AL Тихомиров, GP Grishin, АА Кочарян DS Зинин
Катедра по акушерство и гинекология Медицински факултет MSMSU София
В последно време, съхраняващи лечение на миома на матката се превръща в един от приоритетните области.
Ефективно щадящо лечение на миома на матката не е възможно без пълната информираност на заболяването. Терминът "маточни фиброми" е хетерогенна група от състояния, характеризиращи се с патологични промени в матката. Hysteromyoma лекар може да постави един възел в матката на 1 cm, като няма клинични прояви и множествена миома на матката, съответстваща на 25 или повече седмици от бременността, кървене се проявява и компресия на съседни органи. Ето защо подходът към лечението на това заболяване е до голяма степен зависи от правилното клинична класификация. Съществуващите в момента на класификация (хистология и локализация), са неприемливи в практически гинекология и всъщност не носят никаква тактическа информация. Широко се използва в настоящите указания за хистеректомия на практика, да даде възможност за наблюдение на пациенти до края на 12 седмици, т.е.. Д. Позволете пасивност по отношение на пациенти с по-малък размер на миома. В момента има четири основни подходи за лечението на фиброиди на матката: радикал, консервативен и пластмаса временно-регресия и регресия е стабилна.
радикален
Възможно ли е напълно да се откаже от хистеректомия при лечението на пациенти с миома на матката? Има в момента няма. Премахване на матката в някои случаи все още е необходимо. По-долу ще разгледаме само тези ситуации, в които, въпреки всичко, все още трябва да се раздели с тялото.
Положението 1: пациента в допълнение към маточни фиброиди са свързани злокачествени или премалигнени генитални заболявания.
Ситуация 2: миома на матката гигантски размери - по веднъж възниква въпросът - какво е критерият за "гигантски"? Трудно е да се отговори еднозначно, тази оценка все още е твърде субективно. Ние се опитваме да опишем нашите субективни критерии. Миома на матката гигантски размери - такива миоми е задължително да бъдат няколко, т.е., на възли в матката, така че е невъзможно да се намери дори фрагменти от непроменен миометриума, различни по размер единици и локализация, ендометриум лошо визуализират и кухината се деформират ... При палпация "камък" сайтове, с ултразвуков доплер не се определя от тях, или незначително. Това са миома на матката може да се нарече "гигант". За създаване на невярна представа за огромни фиброми са единични големи подсерозни възли (10-20 см в диаметър). Внимателното ултразвук или магнитен резонанс позволява такива наблюдения за откриване на почти непроменени матка, от която произхожда възел. В такива ситуации, може би за успеха на консервативната миомектомия.
Консервативна пластмаса
Основната цел на това лечение е да се възстанови репродуктивната функция на жените. Преди появата на артериална емболизация консервативен миомектомия е почти единственият ефективен метод за органна-запазване на лечение на пациенти с миома на матката. В продължение на десетилетия, използването на този метод е случаи на успеха на тази операция, наличието на няколко десетки леуомиоми. По този начин, на техническата способност да изпълнява консервативен миомектомия съществува в по-голямата част от пациентите с миома на матката, но много зависи и от обучението на хирурга и възможността за такава операция в съвременните условия. Външният вид на артериална емболизация е дала възможност за лечение на част от пациентите с този по-малко травматичен метод, както и натрупания опит на бременност с миома на матката допускат в някои случаи да се отстранят индикациите за консервативна миомектомия при жените, които искат да забременеят.
При вземането на решение относно необходимостта от консервативно миомектомия при жените, които планират бременност, е важно да се определи точно съотношението на ползите и рисковете от хирургическа намеса. Отстраняването на фиброиди, въпреки че възстановява целостта и функционалността на тялото, но в същото време, свързано с известни усложнения и последици за репродуктивната система. Тежко усложнение в съвременните условия е хирургия сраствания, което от своя страна може да доведе до безплодие. Опитите за отстраняване на голям брой възли може да бъде също не е възможно, тъй като множество шевове на матката може да има отрицателен ефект върху последващата реализация на репродуктивната функция от отдалечени възли.
Има обективни индикации за консервативно миомектомия при жените, които планират бременност.
1. повтарящи се аборти.
2. Големи intermuscular миома с тежка растеж tsentripetalnym.
3. Наличието на миома е предполагаемата причина за безплодие.
4. В края на репродуктивна възраст (от малко време за изпълнение на опити за бременност).
Разбира се, всяка ситуация лекарят трябва да се разглежда индивидуално, но все пак трябва да бъде клинично приложение при назначаването на операцията. Ако една жена има малки подсерозни възли и не е опити за бременност, а след това той трябва да бъде шанс за бременност без операция. Тя трябва да е наясно с това, което ще се получи резултата, когато проведено от консервативна миомектомия и как този резултат ще се подобри репродуктивните възможности на пациента.
Ако една жена все още няма репродуктивни планове, ако има някаква клинична целесъобразността на консервативната миомектомия, когато има възможност за матката й фиброма емболизация - процедурата, включваща значително по-нисък риск за здравето като цяло.
Друг аспект на осъществимостта на консервативната миомектомия при жените, които планират бременност, се отнася до подготовката за операцията. В някои случаи, ние сме изправени пред различни миома на матката, в които има различни по големина агрегати, както и че е трудно да се даде предимство на конкретен метод на лечение: за консервативна миомектомия - броят на възлите е твърде голям, което е свързано с много съкращения и шевове и загуба голям кръвоносен (въпреки че ние сме разработили и прилагат неинвазивен метод за временно контролиран оперативно съвместими vazokompressii драстично намалява загубата на кръв и не изисква кръвопреливане -. Фигура 1, и маточна артерия емболизация - очевидно не намали основните възли да не . Значителен размер в такава ситуация трябва да се предпочита двустепенен подход: в началото извършва артериална емболизация и след 6 месеца да реши да провежда консервативна миомектомия При този подход, малки миоми изчезват, а голяма стават все по-достъпни за точна на консервативната миомектомия ..
Ефектът на всеки консервативен миомектомия трябва да бъде фиксиран. За да направите това, след операция за 6 месеца са назначени от GnRH агонисти. е задължително Това разбира се за пълното формиране на белези на матката, както и да се избегне повторение. Използването на GnRH агонисти за няколко месеца преди операцията, както е обичайно в редица клиники, не е рационално, тъй като намаляването на размера на малки миоми преди операцията ги прави невидими по време на операцията, възлите се прескачат и не са отстранени. Впоследствие, от тези, на отдалечения възел не често рецидив.
По този начин, консервативен пластмаса метод за лечение на миома на матката е насочена към възстановяване на репродуктивната функция при жени с това заболяване. Въпреки това, употребата му трябва да бъде клинично уместно, т. Е. Ефектът от използването му не трябва да нарушава вече съществуващата ситуация.
Стабилен-регресия
Исхемия - "ахилесовата пета" на миома на матката. При прекратяване на притока на кръв към всеки метод, лейомиома (маточна артерия емболизация - ЕМА, трансвагинален оклузия, лапароскопска или laparotomic маточна артерия лигиране) произхождат дегенеративни процеси, водещи до необратимо намаляване на техния размер. В фиброми на микроскопично ниво претърпяват дехидратация коагулация некроза Hyalinosis и Калцифициращият-нататък, ясно ограничение, Forex.com околната миометриум.
Понастоящем, най-разпространеният метод на орган ishemizatsionnym лечението на фиброиди на матката е маточна артерия емболизация. Както е известно за достъп артериите на матката се извършва през дясната феморална артерия пункция чрез стандартна техника Seldinger. Преди директно въвеждане на емболични направи селективен ангиография маточна артерия отляво и отдясно (фиг. 2), което се вижда с анормално оформено съдовата мрежа на тирбушон сложен съдове, фиброиди изобилно васкуларизирани тъкани, и неговата конфигурация по същество определя от този анормален васкулатура ( Фиг. 3). Когато тази цел емболизация е пълна съдова оклузия лейомиома, което се постига чрез въвеждането на емболични агенти. Преместването на кръвния поток, емболични съдовия лумен клинове фиброиди (фиг. 4). След емболизация на кръвния поток и тънки съдове гофрирани фиброиди прекратени, както се вижда в ангиограми управление (фиг. 4), има ток ретроградна на вътрешния илиачна артерия. артерии маточни остава бавно остатъчен кръвен поток.
Въпреки това, нашето проучване показва, че съдовата модела на редица миома, с достатъчно циркулация, според предоперативна Доплер, не винаги е възможно да се регистрират в Selective ангиографията на двустранните маточните артерии, които могат съществено да намалят разходите клиничната ефикасност на проведено намеса. В тези наблюдения, повдигане на аортата, в артерията на яйчниците се извършва селективно двупосочна ангиография проксималните яйчниците клонове възходящ раздели на артериите на матката (фиг. 5), който позволява да се визуализира и селективно емболизират без kontrastiruemyh стандартен достъп, съдови басейни като лейомиома (фигура . 6).
Това не само ни позволява да се реши понякога не се реши проблемът с кръвоснабдяването на звената само клон на артерията на яйчниците, но и значително повишава ефективността на ангиографската лечение на миома на матката, свързани с тяхното кръвоснабдяване. Ето защо, за дълго време в клиничната си практика, ние използваме името "емболизация на миома на матката" и ценят изключително широк консенсус interventsialnogo гинеколог и хирург, рентгенолог.
Най-често на частицата на поливинил алкохол (PVA), използван за емболизация. Размер PVA частици, използвани за емболизация на маточни артерии варира от 355 до 710 микрона. Също така, емболии микросфери могат да се използват «Embosphere», златни мъниста и др. Нормални маточните миометриалните браншови артерии са проходими.
Процедурата отнема от 20 до 60 минути за средните 35 минути. Продължителността на лечението се определя от тазовите съдове игрални angioarchitectonics, както и квалифициран лекар извършване на интервенцията.
Дозата на облъчване, която се произвежда от яйчниците по време на маточна артерия емболизация, както е показано от редица проучвания няма значителен отрицателен ефект както върху тялото като цяло, и на функцията на плодовитостта на жената. В резултат на маточна артерия емболизация настъпва инфаркт лейомиома, миометриума тъкан така страда значително по-малко. Това се дължи на факта, че артериите, които снабдяват с фиброми - края, а в миометриума има богато предлагане обезпечение кръв.
Технически изпълнява емболизация може да бъде във всякакъв вид миома на матката, но натрупаната през последните няколко години, показва, че този метод има ниша, поради клинична полезност. Ние вече описа ситуацията, в която емболизация маточната артерия показва пациенти. Обикновено множество маточни фиброиди, но може да извършва ЕМА и ако една възлова точка, е също препарат за консервативна миомектомия с комбинация на големи и малки фиброиди. Добави уникален ефект върху ОАЕ и peresheechnye подслизистата възли, които впоследствие ekspulsiruyutsya от матката. Но повече подробности бих искал да се съсредоточи върху ситуации, при които не се препоръчва да се извърши EMA. Първият е огромна миома на матката - 20-25 седмици с много различни по размер единици, почти пълната липса на миометриума непроменено. Ефектът от такова емболизация е недостатъчно, матката като цяло не е значително намалена. EMA не трябва да се проведе в присъствието на единични подсерозни възли въз основа на тънък - тези места ще намалеят, но като правило, пациентът в бъдеще може да се притеснявате за повтарящи се болка от останалите възли. Такива звена функционират най-добре. Itramuralnye но не подслизистата възли, чиито размер е в близост до 10 cm или повече при понижено незначително емболизация обаче емболизират такива възли могат да бъдат или преди консервативен миомектомия, или когато пациентът устойчиви желанието да се избегне отворена хирургия (лапароскопска или laparotomic). Всички гранични и злокачествени процеси в гениталната очевидно също са противопоказани за ЕМА освен спешно спиране маточно кървене като подготвителна стъпка в следващата основна или палиативно лечение на онколог. Недостатъчна ефект дава емболизация с първоначално слабо оросяване на фиброми, така Доплер изследване е важен метод за решаване на въпроса за провеждане на EMA. В случай, че пациентът има непоносимост йод, ЕМА разходи рязко се увеличава, тъй като тази процедура не се използва не стандарт йод-съдържащи контраст.
За разлика от голяма операция на артериална емболизация не се затваря пътя към използването на всички други методи за лечение на миома на матката. Артериална емболизация може да се използва при жени с репродуктивни планове, тъй като опитът показва, че основните нарушения в хода на бременността при жени, които са били подложени на артериална емболизация, не.
По този начин, консервативна терапия на пациенти с миома на матката - задачата е съвсем възможно и прилагането му е възможно в почти всяка ситуация, в която:
1. Не коморбидност, в която трябва да се отстранят матката.
2. Има поне теоретично е възможно, за да го спаси.
3. Налице е желание на пациента.
4. Няма натиск от страна на лекаря, пациентът се навежда към хистеректомия.
5. Дали оборудване, способността и желанието да се помогне на лекаря, когато пациентът се иска, а не като удобен на лекар.
Свързани статии