Фактори, определящи вероятността от тромбоза. Един от най-важните проблеми на микрохирургия е проблемът на пропускливост на микроваскулар анастомози. Клиничният опит и експериментални проучвания показват, че основните фактори, определящи възможността за тромбоза след съдова интервенция, са: 1) качеството на съдов шев; 2) хемодинамични смущения в областта на анастомоза, и 3) състоянието на коагулацията и антикоагулация системи на кръвта на пациента. Това означава, основен и предотвратяване на тромботични оклузия райони (Таблица. 10.5.1).
Таблица 10.5.1. Основните области на профилактика на тромбозата микроваскулар анастомози
Най-опасните периоди, от които завършването на тромбоза вероятност при равни други условия намалени са първите 20-90 минути след отстраняване на васкуларните терминали и първия ден първите 3 дни след операцията.
Качество съдов шев
Водещата роля за предотвратяване на образуването trombogeinyh части на вътрешната повърхност на съда играе извършване съдова техника шев, по-специално на точността на съвпадение на вътрешната повърхност на съдове, предотвратяване на падане в тяхната лумен адвентицията, без допълнително увреждане на зоната на интима анастомоза и максимално пестене на енергия съдовата стена. От голямо значение са възможно да се използва тънък конец и правилния избор на процедура на съдова зашиване също.
Предпоставки за поява на тромботични инциденти са създадени в почти всички случаи, дори и в идеално angiorrhaphy, както лумена на съда винаги получава шев. Ако относително голям образуване съд е относително малък стенен тромб не може да доведе до пълно спиране на кръвния поток, на една и съща връзка може напълно запушване на кръвоносен съд около диаметър 1 mm. Поради това, в повечето случаи е препоръчително те да свързват съдове с максималния диаметър.
Хемодинамичните нарушения в областта на микроваскуларни анастомоза
Най-важната роля в патогенезата на тромботична съдова оклузия на малокалибрен играта нарушена притока на кръв в съдовата шев зона. Основните тенденции могат да бъдат разграничени в предотвратяването им.
Предотвратява образуването на турбулентен кръвен поток. Нормално ламинарен поток на кръвта може да бъде нарушен по време на образуването на нередности върху вътрешната повърхност на стената на съда и с кривина, което води до турбулентност зони (кръвните потоци водовъртежи) и отлагане на тромботични маси. Изследвания върху съдови модели на силиконова тръба показаха, че зоната на турбулентност да възникне на мястото на разделяне на плавателния съд от неговия инфлексия при прехода на кораба малък диаметър в голям размер (Фиг. 10.5.1).
Фиг. 10.5.1. зона на турбуленция, възникващи в различните раздели на съдовете (както е обяснено в текста).
Най-благоприятни за опазването на проходимост microanastomosis условия, създадени чрез кръстосано свързване в съдове "край до край", с минимални разлики в диаметър. Поради това, изпълнението на съдов шев трябва да изключват стесняване на областта за анастомозна.
С значително нарушаване на надлъжната ос на кораба в заварка зона на положително влияние върху хемодинамиката може да осигури увеличаване на кривината радиуса на съда чрез екстрахиране от тъканта и въвеждане или преместване част на кривината на съда извън тромбогенна сайта (фиг. 10.5.2).
Фиг. 10.5.2. Изпълнения елиминират кривината на кораба в зоната на заварката наслагване (обяснение в текста).
Повишаване на линейната скорост на кръвния поток. Линейна скорост на потока до голяма степен определя възможността за отлагане на стената на масите на тромботични съд, и значително намаляване в себе си може да доведе до тромботично запушване. Това е важен показател за местно хемодинамика в много отношения зависи от налягането на потока в артерията и баланса между входящия и изходящия поток от кръв. Той варира поради хидростатични на колебанията на налягането в тъканта при смяна на позицията на крайник.
Значително влияние върху скоростта на кръвния поток има реологичните свойства на кръвта. В тази връзка, много ефективна мярка за предотвратяване на запушване на съдове с малък калибър е интравенозно приложение на декстрани с ниско молекулно тегло (reopoligljukin, gemodez), които намаляват вискозитета на кръвта и повишават неговата стабилност суспензия.
Намалена скорост на кръвотока на операционната маса може да е в резултат на контролирана хипотония, от които трябва да се избягва, ако е възможно. В противен случай, това е важно да се осигури стабилна нормално кръвно налягане по време на възстановяване на притока на кръв чрез плавателни съдове, крос.
Премахването и предотвратяване на спазми на кръвоносните съдове. Най-често развитието на спазъм, свързани с механично стимулиране на гладкомускулни клетки на съдовата стена. Спазъм на артериите всичко може драстично да възпрепятства налагането microanastomosis, се разпространи и в други области, и да доведе до тромбоза.
Един от ефективни начини за премахване на артерия спазъм помисли прилагане папаверин разтвор в съда и околните тъкани в адвентицията.
могат да се осъществят предпазливи сондиране лумен на артерията. Дилатация ефект се усилва, когато местно използване на топло изотоничен разтвор на натриев хлорид.
След операцията важна роля в превенцията на спазъм играе симпатичен блокада. Пациентите забрана за пушене, които причиняват вазоконстрикция, намаляване на притока на кръв към тъканите на 30-40%.
При липса на ефект на консервативно лечение на съдови спазми голям хидравличен пряко въздействие върху стена им може да се използва. Увеличаването интраваскуларна налягане в изолираната част се постига чрез инжектиране на физиологичен разтвор в съда след игла пробиване или неговите тъкани чрез разположени в зоната на клон.
По време на интервенцията на вазодилатативен ефект на дланта и пръстите може да се постигне чрез намаляване на крайник под нивото на торса.
От решаващо значение е да се осигури пълно сегмент почивка. Много често се наблюдава за венозна спазъм използват пластмаси, когато са взети от долния крайник и мускулната слой са изразени. Ето защо, целесъобразността на тяхната предварителна хидравлично разширяване.
Нарушение на кръвосъсирването и антикоагулация
Кръвосъсирване система реагира на контузия и операция увеличава кръвосъсирването, понякога дори с малко щети гравитацията. Ето защо, динамичен контрол на системата на кръвосъсирването и коригирането на извършване на нарушения в него да играе важна роля в превенцията на тромбоза mikroaiastomozov.
Подготовка на пациенти за планови операции на корабите трябва да бъдат задължени да включва оценка на коагулация. Ако е възможно, следва да се гарантира, преди miurososudistymi спешни интервенции в хода на тях.
Общо хепарин. Най-често използваният антикоагулантна терапия общо хепарин, което принадлежи към групата на директен антикоагулант и има широк спектър на фармакологично действие. Лекарството може да блокира всичките три фази на кръвосъсирването, повишава неговата фибринолитична активност, подобрява микроциркулацията в тъканите и упражнява спазмолитично действие върху периферните съдове. В същото време, общата антикоагулантна терапия не се гарантира запазване на съдовата пропускливост, като фармакологичен ефект, когато се прилага фракционирано препарат варира значително във времето.
Показания. Нито една гледна точка на полезността на общия хепарин след микроваскуларни операции на до голяма степен се дължи на факта, че различните резултатите от лечението могат да бъдат постигнати без директно прилагане на антикоагуланти.
Използвайки този метод, е препоръчително за превантивни цели в случаите, в които рискът от образуването на кръвни съсиреци в зоната на анастомоза се увеличили, както и след многократни операции над запушването на микросъдове. Задържането постоянен регионален инфузия включва използването на пипети, което позволява да се промени скоростта на въвеждане на разтвора.
Текущо има следните основни означения за хепарин: 1) за шев съдове с променена в резултат на травма стена; 2) развитие на хиперкоагулация когато зашиване на съдове с диаметър 1.5 mm или по-малко; 3) слаба производителност съдова шев.
Методи за определяне на чувствителността на индивид пациента към лекарството преди прилага тест доза хепарин при 100 единици / кг от теглото на пациента. Ако след 1 час след интрамускулно приложение на време на съсирване се увеличава с 8-10 пъти, пациентът е с висока чувствителност към лекарството, когато 2-4 пъти нормалното ако 1,5-2 пъти, ниска чувствителност. Въз основа на това и като се вземат предвид целите на хепарин се определя индивидуално при единична доза от лекарството.
Ако целта на хепарин е да се предотврати брутни смущения в системата за коагулация на кръвта, на достатъчно ефект дава въвеждане на антикоагулант в относително малки дози в продължение на 6 часа. Когато основната задача е устойчив постоянно намаляване на кръвосъсирването, а висока единична доза хепарин прилага 1 час до 4 часа. тези случаи, за правилна оценка на ефективността на лечението е необходимо да се изчисли времето на съсирване продължение на 20 минути преди приложение и 45-60 минути след прилагането на следващата доза. Индикатор на адекватността на лечението на постоянната удължаване на времето на съсирване на кръвта от 1,5-2 пъти в сравнение с нормата.
Усложнения. Въвеждане на прекомерни дози хепарин може да доведе до кървене от рани, във връзка с които някои хирурзи го прилагат само като се излиза от 2 дни след операцията. За спиране на кръвоизлив, свързани с предозиране на хепарин интравенозно приложение разтвор протамин сулфат, 1 мл от който инактивира 2 часа 1,000 U антикоагулант.
Когато хепарин е възможно да се образуват дебели игла интрамускулни хематоми.
Общото прилагане на други лекарства. Както е посочено по-горе, интравенозно приложение на ниско молекулно тегло декстрани води до подобряване на реологичните свойства на кръвта, има антитромбогенна ефект и е широко използван в клиничната практика. Много лекари използват като антикоагулант ацетилсалицилова киселина в дози до 1 г / ден, което инхибира агрегацията на колаген и тромбин, и имащ антитромбогенна ефект.
могат да се използват ниски дози от стероиди, по-специално за предотвратяване на така наречените "тромбоза третия ден", което е свързано с развитието на прогресивна интерстициален оток съдовата стена.
През последните години, заедно с хепарин, хирурзи започват да използват фраксипарин. Понастоящем Това лекарство е най-добре известен хепарин с ниско молекулно тегло, които са първа ефективно отделя antitrom-boticheskie и антикоагулация свойства. С последното е много по-слабо изразен от този на хепарин.
Поради минималния ефект върху кървене fraksiparin тъкани може да се използва за предотвратяване на тромбоза микроваскулар анастомози не само в ранния следоперативен период, но също така и по време на работа, без да се увеличава значително заплаха оперативната загуба на кръв.
За се използва за предотвратяване на лекарството в доза от 100 IU / (кг дневно), средно, 7500 ME (0,3 мл), като се излиза за 2-12 часа преди операцията. Общият курс на лечение обикновено е 7 дни. Терапевтични дози флаксипарин когато (заплаха) тромбоза на микроваскулар анастомози е 450 IU / (кг дневно) под формата на две инжекции 225 ME за 7-10 дни.
Местна инфузия на хепарин.
Поради факта, че общият размер на хепарин не премахва напълно вероятността от тромбоза и не е подходящ за множество и свързаните с наранявания, а също и при някои заболявания на вътрешните органи може да се използва за регионално хепарин. Това се извършва чрез непрекъсната инфузия на разтвора на лекарството през катетъра вмъква в клон артерия омрежен (вена) проксималния анастомоза област (фиг. 10.5.3).
Фиг. 10.5.3. Схема за създаване интраартериално катетър за артериално хепарин.
Стрелката показва посоката на кръвния поток.
Експериментите показаха, че при използване на този метод регионална концентрация на лекарства е пряко пропорционална на скоростта на въвеждане на стандартния разтвор и обратно пропорционална на нивото на катетеризация радиус артерия. Ето защо, най-голямо влияние върху наркотиците определена анатомична област може да се постигне чрез увеличаване на нивото на приближение към нея артерия катетеризация област доставки.
Оценка на резултатите от дейността
Резултатите от оценката на операциите, независимо от присаждане вида и начина клапи се извършва на два етапа. Критерият за успех в предварителната оценка е присаждането на трансплантирани тъкани, когато те се трансплантира налагането на микроваскулар анастомози постигнати в достатъчна степен от опитни хирурзи в 90-95% от случаите. С натрупването на опит редица слабости се намалява.
Въпреки това, много често присаждането на самия комплекс тъкан не може да предостави на пациента със специални предимства и експлоатация става оправдано само ако трансплантирани тъкани да изпълнява успешно своите функции.
Поради това, окончателната оценка на резултатите от пластична и реконструктивна хирургия се извършва след определен период от време. В този случай, критериите за оценка, зависи от вида на присадка, съдържанието и целите на операцията. Трябва да се вземе предвид становището на пациента.
Последното се постига чрез използване на микрохирургически техники.
Местна локално приложение на антикоагуланти. Най-често по време на микроваскуларни операции за напояване на хирургическото поле се използва хепаринизирана изотоничен разтвор на натриев хлорид (1000 IU хепарин за 100 мл разтвор). Това не води до увеличаване на процента на напречното microanastomosis, но го прави по-малко лепкава хирургично поле и улеснява боравенето с ултра-тънък конец.
VI Архангелск, VF Кирилов