Единична пищял сухожилие, които са много често срещани заболявания, е ахилесово сухожилие. Обикновено се появяват подкожни разкъсвания в сухожилие мускул преходна зона, най-малко - сухожилие разлика от грудка на calcaneal.
Тези наранявания са само пълни и обикновено се появяват на фона на дегенеративни промени в тъканите. В този случай, сухожилието завършва razvoloknyayutsya в значителна степен. Контузии лесно диагностицирани и, като правило, са обект на хирургично лечение. В противен случай, силата на плантарна флексия на стъпалото е значително намален, което влошава биомеханиката на ходене, бягане и което го прави практически невъзможно.
Лечение на пациенти с първична лезия на calcaneal сухожилие
Най-добра обработка на резултатите дава първична наслагване заварка на сухожилията. Поради факта, че амплитудата на движение на сухожилието на calcaneal е относително малък и е заобиколен от подвижна тъкани на първичната конеца налагат две основни изисквания:
- краища сухожилни трябва да бъдат свързани с максимално съдържание;
- трябва да се поддържа достатъчно кръвоснабдяване на кожни рани ръбове, което осигурява неговата neoslozhneinoe рана.
Избор на достъп. Известно е, че кръвообращението в кожата, покриваща ахилесово сухожилие, двете страни е снабдена с: странична страна - за сметка на външните артериите метатарзалните (fibular артерия клон) и междинен - поради клонове задната тибиална съдова сноп (фигура 32.1.1.).
Фиг. 32.1.1. Напречно сечение на тъкан на нивото на сухожилието на calcaneal.
БОРА - задната тибиална невроваскуларна снопа; РРА - външен петата артерия; C - ахилесово сухожилие; Н - сурален нерв (obyasiS1te в текста).
Това позволява образуването на достъп до кожни клапи, на базата на които може да се направи и странично и медиално. В същото време, като основен източник на енергия е задната тибиална съдова сноп и медиално лице на база клапата се предпочита. Въпреки това, дължината на клапите трябва да бъде минимално, тъй като съществуват в областта на напрежение естествена тъкан, която възниква, когато зашиване рана над сухожилие кожата ръбове.
Когато омрежващо calcaneal сухожилие могат да се използват две достъп: 1) линеен okolosuhozhilny и 2) гофриране (фигура 32.1.2) ..
Фиг. 32.1.2. Okolosuhozhilny (а) и вълнообразни (б) достъп до сухожилие calcaneal (обяснение в текста).
достъп Line. Надлъжно достъп се простира навън от сухожилие в 0,5 см от ръба (виж фиг. 32.1.2, а). Неговите предимства са запазване на здрава кожа директно покриваща сухожилие, високи kosmetichnost търбуха, както и запазването на кръвоснабдяването на кожата ръбове на раната правилното функциониране на техниката.
Вълнообразни достъп. Поради факта, че кожните гънки се простират напречно по отношение на ахилесовата пета, използването на вълнообразната достъп, по принцип е възможно (вж. Фиг. 32.1.2, б). Въпреки това, неговата недостатък е местоположението на следоперативната белег върху задната повърхност на пищяла, която се подлага на директно обувка налягане и към същата част на тялото е отворен. Ако в началото на "вълни" на достъп се простира отвъд ръба на сухожилието, кръвоснабдяването на краищата може да е под критичното ниво.
Операция Техника. Кожата се разрязва с тънък слой от подкожна мазнина, фасция и дълбоко paratenon, след това се изолира calcaneal сухожилие завършва на достатъчно разстояние и насложени траен шев Twining кръг сухожилие характер в комбинация с прекъснати шевове (фиг. 32.1.3). Раната се зашива в слоя плътно.
Фиг. 32.1.3. Схема за зашиване на ахилесовото сухожилие. 1 - основната обиколния шев; 2 - допълнителни възлови съединения.
Следоперативно подножието е фиксиран мазилка превръзка в позиция плантарна флексия, който отпуска сухожилие и намалява напрежението на линиите на кожата шев. След 6 седмици, след образуването на достатъчно силен белег мазилка превръзка се отстранява и пациентът позволи движение в глезенната става, и след 2 седмици -dozirovannuyu натоварване на крайник.
Хронично увреждане calcaneal сухожилие
При хронични лезии calcaneal сухожилие хирургия оборудване се характеризира с това, че краищата на сухожилието се изолира заедно с тяхното разширение Rubtsov която позволява поради съединителна тъкан премахне съществуващата диастаза между краищата на сухожилията, формирането на който е свързан с вторични скъсяване на трицепс. Тя насърчава елиминиране диастазата и по-широк избор край централния сухожилие в близката посока.
Използването на тези техники, комбинирани с плантарна флексия на крака и крайник флексия в колянната става позволява на хирурга да изтегли заедно краищата на сухожилие и постави шев.
Ако е необходимо, сухожилие площ на анастомоза могат да бъдат допълнително засилени апоневрозна плоча или друг пластмасов материал. Оборудване на тази операция е, че на трицепс клапата пищяла мускулната апоневрозно изрязани въз основа на дистално разположена, се премества в дисталния си край и зашива сухожилие повърхностно активно вещество или въвеждане в назъбена повърхност на сухожилие (виж фиг. 32.1.4).
Фиг. 32.1.4. Схема пластмаси calcaneal сухожилие за Chernavskii.
и - повърхността на дисталния край на nadsechena на сухожилие; б - клапа разрез апоневрозна премества в дисталния край на сухожилието; в - в края на операцията.
Предната повърхност на сухожилието на calcaneal може да бъде допълнително засилено плантарна мускул сухожилие.
Когато тази намеса е важно да се предотврати образуването на значително удебеляване на сухожилието в зоната на шева, което се постига чрез по-нататъшно отстраняване на съединителна тъкан в краищата на сухожилие, както е необходимо.
Изключително важен момент след затварянето на раните е да се оцени степента на напрежение на кожата, покриваща сухожилие. Ако, дори когато флексия на стъпалото плантарна (и огъване на коляното) на кожни рани ръбове са запазени кожата, лишени от кръвния поток, хирургът трябва отново да разкрие раната и да се опита да се намали количеството на понижено сухожилие. Ако това не стане, то изход е за извършване на пластична хирургия, включваща трансплантации са добре снабдени с кръв кожата фасциално клапа в областта на дефект.
Следоперативни усложнения: етиология и патогенеза
Най-често срещаните видове следоперативни усложнения са:
1) гнойни рани и сухожилие некроза;
2) краищата на кожни рани некроза, последвано от образуването на оцветявания и сухожилие тъкан дефект;
3) формиране на покритие върху кожата хипертрофична сухожилие често в язва и нестабилна белези натоварване.
Некрозен е кожни рани ръбове при прилагане на първична сухожилни шев следствие грешки, които неквалифицирани хирурзи (груба обработка на тъкани, отлепване на кожата от тъкан слой фасциално, неподходящо място достъп твърде дълго, за да образуват клапи).
Въпреки това, с дългогодишни травми се появят вторични тъканни промени, които създават обективна основа за развитието на усложнения. Поради факта, че краят на централната сухожилие се измества в проксимална посока, кожата на нивото на диастаза между сухожилие завършва релаксира и меката тъкан се образува вдлъбнатина (виж фиг. 32.1.5).
Фиг. 32.1.5. Задната пищял верига нормално (а) и щети calcaneal сухожилие непоправим (б) (обяснение в текста).
При продължително съществуване на споменатите промени (няколко месеца), кожата на нивото на задълбочаване намалява и възстановяването на нормалните контури сухожилие се разтяга, което би могло да доведе до некроза на краищата на раната, а след това некроза лишени от нормален капак сухожилие. След некректомия образува мека тъкан дефект, който може да се коригира само от сложна операция.
Образуването на хипертрофични белези. Чрез поставяне на линеен достъпа okolosuhozhilnoy не он-лайн, а над повърхността й може да се формира хипертрофична белег на кожата, които постоянно наранена кожа, когато напрежението (свиване на стъпалото) и обувката на налягане. Размерите на белега може да нарасне значително, ако пределната некроза на рани ръбове.
Когато малки количества от търбуха му изрязване и Z-Пласти кожни рани ръбове може да реши проблема.
Въпреки това, възможностите на тази техника са минимални поради ниската опън и мобилността на кожата. Ето защо, когато се планира такава операция, хирургът трябва да е готов да изпълнява други, по-сложни дефекти варианти пластмасови тъкани, и на пациента - е предупреден за възможността.
Лечение на пациенти с следоперативни усложнения
Има две основни възможности за дефект пластмаси calcaneal рамо, свързани с дефект на кожата: с трансфер nekrovosnabzhaemyh перфузия и сухожилни присадки.
Пластмасови calcaneal сухожилие дефект nekrovosnabzhaemymi сухожилие (фасциално) присадени с кожата дефект затваряне фасциално кожата клапа.
След изрязване на белег модифициран тъкан в областта на дефект се изолира краищата на сухожилията. края Централната сухожилие мобилизирани в близката посока до нивото на немодифицирани тъкани.
Следните видове пластмаса могат да бъдат използвани за заместване на сухожилие дефект:
- парцел фасция лата (многослоен присадка);
- сухожилия дълго екстензия на пръстите на краката;
- lavsanovaja лента.
В зависимост от размера на дефект на краищата на присаждане може да бъде фиксиран към краищата на сухожилие или (дистално) да calcaneal клубен.
След възстановяване на сухожилията хирург ограничава кожата дефект движение на стъпалото под ъгъл от 10 °.
Избор на присадка на кожата. Кръпки на широка основа. Могат да се използват мъжете и възрастните кожата фасциалната клапата на дисталния местоположението на базата, локализирани дефект на горната posteroexternal и posteromedial на крака. Мощност се осигурява от тези клапи перфориращи клонове перонеална или задната тибиална съдови връзки. Въпреки това, тези операции да доведат до значително козметичен дефект и не е подходяща за всеки пациент.
Присадки от островчета и наличност. calcaneal площ сухожилие може да се припокрива клапа гърба крак изолиран в централната краче. За да се увеличи дължината на клапата може да бъде удължен до региона аз intertarsal интервал (с включването на капак и задните 1st метатарсална артерии). В много случаи този метод е най-подходящ, особено за малките дефекти.
При липса на стъпалото гръбначна артерия или когато значителна мека тъкан дефект може да се използва островни присадки (за периферно съдово стъбълце), разпределени в басейна или тибиалис предната перонеална съдови връзки. Все пак, това също води до образуването на значително козметични дефекти. В допълнение, тази интервенция е много травмиращо и технически сложно.
Оптималното решение може да бъде свободен трансплантация кожата фасциално клапа с относително малък и еднаква дебелина. Те могат да бъдат okololopatochny клапа, клапа на радиация, делтоидния клапа.
При пресаждането okololopatochnogo греди клапи и техните захранващи съдове могат да бъдат включени като вложка в артерия и вена задната тибиална съдова снопа. В други случаи, Виена артерия и присадката може да бъде свързан към измества в дефект зона на стъпалото гръбначна артерия и вена едновременно.
Във всички случаи, тъкан за трансплантация в ахилесовото сухожилие трябва да се предприемат за предотвратяване на тяхното свиване в следоперативния период. Най-надеждният Решението на този проблем е прилагането на Ilizarov рамка по прост оформление.
Пластмасови дефекти calcaneal сухожилие присадка се извършват чрез предоставяне на тъканни трансплантати дефект в задния капак на крака с включването на дълги разтегателен сухожилия на пръстите на ръцете. Фасция лата може да се имплантира, като част от страничната фасциално кожата клапата, ако дебелината му съответства приблизително на дебелината на меките тъкани в областта на calcaneal сухожилие. пластир радиация може да бъде включен brachioradialis сухожилие и 4 дълго палмарно мускул.
Когато пластмаса ахилесово сухожилие може да бъде комбинирана и nekrovosnabzhaemogo доставяне пластмасов материал.
VI Архангелск, VF Кирилов
Свързани статии