Задълбочен поглед към операцията на метаболизма: какво е и къде е?
Нейтън Zandel, MD Член на Американския колеж по хирургия; Meydzhed Malofey, DMN. Sony Chausled, MD
В западните страни, болестно затлъстяване придобива характера на епидемията. Днес, броят на свързаните с тях заболявания и разходите за лечението си наложи огромна тежест върху общественото здраве. загуба на тегло хирургия е най-ефективното средство за отслабване и дългосрочна изхвърляне на съпътстващи заболявания. Кандидатите за бариатрична операция трябва да отговарят на критериите на Националния институт по здравеопазване (NIH) против затлъстяване, съдържаща индекс на телесна маса (ИТМ) над 40 кг / м2 в отсъствието на съпътстващи заболявания или BMI е над 35 в присъствието на медицински проблеми.
Bariatric хирургия (метаболитна хирургия) бързо набира признаване през последното десетилетие. Неговата роля и метаболитните ефекти се характеризират като положително в много страни по света. Наблюдателни данни показват, че бариатрична хирургия води до изцеление затлъстяването при 60-80 процента patsientov.3 множество хирургически процедури, за да помогне за намаляване на теглото, са разработени: ограничителен свързана с малабсорбция и комбиниране на двата метода. Повечето съпътстващи заболявания могат да бъдат предотвратени или излекувани чрез бариатрична хирургия при пациенти с тежко затлъстяване.
Лечение на диабет зависи от вида на операцията: 47-70 процента от пациентите са излекувани след ограничителни операции (стомаха ивици надлъжната гастректомия, ръкав гастректомия), 80-98 процента - след стомаха байпас Roux и 92-100 процента - Biliopancreatic след байпас.
Механизмът, по който бариатрична хирургия води до възстановяване от съпътстващи заболявания, все още не е напълно изяснен. Тя предложи много теории.
Най-полезен резултат от бариатрична хирургия е лек за диабет. Повечето от тези пациенти са освободени от лекарството скоро след операцията. Антидиабетични средства вземат орално или чрез инжекции, имат редица ограничения и странични ефекти.
Освен това, гликемичен контрол се влошава с течение на времето, дори и след лечението.
Хирургично лечение на диабет тип 2 има няколко предимства в сравнение с конвенционалните методи. На първо място, в дългосрочен план гликемичен контрол не е отслабена от липсата на дисциплина на пациента, както това се случва в назначаването на диета, упражнения или сложни медицински състояния.
Всичко това е довело до развитието на "метаболитна хирургия". Метаболитен хирургия използва за лечение на метаболитни заболявания, особено диабет и дислипидемия. Тези операции се извършват при пациенти, които не отговарят на критериите за лечение на затлъстяване.
В този Revue, ще обсъдим различните механизми, които влияят на лечението на опортюнистични заболявания, по-специално диабет и различни процедури, извършвани за тази цел.
Патофизиологията на контрол на диабета е тясно свързано с няколко ензими. Сред тях, инсулин, глюкагон, глюкагон-подобен пептид (GLP-1) и стомашен инхибиторен пептид (GIP), лептин и инкретин ефект.
Глюкагон-подобен пептид 1 (GLP-1). GLP-1 - пептид се съхранява в L-клетките на илеума и колона, се освобождава при контакт с храна с лигавицата на дисталния тънките черва.
GLP-1 стимулира секрецията на инсулин, стимулиране на пролиферация на панкреатичните бета-клетки, подтиска глюкагон следната храна и забавя изпразването на стомаха.
GLP-1 действа като ситост хормон потискане на апетита на нивото на мозъка по време на хранене.
Човешките панкреаса GLP-1 насърчава секрецията на соматостатин и инхибира секрецията на глюкагон.
GLP-1 стимулира glyukogenogenezu и липогенезата.
Пациенти с диабет тип 2 и наднормено тегло имат ниски концентрации на GLP-1 и празен стомах след хранене.
В експериментален ситуации перфузия на хранителни вещества в червата, или дисталния илеум, преместени в експериментални животни подобрява изолирането на GLP-1.
Многобройни проучвания са показали, че GLP-1 администриране, подкожно или интравенозно, ефективно контролиране на кръвната захар при пациенти с диабет.
В животински модели на движение илеум или тънките черва, постигайки началото диетични L-клетки добавят isoperistaltic илеум води до повишаване на нивото на GLP-1.
Повишени нива се наблюдават и след стомашен байпас.
Стомашен инхибиторен пептид (GIP). Стомашен инхибиторен пептид или глюкоза-зависим инсулинотропен пептид - пептид се съхранява в K-клетките на проксималния йеюнум, който се освобождава в отговор на директен контакт с храна, богата на въглехидрати и мазнини.
GIP помага да се поддържа хомеостазата на кръвната захар, но неговият механизъм на действие не се разбира много добре.
Той може да повиши секрецията на инсулин от панкреатичните бета-клетки. Той също така стимулира активността на липопротеин липаза. Пациенти с диабет тип 2 имат намалена чувствителност на GIP в нормални или повишени концентрации kontsentratsii.Vysokie също наблюдавани след бариатрична хирургия.
Лептинът. Лептин - хормон на мастната тъкан насищане хормон. Той отразява общата сума на мазнини в организма. Ниските нива на лептин, обикновено се наблюдават при пациенти, за да се намали теглото, и след операция shuntirovaniya.U брой плъхове, страдащи от диабет, без тегло, които са претърпели операция за байпас gastrojejunal, нива на лептин намалели една седмица след операцията и остават ниски в един месец. Въпреки това, в тези тестове нивото на GIP и GLP-1 са непроменени. Това предполага, че лептинът може да се регулира от проксималния черва, и подобрена чувствителност към лептин води до подобряване на гликемичния контрол.
Инкретин ефект. Инкретин ефект се определя от голям панкреатичен инсулин отговор орално от интравенозно глюкозно натоварване. Това се счита за резултат от glyukozozavisiomogo за действие insulinotripnogo пептид (GIP) и GLP-1.
Подобряването на гликемичния контрол се състои в рамките на първата седмица след присаждане, което предполага, че загуба на тегло не е единственият механизъм, отговорен за лечението на диабет. Предложени са различни теории.
Pories Предполага се, че причината за диабет тип 2 при чувствителни индивиди е стимулирането на инкретин излишната храна в foregut. Той е постигнал лек за диабет, като се избягва прекомерната стимулация и изключване на зони, отговорни за производството на инкретин.
Mason предлагат задните черва хипотеза: Рано постижение на хаотичен край храна на илеума е отговорен за подобряване на устойчивостта на glyukoze.Gipoteza задните черва твърди, че контрол на диабета се постига чрез бърза доставка на храна стомашна каша в дисталния черво, което увеличава физиологичен сигнал, което подобрява глюкозния obmen.Posrednikom това ефект може да бъде GLP-1, секретирано от края на илеума L-клетки и пептид тирозин-тирозин PYY3-36, който също има апетит намаляване ефект. GLP-1 стимулира производството на инсулин. Eyunoilealnoe байпас подкрепя тази хипотеза. Алтернативна хипотеза е, че foregut.
Bariatric хирургия, която елиминира дванадесетопръстника и тънките черва на движението на хранителни вещества, подобрява чувствителността към глюкоза. Тази хипотеза е тестван при плъхове с диабет, но не и затлъстяване.
Шунтиране дванадесетопръстника и проксималната тънките черва подобрява гликемичния контрол чрез промяна на ентеро-островен ос и производство инкретините GLP-1 и GIP. Biliopankreticheskoe байпас и байпас на стомаха - два примера за такива операции. В проучване на 10 жени с болестно затлъстяване и диабет тип 2, изложени Biliopancreatic байпас тип, като беше доказано, че увеличава инсулиновата чувствителност в рамките на една седмица след операцията, ниво ISU спадна, и нивото на GLP-1 увеличава.
Общи методи включват хирургична резекция, малабсорбция или комбинация от двата метода. Тези операции се нормализират регулиране на апетита на централно и ентерично нервна система. Преимущества ограничителни операции се състоят в простотата и ниския брой на смъртните случаи. Малабсорбция дава най-добри резултати за отслабване и лечение на съпътстващи заболявания.
Eyunoilealnoe байпас. Прилагане eyunoilealnogo байпас за намаляване на теглото е описан за първи път през 1950 godah.48 Тази процедура се състои от разделяне на проксималната тънките черва и eyunoilealnogo изпълнение на анастомоза в непосредствена близост до Ilio-сляпото черво клапан. сегменти с различни дължини са описани, но се наблюдава задоволителен загуба на тегло при пациенти на 30-35 см от тънките черва бяха свързани с 10-15 cm от илеума.
Загуба на тегло е успешно постигната, както и изцеление от диабет. Въпреки това, съществуват бяха белязани от множество усложнения, включително и изтощение, диария и цироза. Това е довело до общественото отхвърляне на операцията през 1979 г. и подбора на стомаха байпас като оперативно лечение на болестно затлъстяване.
Cohen извършва тази процедура лапароскопски на двама пациенти с не-затлъстели диабет тип 2 и BMI 22 и 34.2 дванадесетопръстника се нарязва на 1-2 см от пилора. Biliopancreatic крайник се нарязва на 30 см от сухожилие Treytsa и 50 santimentrovy Roux крайник се образуват. piloreyunostomiya се провежда. Пълно излекуване на диабет е било постигнато в петата седмица след операцията. ниво ликохемобглобинът е 6 грама / дл при последното посещение след девет месеца след операцията. се наблюдава загуба на тегло.
Rachek произволно разделени 12 плъхове с диабет без затлъстяване в 2 групи: с и без смущения gastroeyunoilealnym маневриране. И в двете групи се наблюдава загуба на тегло. Групата прекарва байпас подобряване на гликемичния контрол и базалната глюкоза.
Преместването на илеума. Концепцията за "спирачка илеум" за първи път е въведен през 1983 година. Mason предполага, че комбинация от ограничителни процедури изместване илеум може да се обърне на пациенти с диабет и умерено ozhireniem.Rannyaya евакуация на храната в дисталните малки резултатите червата в повишени нива на GLP-1, който е отговорен за контролиране diabeta.De Paul от Бразилия проучен 19 пациенти със средна BMI 40 кг / м2, лапароскопска движение илеум ръкав гастректомия. Biliopancreatic крайник се намали до 50 см от сухожилие Treytsa, 100 santimentrovy крайник илеум Ру е създадена през 50 см от ileo-сляпото черво клапан. Един месец по-късно всички пациенти с диабет са нормоглике-мични, средната загуба на тегло процент след операция е по-малко от 10 на сто.
Biliopancreatic байпас. BPD комбинира antrektomiyu 2.5 cm Roux крайник и общия канал 50 см. Останалия обем в стомаха до 400 мл. Тънките черва се раздели на 2.5 cm от ileo-сляпото черво вентил и е свързан към останалата стомаха. Biliopancreatic крайник е свързан по начина на "от край до страна" на тънките черва 50 см от ileo-сляпото черво клапан.
Pories и Albrecht предложи подобрен гликемичен контрол се постига в резултат на липса на храна в проксималната черва и промени в инкретин секреция. BPD лекува диабет, промяна на ентеро-островен ос, отстраняване на хранителните вещества от проксималния стомашночревния надолу регулиране на GIP секретагог и доставяне не напълно усвоява хранителни вещества в тънките черва, което увеличава GLP-1 секреция.
Scopinaro 312 пациенти в проучването показват, че biliopankreticheskoe байпас може да лекува диабет, хипертония и хиперхолестеролемия при пациенти с тежка форма на затлъстяване. Този ефект се поддържа до 10 години след operatsii.58 Той описани лечението на диабет в един месец, след като пациентите BPD с затлъстяване и диабет при наднормено тегло е повече от 80 на сто.
Bilipankreaticheskoe присаждане се извършва двама пациенти с диабет и фамилна хипертриглицеридемия. Операцията се извършва, за да се подобри контрола на липидни разстройства. пациенти BMI е 21 и 20. След операцията се нормализира кръвната захар при двамата пациенти. Bariatric хирургия също е ефективен при лечението на диабет при хора с нормално тегло.
Стомашен байпас Roux. Rubino и др. Посочва се, че след стомашен байпас Roux нива на инсулин и GIP намаля до нормални нива при пациенти с диабет и затлъстяване, тъй като хората с наднормено тегло, но без диабет ниво GUI леко нарасна.
Cohen и сътр., Проучване, 37 пациенти с BMI от 32 до 35 и на слабо контролирани съпътстващи заболявания, отбелязани лечение на пациенти с диабет и дислипидемия тип 2 при 100% и 97 процента от хипертония след лапароскопска ZHSH.
Подобрява инсулиновата чувствителност след ZHSH се дължи не само за намаляване на теглото, но също поради спиране на дванадесетопръстника от движението на храна с последващи модификации ентеро-островен ос.
Вторият механизъм основното лекарство след ZHSH диабет, свързани с нарушена ос възстановяване HIP / HIP рецептор.
Хирургия - единственият начин за лечение и се постига значително намаляване на теглото при пациенти с тежка форма на затлъстяване. Минимално инвазивни техники позволяват изпълнение на комплекс бариатрична хирургия с много нисък процент на усложнения и смъртни случаи.
Успешен опит в бариатрична хирургия доведе до появата на концепцията за метаболитна хирургия. Метаболитни операции се извършват при пациенти без тежки затлъстяване метаболитни заболявания. Хирургичната процедура се състои от байпас на проксималната тънките черва. Добри резултати са получени в животински модели. Проучванията при хора са ограничени до няколко истории. Положителните резултати са получени в краткосрочен план. Въпреки това, ефектът на безопасността и дългосрочна на такива процедури все още не е много добре проучен. Метаболитна хирургия е обещаващ ново направление в областта на хирургически процедури.
Свързани статии