На долния крайник е долната част на крака, най-често обект на намесата на пластични хирурзи, в повечето случаи, се дължи на ефекта на закрити и открити фрактури на тибията.
Основни недостатъци на меките тъкани
Етиология и патогенеза. Най-често срещаните хирурзите с дефекти на меките тъкани, разположени върху предната повърхност на пищяла, което е свързано с особеностите на анатомията на сегмента и по-специално с местоположението на повърхността на пищяла. дефекти на меките тъкани в този регион има следните специфични функции:
- те са лесно да се случи дори при дефект на кожата, тъй като тя се намира директно на тибиалната кост и отделена от нея с тънък слой от свободно съединителната тъкан на затлъстели индивиди само тънък слой от подкожна мастна тъкан главно в долната трета сегмент;
- дори намаления дефекти меките тъкани имат много ограничена способност за самолечение, тъй като долната част на дефекта е кост, и дебелина тъкан е малко по краищата на дефекта;
- затваряне на дори малки дефекти на кожата чрез преместване на ръбовете на раната на кожата след тяхното мобилизиране (или чрез образуване и изместване на местните клапи), като правило, не е приемлива поради особеностите на притока на кръв към кожата и минималната мобилността;
- ако дъното на дефект е лишен от периоста коста от пищяла, съществува реален риск от развитие на остеонекроза и остеомиелит; Тази опасност е по-голяма, ако голите краищата на фрагментите на пищяла на свой ред.
Поради тези причини, травма на тибията често необходими дефекти пластмасови тъкан, разположени на нейната предна повърхност. От друга страна, от сложността на тези операции е трудно да се постигне по-голямата травма, което води до висока честота на остеомиелит и образование на тибията дефекти.
Патогенезата на дефект тъкан варира значително в затворени и отворени фрактури на пищяла, както и грешки в действията на хирурга.
Затворени фрактури. Като резултат от фрактура възниква изместване на костни фрагменти, най-често елемент е налягането на края на централната фрагмент на меките тъкани и кожата (виж фиг. 32.2.1). Това се дължи основно на свиването на четириглав бедрен мускул, сухожилие, което се прикрепя към туберозния голям пищял. Натискът върху кожата се подобрява чрез сгъване на колянната става (типична ситуация, в която фиксиран край на скелетната сцепление или в отливка). Непосредствената му отстраняване е основно изискване както за транспорт и за терапевтична обездвижване на крайник (до остеосинтеза).
Фиг. 32.2.1. посока налягане (стрелка) на централната фрагмент пищяла кожата пищяла.
Фокална некроза на кожата след некректомия превръща в тъкан дефект мека.
Имайте предвид, че кожата травма на централната фрагменти от пищяла прави увредената зона, дори по-чувствителни към хирургичната травма, която трябва да се разглежда при избора на метод за остеосинтеза.
Отворени фрактури. Както е известно, в резултат на тибиалната кост повърхност местоположение е високата честота на своите отворени фрактури (40-60%).
Степента на увреждане на меките тъкани се различава значително в първични отворени фрактури с кожни лезии, причинени от нараняване агент и в края вторични нараняване на кожата на костите поради преместването им в затворено фрактурата. В последния случай, степента на увреждане обикновено е по-малко значително, както и размерът на дефекти на меките тъкани са минимални, които в повечето случаи, навременното изпълнение на остеосинтеза направи без пластмаса дефект кожата.
В първични отворени фрактури, меките тъкани дефект могат първоначално да бъдат големи, което повдига въпроса за неговите пластмаса по време на първичното хирургично лечение на фрактурата.
Тази ситуация е типичен за огнестрелни фрактури с местоположението на входни и изходни отвори, особено навити канал към предната повърхност на пищяла. В този случай, богат тъкан дефект мека може да бъде свързано със значително костния дефект.
Сега е установено, че когато раздробява отворени фрактури на пищяла, съчетани с обширни поражения и дефекти на меките тъкани, най-добри резултати се постигат, когато лечението с трансплантация фрактура зона и перфузирани клапи (свободни или не безплатно).
Във връзка с остеосинтеза (повече extrafocal) на създава най-благоприятни условия за фрактура на рани и възстановяване на подкрепа способността на крайника.
С развитието на меките тъкани некроза в отворена фрактура на пищяла зона може да се извършва многократно дебридман преди пълното пречистване. Голи области на пищяла трябва да бъдат затворени и перфузирания тъкан в рамките на 5-7 дни от момента на нараняване. През този период, в краищата на костни фрагменти трябва да бъдат затворени постоянно намокрени превръзка.
Дефекти ятрогенни произход материи. Във връзка с широко вътрешния фиксиране на костни фрагменти на пищяла значителна част от възникващите следоперативни усложнения, свързани с нарушена притока на кръв към ръбовете на раната.
Причините могат да бъдат:
- обширна кожата откъсване разположен предната-тибиалната повърхност и на вече увредени краищата на костите;
- малтретиране на раната ръбове използват Bone провеждане форцепс време остеосинтеза;
- неправилно избран достъп.
По-специално, в хирургията травма често използват достъп дъгообразна обърната към основата на пищяла (виж фиг. 32.2.2). В този кръст съдове хранене зона кожата повишена уязвимост към предна тибиална артерия (фиг. 32.2.3). В резултат на кръвоснабдяването на ръба на клапата се влошава, тъй като започва да се хранят само от едната страна, чрез много фини кръвоносните съдове, разположени в мястото на тибиалната кост. В допълнение, този раздел обикновено ранени костни фрагменти. Развитие на некроза на ръба на клапата е придружено от гноясване и завършва остеомиелит.
Фиг. 32.2.2. Правото (D) и грешно (пунктирана линия) е на разположение на пищяла.
Г-н -greben пищял.
Фиг. 32.2.3. Управление източници на кръвоснабдяване зона (3) се увеличава чувствителността на кожата, разположен в предната част на вътрешната повърхност на пищяла (Shin напречно сечение на средната трето ниво).
и - преди операцията; б - когато пред достъпа до пищяла за образуване на присадката кожа (А). ZBA - задната тибиална артерия; PBA - предна тибиална артерия; стрелките показват доминиращата посока на притока на кръв.
меките тъкани контузия дефекти последици пищял
Когато последствията от нараняванията пищяла хирурзи често трябва да се справят с обширни белези на тъкани, обикновено се комбинира с дефект на меки тъкани и остеомиелит на пищяла. Надлъжната размера на дефекта на кожата може да съответства на дефекти в костите, и дори може да ги надвишава.
Ако в първия случай, броят на пациентите с несвободен метод на Ilizarov кост на пластмаси може да се използва без пластична хирургия на меките тъкани, когато обширни дефекти на меките тъкани на пластмасата е задължителен етап на лечението.
По практически безопасно линия достъп удължаване 5 mm извън от предната част на тибията билото (виж фиг. 32.2.2)
метод за подбор и източник пластмаси донор в зависимост от местоположението на тъкан дефект меката
Най-честите локализации на дефекти на меките тъкани, изискващи затваряне помощта на сложни методи за пластична хирургия, са предната маршрута или повърхност на сухожилието на calcaneal на.
Когато пластмасови дефекти са разположени в предната повърхност на пищяла, хирурзи имат големи източници различни донори, познаването на които позволява да се намери оптимално решение за всеки отделен случай (таблица. 32.2.1).
Таблица 32.2.1. основната зона и капаци видовете донори използва за меките тъкани пластика тибията различни дефекти локализация
Трансплантация на присадки на широка основа.
Операции на този тип са прости устройства и са на разположение на хирурга, не запознат с пластична хирургия. По принцип се извършва трансплантация на мускулни клапи в широката централна част на крака.
По този начин, използването на вътрешната глава на мускула на прасеца го прави лесно да се затвори медиалната повърхност на колянната става и на пищяла гола в горната си трета. Дефекти в средната третина на крака може да се заменят с мускулите на прасеца в централно разположен база.
По-сложните дефекти пластмасови тъкан, разположени в долната част на крака. Тази зона се припокрива мускулна клапа разпределени към отдалечения база (междинен мускулус гастрокнемиус и солеус мускул).
образуването им е технически по-сложни Освен това мускулни клапи, в тази зона могат да бъдат разпределени фасциално кожата пластири, задвижвани чрез клоновете преградата подкожно перонеална или тибиални съдове. Пресаждането тези петна изисква не само познаване на микроваскуларният анатомия на долната част на крака, но използването на дебитомер на Доплер за предоперативна маркиране на изходните точки на перфорация клонове на големите съдове.
Общи недостатъци на всички операции от този тип са образуването на значителен козметичен дефект, свързан с движението на големи части от тъкан, както и отслабването на плантарна флексия на стъпалото при пресаждането големи парцели мускул от ходилото.
Трансплантация на островни присадки. Наличието в долната част на краката големи mezharterialnyh анастомози между трите основни артерии пищяла (антериорен и постериорен тибията и фибулата) прави възможно изолирането техните клонове островче трансплантати, трансплантати, които могат да се извършват както в централната и в периферната съдова краче.
Поради факта, че задната тибиална артерия е основната артерия на съдовата пищяла присадки от островчета от пресичането му с главния басейн съдова пакета използват рядко. Значително по-безопасно за дисталния крайник лигиране фибуларна и предни тибията съдове.
Имайте предвид, че поради близостта на предната на тибията съдова пакета за разпределението на пищяла на тези плавателни съдове на ниво фрактура (или костния дефект) може да бъде изключително трудно. Следователно, когато дефекти тъкан, разположени в долната трета сегмент все използване задния крак клапа разпределени към основата на артерия дорзалис (и съпътстващите вени) и дисталните тибиални съдове сегмент предни.
Изолацията перонеален съдове представя големи технически затруднения, дължащи се на характера на анатомичната им място, с опасността от декомпенсация на венозната част на кръв от клапата.
По този начин, в пищяла на присадки на островчета, които транспланти (с лигиране на основната съдова снопа) по принцип е възможно, най-лесно достъпни и приемливи във всички отношения са комплекси тъкани, изолирани в басейн предната тибиални съдове.
Една алтернатива на този подход, е изолиране на островчета присадки (централен крак) на относително големи клонове на основната съдова пакета без преминаване на последния. В този случай, в периферията на циркулацията на кръв в крайниците не се променя, както и значението на интервенцията са намалени. Въпреки това, в ущърб на тези петна е по-ограничен дъга на въртене, както и необходимостта да се работи с много тънки съдови образувания. Този вид операция е достъпна само опитен пластичен хирург, твърдейки, лечение на техника тъкан. Този тип на мускулните пластмаси са широко използвани за уплътняване osteomyelitic кухини на пищяла.
Забележете също, че присадките островчета в периферна съдова стъбълце предпочитане се използват за дефекти на меките тъкани в долната трета сегмент. В горната третина на трансплантацията на крака възможно "safenus" -lo-Skuta на периферната дръжката.
Безплатна клапа трансплантация. Показания перфузираните трансплантация присадки често се проявяват в значителна дефекти тъканни пищял. Предимството на тези операции са по-ограничен обхват на интервенция на повредената сегмент. Когато отпадъците микрохирургична техника, въпреки наличието на микроваскуларният етап свободен трансфер сложни тъкани могат да бъдат още по-лесно, отколкото разсаждане на присадените островчета.
С подходящи избор на операцията на източник тъкан възстановява сегмент път, което е много важно от козметична гледна точка. Накрая, когато сложна конфигурация на дефекта, и по-специално комбинацията от мека тъкан дефект с остеомиелит на пищяла сложни тъканите, които са най-подходящи за размера и формата на дефекта често могат да бъдат се нарязва на границата на долната част на крака.
Въпреки факта, че долната част на крака могат да бъдат трансплантирани сложна тъкан, най-големите възможности за творчество хирург два основни басейна: подлопатъчен съдовата система и лъч (лакътя), предмишницата кръвоносните съдове. Така в подлопатъчен съдова басейна могат да бъдат разпределени значително okololopatochny клапа чиято дебелина е в повечето случаи приблизително съответства на дебелината на тъканта пищяла на мека. Структурата на тази присадка може да бъде включена в близост до мускулна клапа thoracodorsal съдове.
Можете да използвате и малки мускулни клапи, направени от мускулни клонове на острието на сложно артерия. Накрая, в присадката може да включва относително голям костен фрагмент (външния ръб на острието). Long клапа съдова стъбълце дава възможност за свързване на елементите както за предните и за корабите на задната тибиална.
Имайте предвид, че това е възможно и безплатно трансплантация мускулна monoloskuta повърхност закриване дерматомата кожата присадка. В някои случаи това ви дава възможност да получите по-добра естетичен резултат на операцията.
В долната част на крака, когато дебелината на меките тъкани е минимална, значителни предимства са присадки взети от басейн на радиация (лакътния) артерия. Комбинацията от тънка кожа фасциалната клапа да се включи присадка мускулни фрагменти на всяко ниво на донора на стъбълце прави това в незаменим източник в операции за остеомиелит (по-специално, "Изказаха се"), когато трябва да се извърши в мускулите пластичност тесни цилиндрични канали.
Connection съдове радиален клапа съдове пищял не представлява никаква трудност и евентуално централно и периферен ръб. Подкожна вена лесно anastomose с големи повърхностни вени на долната част на крака. Висока надеждност се постига чрез включване на тези шиене подкожна вена на пищяла под формата на паста.
Разбира се, при избора на трансплантация на всеки хирург използва области донори, които се използват многократно и счита за най-подходящо. В някои случаи може да бъде приемливи и такива комплекси тъкани като делтоидния клапа; клапа съдържащ права коремна мускул; клапата с външната повърхност на бедрената кост и т. г.
Независимо от състава на клапата и варианти трансплантация постоперативни необходимо да се защити трансплантирана тъкан от пресоване. Това се постига чрез използването на един прост режим Ilizarov.
VI Архангелск, VF Кирилов
Свързани статии