Аз съм гинеколог Натискът оперативна лапароскопия и условията на труд в търговския медицина. Аз имам две задължителни изисквания, които предоставям на оперативните процедури, тъй като няма един продукт, който присъства на пазара на медицински услуги - е безопасна и ефективна. Ако имам много усложнения, или искания за ефективност ще трябва да напуснат пазара. Това е разбираемо. Аз съм за здравословна конкуренция. Това ще бъде вярно.

Историята на опитите за хирургично лечение на генитален пролапс датира от векове. Предложени са много действия. Какво да изберете? Вие не сте в състояние да ги овладеят, или дори някои от тях. Да, и се съгласявате, дали пациентите си, за да отиде заедно с вас този труден път на избора на оптимално функциониране? Съмнявам се.

Развитие на нови хирургични техники трябва да се разглежда като инвестиция в личен професионален фонд. Вашето време и вашите възможности са ограничени. Трябва да направите правилния избор. Използвайте опит същите хора, както и в собствените им здравия разум. Ако избраният метод ще бъде в сила изразходената време, пари, усилия и индивидуална енергия би било оправдано. И обратно ...

Така че ние говорим за лапароскопска promontofixation (sakrovaginopeksii) като модерен стандарт в лечението на генитален пролапс. Като цяло, стандартна - от английски стандарт - образец, стандарт, нещо, което отговаря на посочените изисквания, критерии рамка.

Нека да започнем с изискванията. За да може правилно да формулира изискванията за операцията се нуждае от малко докосване биомеханизма пролапс. На първо място, да забравите за думата "пропуск". силата на тежестта тук няма нищо. Ние сме заинтересовани в много по-мощна сила - силата на интраабдоминално налягане. Това налягане може да се повиши skachkobrazno достига високи стойности. Това се дължи на рязкото намаляване на диафрагмата на купол и дихателните мускули на предната коремна стена по време на кихане, смях или кашлица при физическо усилие. След коремната кухина - е затворен цилиндър е ограничен по-горе и по-долу от две мускулна диафрагма. Ако рязко намаля отгоре, дишане, а след това всички усилия, с малко или без остатък, ще има на дъното, в таза. Това е силата на интраабдоминална натиск, че трябва да се противопостави на оперативното лечение на генитален пролапс.

Как работи. (Снимка)

Помислете три нива на унищожаване фасциалната, лигаментно и мускулни структури на тазовата пролапс биомеханизъм да обясни.

На първо място, по-висока - устройство за връзка на матката. Това включва предимно sacrouterine кръгли и посоките на ставните връзки, които държат в себе си intraobdaminalnoy позицията на матката и, разбира се, на шийката на матката. И това е важно. шия във връзка с осигуряването й броня. При повреда на връзки под влиянието на интраабдоминална матката налягане ще бъде притиснат навън, за да образуват hysterocele. Ние говорим повече за най-горната пролапс - това е от връх думата - на върха. Преместване в горната част на влагалището от действието на intraobdominalnoy позиция vnutribryushngo натиск върху външния - врата и арки (предно, задно, страна) с образуването на характерен deffektov ние наричаме апикална пролапс. Това е важно. Ако няма врата (след хистеректомия), ние ще трябва да се справят с enterocele.

Второто ниво, средната - той всъщност се фасцията (vesicovaginal и рек), в която, както е в хамаците си почине на пикочния мехур и ректума, предната - отзад. Вземете фасцията и имаме пролапс на пикочния мехур през предната стена на влагалището с формирането на cystocele. Или пролапс на ректума през задната стена на влагалището с формирането на rectocele.

Тук, както знаем, има един трик на предната броня. То може да има като централен дефект, а след това ние ще се cystocele "разтягане" - лишен от сгъване под формата на пролапс на пикочния мехур във вагиналната стена. Също фасция може да има странични дефекти, т.е. тя може просто да бъде откъсната от местата на свързване (мускулно-сухожилна арка на тазовата диафрагмата). В този случай, на повредения предната вагинална стена ще пази сгъване на средата и почти не се променя дължината му, но от всяка страна, наляво и надясно, опитен специалист ще може да се прави разлика между странични дефекти - тук ние се cystocele "отклонение" или странично cystocele. На изследване, огледалата в предната стена като клапа ще бъдат в равнина, по същество перпендикулярна на вагинално ос на тръбата. И ... никой не е обещал, че тези дефекти не могат да се комбинират помежду си, до известна степен, със сигурност може.

Третото ниво, на дъното - това е всъщност мускулите си тазовата диафрагмата. Но с тях е трудно да се направи нещо по хирургичен път, за да ги остави на мира. Движение след операция - това е може би начина, по който да се отрази на трето ниво.

Сложността на възприятие биомеханизма пролапс се крие във факта, че задържането на тазовата Oganov в intraobdominalnoy позиция е резултатната на няколко структури с различна сила. Трудно е да си представим всичко това в обемна 3D-модел, дори когато ние разбор процент. Какво мога да кажа за патологията, която може да е сложно комбиниран характер. Но ние трябва да разберем, че сме не се занимават със статична, а динамична система, която, освен това, е в състояние да се адаптират към решаването на различни физиологични проблеми.

Диагноза пролапс - особено преглед на пациента в стола. Ние трябва да разберем какво влагалището сегменти са повредени по-голяма степен, и които по-малко. Това няма да повлияе на избора на операцията, но ще коригира акценти. Разграничете различни видове cystocele. Изследването трябва да се извърши в покой и по време на potuzhivanii. Тя може да се повтори при един пациент, повече от веднъж в друга светлина по различно време на деня, с разлика в рамките на няколко седмици. Използването на огледала или разглобявате венчелистчетата на обикновена пластмасова огледало е необходимо да се разгледа вагина съставната.

Можем да започнем от задната стена. Задържането огледало предната стена заедно с врата инспектира само на задната стена. В покой и при физическо натоварване. Вие веднага ще стане ясно каква роля в оформянето на пролапс при този пациент играе rectocele. След това, смяна на огледало врата освобождавайки задната дъгообразна структура и оценка на задната стена вече в комбинация със задния дъгообразна структура и шийката на матката. Освен това държи огледало задната стена се разгледа състоянието на предната част. Помолете пациента да кашля. Най-интересното - да сложите огледало пред свод, въведете шийката на матката във влагалището на достатъчна дълбочина, симулиращи по този начин в норма, както и да се прецени по това време от тежестта на cystocele. Ако държите на шийката на матката дълбоко във вагината ти "напуска" cystocele, затова се занимават най-вече с апикална пролапс, а не с предната стена на дефекта като първоначално изглеждаше. Ако, обаче, независимо от нормалната позиция на шийката на матката остава изрази cystocele, така че в допълнение към премахване на апикалната пролапс и да го направи нещо. Но повече за това по-долу. След това, с помощта на които вече притежават едновременно две огледала и предната и задната стена може да се оцени състоянието на влагалището връх - врата и сводове. Ако пренебрегнем отива между огледалата трябва да се премахнат неприемливо в апикалната врата пролапс potuzhivanii като бутало.

Ясно е, че при лечението на пролапс не може да бъде това, което е просто нераВнинен решения противоположни подход трябва да бъдат всеобхватни. Ще се върнем към тази идея многократно. Но за всичко постепенно.

При планирането на "ремонт" на носещи конструкции на тазовата започва с средата на ниво, което е с фасцията. Необходимо е да се засили vesicovaginal броня отпред и ректо-влагалищната - зад. Не се разчита на собствените тъкани на пациента, ние ги proteziruem, настройка в проекцията на фрагменти от повредената prolene мрежа. Поставянето на синтетичен материал в тъканите на пациента, ние, като по този начин инициира допълнително фиброза в дясната зона ние.

Лапароскопска подход е оптимална за задача (операция техниката ще бъде обсъдено по-долу и в големи подробности). Използването на клетъчни пространства на малък басейн, в който е възможно да се извършват почти безкръвен дисекция, ние получат достъп до повредените фасциалната структури. Тяхното съществуване е малко произволно, но все пак. Ние можем просто поставете решетката в проекцията на предполагаемите дефекти в арматурното табло по преден и заден вагинални стени, определящи техните odelno шевове. По този начин, ние ще закрие хернии за cystocele и rectocele. Но, както можете да видите синята стрелка, сочеща нагоре на последната снимка, в допълнение към премахване на cystoplasty-лицева страна-Целе, ние решим още една не по-малко важна задача - са спиране на вагиналната купола. Задайте мрежи не са просто поставени в тъканите, както и, съвпадение с всеки друг в областта на шията, се покачва по-горе, за да promontoriumu и фиксирани на нивото на сноп Presacral. По този начин, в комплекс с първата, втората най-важна задача е решен тази операция - отстраняване на апикална пролапс. Ето защо този вид хирургия е универсален за различни видове генитален пролапс.

Важно е да се отбележи, че вектора на тягата на мрежата съответства на почти физиологичен. Шията се отстранява не само, но от задната част, която обикновено реализира чрез Sacro-маточните лигаменти. След това, силата на интраабдоминално налягане е не толкова в горната част на влагалището тласка отвъд различие между половете при натискане на тазовата диафрагма.

Лесно е да се разбере, че ако се ограничим до челната протеза без спиране - не можем да се премахнат най-горната пролапс. Но какво, ако ние сме ограничени само от спиране на врата, за да promontoriumu, без да извършва дисекция структури по протежение на стените на влагалището и поставяне на мрежи далеч под шията. Сега се практикува такива "леки" версии на тази операция, които не са предназначени за протези и lagalischnoy vesico-лицева страна-вагинален престилка. Просто обесване. След известно време, може да се изправи пред рецидив, мащабът на които далеч ще надхвърли първоначалното положение. И това е лесно да се обясни.

Издърпването на шийката на матката и вагината navreh купола се простират на вагиналната стена по този начин увеличаване на размера на дефекта фасциално безплатно и достъпно без. Фиксирането само на шийката на матката, ние създаваме предпоставки за развитието на мащабна cysto- или rectocele. Видяхме това явление при пациенти, подложени когато ventrofixation. Ето защо, виси на врата само след протезиране paravaginalnyh фасциалната листове пред и зад. И "дръпне" на върха, което трябва на целия комплекс - и шията (заострената част), и на стената.

Ето защо ние се върне към идеята за интегрирани ефекти пролапс. Тя е едновременно решаване на горните и средните нива проблемите ни позволява да говорим за това, което promontofixation е един вид стандарт, оптимално решение от гледна точка на биомеханиката смъкване. Когато направя тази операция, аз разбирам много добре в името на СЕТО я изпълни на всяка стъпка.

Аз питам въпрос за класификацията на пролапс Арно Vatezu какво предпочита - в отговор на една скептична усмивка. ... "какъв е смисълът?" Има много различни начини, за да класифицират това състояние по тежест, сегментни лезии и т.н. Въпреки това, аз вярвам, че въпросите за класификация са по-научни от практически интерес. Разбира се, ние трябва да имаме предвид определен алгоритъм за оценка на състоянието на отделния пациент, ние говорихме за това по-подробно по-горе. Но това не оказват съществено влияние върху избора на хирургичната стратегия.

1. В основата на развитието на пролапс обикновено е дефект по рождение, който може да бъде (вероятно е) в съчетание характер по отношение на структурите, подпомагащи органите на малкия таз
2. Важна роля в неговото развитие играе вродена дисплазия на съединителната тъкан или нейните възрастови изменения, причинени gipoestrogeniya - както е и системен характер
3. Генитален пролапс - динамично състояние, а с течение на времето, ситуацията се стреми да се развива
4. Оценка на степента на увреждане на вагинална сегмент може да бъде субективна по своя характер и се бърка

По безспорен начин дали звукът отново тезата за необходимостта от всеобхватна въздействие?

Играе важна роля, ако степента на пролапс или морфологична форма в този конкретен пациент?

Аз не вярвам. Операцията трябва да бъде гъвкав по отношение на по-различна форма на болестта, и той служи като показател за индивидуален дискомфорт за пациента.

Преди да се обърнат към техниката на операцията, така че нека да попитам интересен въпрос: как е, ако тя е универсална, проверени от времето, добре проектирани, ниско-травматичен, въздействие и като цяло е стандартен - Защо е толкова ограничено разпространение сред професионалистите? Лекарите, които извършват лапароскопски promontofixation все още много малък, не е тайна. Какъв е проблемът?

На първо място, това е дълъг. Като цяло, на три часа. Не всеки има възможност за толкова дълго време да държи операционната зала.

На второ място, операцията изисква добра техника и инструменти: минимум прозрачен образ на монитора, с възможност за биполярни дисекция ножици и за еднократна употреба троакар за шиене.

На трето място, операцията изисква определено техническо ниво на хирурга: владение на шевни техники и ретроперитонеален дисекция.

Четвърто, хирургът трябва да имат достатъчна степен на мотивация (не материал, въпреки че също играе роля), тоест, той трябва да е убеден, че няма друга алтернатива, в оптималния избор в полза на тази сделка. И за това, което трябва да знаете основните механизми на заболяването.

Пето, трябва да знаете, алгоритъмът на операцията, тъй като това е многоетапно и разполага със собствени технически характеристики.