- принципи хирургично лечение
10. прогноза и резултатите от лечението.
11. клинично развитие в лечението на меланом на главата и шията.
Спешност: злокачествени кожни заболявания представляват приблизително 25% от случаите на рак. В 90% от случаите на рак на кожата се появява на главата или врата. Злокачествен меланом е 1% от всички случаи на рак. В 20-30% от случаите на локализирани меланоми - на главата и шията.
Наречен меланома туморни клетки, които са способни да образуват меланин пигмент, така че в повечето случаи е по-тъмно оцветяване. Туморът се развива от меланоцити клетки, които са производни на невронни лентите, които са в ембрионален период да мигрират към кожата, очите, централната нервна система.
Въпреки, че средно всеки човек има 20 мола, всяка година само 7 от 100 хиляди души се разболяват с меланом. Меланомът е сериозен проблем, тъй като всяка година са убити 30-40% от пациентите с меланом.
Чрез хистологично изпълнение и тумор разпространение.
1.Poverhnostnaya меланома - 70% от всички меланоми. Често намира на гърба и краката. Средната възраст на пациентите - 50 години. Тумор с неравни ръбове, цветът варира. Атипични клетки са локализирани в горните слоеве на дермата, простиращи се в напречна посока. Прогнозата е благоприятен.
2.Uzlovataya меланома се среща в 15% от случаите. Blue, без конкретна локализация среща при възрастните хора. Туморните клетки се разпределят вертикално с бързо инвазия на дермата. Прогнозата е лоша.
3.Akrolentigovidnaya и лигавицата меланома (10% от всички меланоми) се срещат при по-напреднала възраст. Тумор с неравни ръбове, черен цвят, може да бъде амеланотична. Расте бавно в радиална посока, обикновено в горните слоеве на дермата (в дланите, стъпалата). Прогнозата зависи от степента на проникването на растежа на тумора.
4.Zlokachestvennoe лунички (меланотична лунички) - най-рядката форма. Тя се развива в седмата декада от живота. Възлите като петна от жълто-кафяв до почти черен цвят, диаметър 1.5 mm -3, са оформени в гладките лунички. Туморният растеж е по-бавно в радиална посока в горните слоеве на дермата. Времето благоприятно.
TNM класификация и групиране на етапи.
Нашествие на подкожната мастна тъкан
дебелина Breslow: допълнителен метод за определяне на стадия на тумора. Тя се състои в измерване на дълбочината на инвазия в мм.
- Нисък риск от метастази - тумори 1, 2, 3 нива от Clark и дълбочина на инвазия на по-малко от 0.76 mm.
- Високата риска от метастази - 4.5 туморни нива Кларк и дълбочината на инвазия повече от 1.5 mm.
При задаване на neorgannyh тумори локализация или метастази на шията трябва да се използва само един анатомични имена на шията. шията:
- триъгълник сънлив (има раздвоение на общата каротидна артерия).
- sternoclavicular-мастоидната област съответства на гръдноключичносисовиден мускул
- странично триъгълник на шията
- задната част на врата
Анатомични и топографски характеристики на главата и шията:
Топографски изолира предна и задна treuglniki.
Преден Linie триъгълник, образуван от средната врата, на долния ръб на долната челюст и предния ръб на стерноклейдомастоидалния мускул. Предният триъгълник се състои от подмандибуларна, брадичката, горната и долната-сънливи сънливи триъгълници.
Задната триъгълник, образуван от задния ръб на sternoclavicular-мастоида, предният край на мускула на трапец и ключицата. Той се изолира надключична и тилната триъгълници.
Фасцията на врата (за VN Shevkunenko).
1. Първо челната врата (повърхност) (фасции Colli superficialis) в секциите на предно врата разделена на две листа, между които platysma (m.platysma). Под повърхностно фасцията NIS слой от влакна, в които клоновете са повърхност югуларната вена.
2. секунда (собствен) врата броня (престилка Colli проприа) обхваща врата на случая. В стерноклейдомастоидалния мускулна trapetsepidnyh и е разделен на две части, повърхността и дълбоко фасциалната в обвивката, че да се образува мускули.
3.Tretya (медиана) фасция (фасция Коли среда), образува обвивка за sternohyoid, schitopodyazychnoy, sternothyroid мускул.
4.Chetvertaya (vnutrisheynaya) фасция (фасция endocervicalis), разделени от париетални и висцерални листове (подобни на перитонеума или плеврата), образуващи капсули за вътрешните органи на шията. Висцералната слой, покриващ щитовидната жлеза, отделянето от съседните паратироиден, повтарящи ларингеален нерв, трахеята, хранопровода, невроваскуларна пакет. Резекция на щитовидната жлеза по висцерална листа на четвъртия фасцията врата (субфасциално резекция) избягва zhizennye контузия важно на тези органи.
Лимфната система на региона на маточната шийка.
- повечето от лимфните възли е част от верига, разположен по протежение на вътрешната югуларната вена и на шийката на матката симпатичен сплит.
- В югуларната верига се разделя на горна, средна и долна група от възлови точки.
- Групите са следните лимфни възли: брадичка, подчелюстната, на шийката на матката повърхност, pozadigortannaya, paratracheal, предна стълбище и надключична.
Методи за изследване на лимфните възли на главата и шията.
Палпация на лимфните възли в областта на шията подложки произвежда показалецът и средният пръст. Пациентът в този случай е да се отпуснете, леко наклонете главата си напред и встрани, която провежда проучването. Можете да тествате лимфните възли в същото време и от двете страни. Гениален домакини увертюри с една ръка, докато държите другата част на главата на пациента.
Постоянно осезаеми лимфни възли следните:
1. prootic - в предната част на ухото.
2. BTE - над мастоида.
3. тилната - на задната повърхност на черепа в основата.
4. сливиците - в ъгъла на долната челюст.
5. подчелюстната - по средата между ъгъла на долната челюст и брадичката. Тези лимфни възли различни от подчелюстната слюнчената жлеза като многостенен структура, по-малък размер и с гладка повърхност.
6. Чин - средната линия отзад на няколко сантиметра от брадичката си.
7. Surface врата - на стерноклейдомастоидалния мускул.
8. задната врата - по предния ръб на трапецовидния мускул.
9. Дълбоки шийни лимфни възли - по стерноклейдомастоидалния мускул. За да се палпира лимфните възли, трябва да се обърне гръдноключичносисовиден мускул, притиснал пръстите си.
10.Nadklyuchichnye - между ключицата и краката гръдноключичносисовиден мускул.
Необходимо е да се обърне внимание на размера на лимфните възли, тяхната форма, подвижна спрямо околните тъкани, и един с друг, текстура и нежността. При нормални лимфни възли обикновено не се разширява, безболезнено, подвижна спрямо друга.
Ранното откриване на малигнен меланом, включително меланома, главата и шията, зависи преди всичко от медицински знания и информираността на пациента. Например, Австралия е приело програма, при които симптомите на злокачествени тумори на кожата се изучават в средното училище и професионалните училища. По време на тази програма е успяла да увеличи процента на 5-годишната преживяемост за меланом на главата и шията до 81%. Ранното откриване на меланом биопсия също помага за "неясни" формации.
От историята можем да се подчертае, че меланомата се разви от предшестващи невус. Обикновено първите симптоми на меланома - лек сърбеж и спонтанно спре кървенето. Важно е също така ранни признаци на промяна в невус за размер, плътност, цвят и контурни.
1. На сърбежа и кървене невус, или появата на петна по кожата, които кърви леко.
2. Появата на меланома по лицето, особено при жените, ги кара да се потърси лекарска помощ достатъчно рано поради козметичен дефект.
1. ръбове и повърхността на меланом често грешат.
2. Цвят на меланома може да бъде от черно до жълто-кафяв, от прозрачен сив до червено.
3. На палпация на кожата може да покаже малки възелчета по периферията на меланома - спътници.
4. Пълна проверка винаги трябва да включва разглеждане на съседни тъкани и сигурен палпация на регионалните лимфни възли.
1. малигнен меланом lentigovidnaya. Тя се развива от доброкачествен меланотична лунички на Hutchinson, които са предмет на чести излагане на слънце (най-често на лицето и шията). Образование расте радиално, тя е от няколко цвята. Тя е все по-вертикално.
2. Покритие разсейване меланома - най-често срещаният тип на меланома (60-70%). Тя е с неправилна форма може да бъде от различни цветове. Растежът се случва както вертикално, така и хоризонтално. Този тип на меланома тенденция да язви и кървене.
3. нодозум меланом. първичния туморен растеж е в изправено положение. Цвят - обикновено тъмно синьо. Ръбовете не са изразени. Пациентът приема форма на меланома като хеморагичен блистер.
Атипична локализация на меланома:
1. Черно меланоми се случват на дланите и стъпалата.
2. ноктите меланома: първите признаци са паронихия, гнойни заболявания пръстите (Hutchinson симптоми).
3. лигавиците меланоми могат да бъдат неоцветени, или да бъдат с различни цветове. Локализирани в конюнктивата, носната кухина, вагината, устната кухина, ректално лигавица.
4. Giant невуси скалпа са рядко ozlakochestvleniyu.
5. далечни метастази (например, чернодробни) с неизвестен първичен източник.
6. увеличени лимфни възли на шията с неизвестно първично място на тумора се появява при 10% от пациенти с меланом.
1. ексцизионни тъканни тумори биопсия, разположени на ръба. "Lezvennaya" биопсия, въпреки полезни, не трябва да се използва за диагностициране, тъй като е трудно хистопатологично определяне на дълбочината на покълване на меланома в кожата.
2. Определяне на моноклонални антитела (S-300) - е много чувствителен метод. Този метод може да се допълни от биопсия на данни в диференциалната диагноза.
3. Цветът на меланин може да бъде полезен при диагностицирането на меланома.
Стандартизиран подход при диагностицирането на меланома (предложен в САЩ) включва следните диагностични процедури:
1. Анамнеза
2. Проверка на пациента
3. Рутинните методи за лабораторни изследвания, включително изследване на биохимичните профила на черния дроб.
4. радиография на гърдите
5. томография на компютъра в 2-3 стадий на заболяването, както и радиоизотоп проучване костния мозък и черния дроб.
Принципи на хирургично лечение на кожен злокачествен меланом:
1.Adekvatnym ексцизия на първичния тумор е инвазивна до 1,5 мм от подлежащите тъкани известно разстояние от 1-3 см от ръба.
2. Когато меланом на главата и шията изрязването е достатъчна поради анатомични характеристики става възможно, за да прекарат най-близо до адекватна ексцизия на тумора.
3.Dissektsiya лимфните възли. Трябва да се извършва при всички пациенти, които имат осезаеми лимфни възли се определя. 30% от тези пациенти могат да бъдат излекувани регионално лимфна дисекция. При пациенти с увеличени лимфни възли и дълбоко туморна инвазия (повече от 4 mm), рискът от далечни метастази е много висока и възможност за лечение е ниска.
4.Profilakticheskaya лимфна дисекция. Показва се със значителен шанс за засягане на лимфни възли (меланом расте повече от 1,5 мм дълбочина в кожата. Не трябва да се направи в меланом на главата и шията (няколко начина лимфен дренаж) профилактичен дисекция на възлите, но тези пациенти трябва да се проследяват на всеки 1-2 месеца за хирурга.
5.Pri лимфни възли на шията се извършва радикал цервикален лимфаденектомия (Крайл операция).
Операция Крайл показано с множество метастази в дълбоките врата лимфни възли или метастази, които са запоени към вътрешната вратна вена, гръдноключичносисовиден мускул фасциално и със стените на носителите. В момента работи по дисекция врата - отстраняване на мастната тъкан на гърлото (фасциално futlyarnoy-изрязването) се отстранява щитовидната лоб (или повече, на основата на принципите на онкология). В случаите, когато метастази покълнат вътрешната вратна вена, вената се отстранява допълнително.
Повечето меланоми радиочувствителни. Лъчева терапия обикновено не се препоръчва за лечение на първични тумори или регионални метастази, както и адювантна терапия.
Никой от химиотерапевтичното лекарство или комбинация от тях не се получи бистър регресия на метастатичен меланом.
Дакарбазин е най-активното лекарство), активността се наблюдава в 20-25% от пациентите). Средната обменния курс, ако приемем, че отговорът на лечението е 4-5 месеца. През последните години, някои групи от изследователи са успели да постигнат терапевтичен отговор в 50% от случаите с комбинация от химиотерапевтични средства: dakarbazia, tsisplastina, кармустин и тамоксифен.
1. Използването на интерлевкин-2. Това лечение включва отстраняването и изключване на голям брой лимфоцити чрез левкафереза. След това клетките се отглеждат в лабораторията с тяхната растежен фактор - интерлевкин-2. След това, населението на тези клетки се наричат лимфокин активирани клетки убийци прелята на пациента. Отговорът на този терапия са в 23% от случаите. Дългосрочна ремисия в такова лечение е 8%. Въпреки това, недостатък на този метод е неговата висока токсичност (токсични ефекти, наблюдавани при 34-52% от пациентите).
2. моноклонални антитела за меланомни антигени. Този метод е все още в процес на разработване. Отрицателните страни на метода е наличието на чести алергични реакции.
3. ваксини за предизвикване на активните специфични антитела са в процес на разработване. Експериментите използвани ваксина, получена от меланома туморни тъкани, които се инжектират интрадермално. Отговорът на такава терапия се получава в 70% от случаите, ако ваксина създаден от туморните клетки на пациента.
4. Получаване на интерферон. Отговор към лечението с интерферон е 15%. Интерфероните имат почти никакъв ефект върху рецидиви.
5. Intraopuholevoe прилагане Bacillus Calmette-Гера позволява да се постигне пълно излекуване меланома етап 2 с 67% и 27% оцеляване.
1. Типичен преживяемост 10 години над 80% за етап 1, 50% и по - горе за 2 етапа, 25% - 3 етапа, и 10% за 4 етапа.
2. За меланоми повърхност (по-малко от 1.5 mm заразяване) 5 и 10 годишна преживяемост на около 95%. С участие на лимфните възли, процентът на 5-годишната преживяемост на 30-40%.
3. При агресивна ниво меланом инвазия се определи степента на преживяемост. Наличието на язва намалява 5-годишна преживяемост при пациенти с етап 2 с 55% до 15%.
4. метастази в регионалните лимфни възли: при липса на метастази в един етап - оцеляване в сравнение с един етап и включваща пада от 73% до 24% в процеса на лимфните възли.
5. метахронни тумор забавено настъпване метастази в 3 години разлика синхронен с рецидив тумори имат по-лоша прогноза (64 срещу 37%). Въпреки това, и в двете групи 10 години оцеляване на около 20%.
6. оцеляване се отразява броя на засегнатите възли: добър процеса на сглобяване един 10-годишен процент на оцеляване на приблизително 60%, докато в лезия 4 възли 10 - година процент преживяемост на по-малко от 20%.
7. Избираем профилактично възлова дисекция на рандомизирани проучвания, проведени в САЩ (Veronesi и др.) На значителни предимства, тази техника не дълбоко инвазия срещу меланом.
1. химиотерапия с висока доза комбиниран с автоложна трансплантация на костен мозък е в процес на развитие.
2. Фракционен лъчетерапия (висока доза вместо стандартна доза, но с дълги интервали между облъчването).
3. Лечение с моноклонални антитела, конюгирани с радиоизотопи - метод, все още е в процес на разработване.
4. Използване на таксол (рандомизирано проучване).
Позоваването.
1.TNM класификация на злокачествени тумори, 4-то издание, преработени и допълнени. Ед. NN Blinov. UICC: www.uicc.ch
5. American Съвместния комитет на Staqging и Крайните резултати Докладване (AJC) Наръчник за режисура на Рака. Chicago, IL: AJC; 1978.
6.Clark WHJr. Goldman LI; Mastrangelo MJ. Злокачествена меланома при човека. New York, NY: Grunne и Стратън; 1979.
7.Lektsiya хирургия "Лимфните възли в областта на шията"
Свързани статии