцето [17]. Повишени нива на D-димер могат да бъдат определени от първа степен на пациенти с потвърдени коронарна болест на сърцето [20] и е свързана с повишена приблизително 5-кратно риск от тромбоемболични усложнения при пациенти с протезни сърдечни клапи [10], е маркер за повишен риск от смърт при пациенти с първична белодробна хипертония [27].

В този контекст, нивото на D-димер е отражение на генетични фактори prokoagulyatsii, присъствието на субклиничната атеросклероза или съдови основни нарушения в хемостазната система, които предразполагат към развитието на остра тромбоза.

Таблица 1. Най-характерните симптоми на белодробна емболия

Симптоми и признаци

Следователно, подобряване на изолиран D-димер, съгласно настоящите изглед, не може да служи като критерий за определяне недвусмислено диагностициране на белодробна емболия. Въпреки, че чувствителността на анализа за определяне плазма D-димер по отношение на диагностициране на белодробна емболия е висока, особено при големи клонове или тромбоемболична пулмонална ствол (90%) [8], неговата специфичност е ниска, обаче, съгласно настоящите насоки, определяне на нивото D- димер може да се използва за да се избегне висока степен на надеждност на диагнозата на белодробна емболия (в своята големина най-малко 500 ug • I-1) (0.5 мкг / мл) [1, 3, 4, 21, 22].

По този начин, въпреки че нивото на D-димер е важен диагностичен критерий за изключване на чиято диагноза белодробна емболия, за да се потвърди тази диагноза, използвайки само един тест за D-димер не е достатъчно за адекватна оценка на клиничното състояние на пациента, тъй като нормалното ниво на D-димер не може да изключи напълно възможността за присъствие на ТЕПЕНАДА защото нивото на чувствителност на D-димер в образуването на тромб достатъчно малък високо, така че ако клиничните симптоми (таблица. 1) дава Рача предложи тази диагноза, че е добре да се даде предимство на извършване на коригиращи мерки, показани на PE [8, 12, 18].

За подозира PTE (в отсъствието на не-развитие на аритмия, хиповолемия или сепсис намаляване на налягане от 40 мм живачен стълб в продължение на 15 минути или повече) може да се използва следващата диагностичен алгоритъм, осигурява оценка на клиничната вероятност PE, определяне на D-димер и провеждане венозна компресия ехография, ангиография и белодробна сцинтиграфия като функция на получените резултати (Фиг. 1) [23, 28].

В случай на масивен PE е необходимо да се проведат ехокардиография да се изключат други причини шок и компютърна томография, сцинтиграфия и белия дроб ТЕЕ може да се използва за потвърждаване на диагнозата след като пациентът се стабилизира.

Таблица 2: алгоритъм за определяне на вероятността за съществуване PE на пациента

Клинични признаци и симптоми на тромбоза на дълбоките вени на долните крайници (подуване и болка при палпация в проекцията на дълбоките вени)

Сърдечният пулс над 100 удара в минута

Рязкото ограничаване на физическа активност в продължение на три дни или операцията в последните 4 седмици

тромбоза диагноза на дълбока венозна или белодробна емболия история

За тактика дефиниция оперативна пациент със съмнение за белодробна емболия може да се използва, например, клиничен алгоритъм, базиран на комбинация от няколко клинични и анамнестични характеристики (таблица 2) [30, 31] -. Като клиничните признаци и тромбоза симптоми на дълбоките вени на долните крайници, честотата сърдечната честота над 100 удара в минута, рязко ограничаване на физическа активност в продължение на три дни или операция в рамките на последните 4 седмици, диагнозата на дълбока венозна тромбоза на долните крайници или белодробна емболия в историята на преливане история на кръвта, рак, оценка на която е възможно да се заключи, че ниска, умерена или висока вероятност от наличие на PE при даден пациент. При тестването на този алгоритъм в клиничната практика е показано, че има достатъчно висока диагностична точност и възпроизводимост, когато се използва с различни лекари.

Тъй като потвърждение или изключване на диагнозата в повечето случаи ще бъде необходимо да се извърши на няколко изследвания, които позволяват висока степен на вероятност за диагностициране на белодробна емболия надясно (венозна компресия ехография, на белия дроб сцинтиграфия и angiopulmonography) [28], като приема, че често е невъзможно по много причини (липса на оборудване , висока цена и т.н.), клинично приложение на по-горе алгоритъм едновременно с D-димер нивото на кръвната плазма на опростява diagnostich skoe преглед на пациента за приемане в болница и да се ускори приемането на решенията, свързани с лечението на пациенти, особено при диференциалната диагноза на белодробна емболия и инфаркт на миокарда в отделения (отделения) интензивното отделение на.

Комбинацията от ниска вероятност PE на клинични данни с ниска D-димер позволява да се изключи диагностициране на PE с достатъчно висока надеждност (вероятност 99,5%) [25, 30], в присъствието на COPD в пациент със съмнение PE няма влияние върху диагностична стойност тези тестове [13].

Референции [показват]