Медицинско-диагностични тактика в обструктивна жълтеница
По броя на наблюденията на не-тумор-членка Nature биосферен резерват на заболяването, като причина за рак на гърдата, както следва:
Стеноза на основен дванадесетопръстника папила
Хроничен панкреатит indurativny
Киста на панкреаса
Parafaterialny дивертикул на дванадесетопръстника
Стриктури biliodigestive деривации
Белег на стриктури hepaticocholedochus
Първичен склерозиращ холангит (КПС)
Все по-тежки форми на тумор на гърдата лезии се развиват органи членка Nature биосферен резерват.
Според материалите на нашата клиника, за локализиране на пациентите с тумор се разпределя, както следва:
Рак на панкреаса
Метастатичен чернодробни тумори порта и gepatoholedoha
Рак на жлъчния мехур и gepatoholedoha
Рак на основен дванадесетопръстника папила
Основно рак на черния дроб
Метастатичен тумори на черния дроб
Рак на дванадесетопръстника
Както се вижда от таблиците, е най-честата причина за не-неопластични гърдата произход е CL (44.8%) и на туморни заболявания - рак на панкреаса (52.9%).
При лечението на пациенти с гърдата достатъчно често разрешено диагностични и тактически грешки. Нашите данни показват, че около 15% от пациентите са били хоспитализирани в инфекциозните първо и терапевтични болници. Тяхното присъствие в тези болници е забавено от 2 до 8 седмици (особено терапевтичен). Повече от 41,8% от пациентите с MF в нашата болница получи тежка жълтеница тежест. В това развитие на жлъчните хипертония, дълго холестаза предизвика дълбоки морфологични и fuktsionalnye промени в черния дроб води до чернодробна недостатъчност. Страда бъбречна функция, централната нервна система и други органи и системи за поддържане на живота.
Още един хирургически тактически грешки при лечението на пациенти с МФ е да изпълнява хирургични процедури без установяване на причината за жълтеница. Обикновено в такива случаи да наложи една от опциите biliodigestive анастомози, често holetsistoeyuno- или choledochoduodenostomy. По този начин, лечение на симптом (жълтеница) и не на заболяване. Тази тактика е абсолютно недопустимо, когато тумор на гърдата генезис.
Както показва практиката, внимателно събрани история, физически преглед, сравнение на историята и лабораторни изследвания позволява да се идентифицират правилно обструктивно или необструктивна характер на жълтеница при около 70 - 75% пациенти.
Водеща роля при диагностицирането на обструкция ZHVP принадлежи на инструментални методи на разследване.
За блокиране на дисталния ZHVP характеризиращ разширение hepaticocholedochus, и в по-късните етапи на разширяване и интрахепаталните канали, увеличаване на размера на жлъчния мехур (Courvosier симптом). Жлъчните пътища вярвам напреднал ако диаметърът надвишава 10 мм. Той е по-изразена при тумор блок.
Високо метод е магнитен резонанс (MRI), тъй като позволява да се визуализира тумор, дуктален система и съдови структури.
Най-диагностично значими при МФ са методи за директен rentgenkontrastirovaniya жлъчна дърво. Те включват chreskoskozhno-трансхепатална холангиография (CHCHHG) и перкутанна-трансхепатална cholecystography (ChChHtsG). В момента на CHCHHG и ChChHtsG ZHVP без дренаж (само за диагностични цели), ние отказано. Когато пункция веднага канализацията инсталиран в трансдермално-chrespechonochnoy cholangiostomy (CHCHHS) или перкутанно трансхепатална-cholecystostomy (ChChHtsS). А рентгеноконтрастни проучвания са проведени през дренажната тръба - fistulocholangiography или fistuloholetsistoholangiografiya.
Въпреки инвазивна естеството и CHCHHS ChChHtsS остане "златен стандарт" за определяне естеството на поражението на жлъчните пътища като туморен и не-туморен произход. В безспорно предимство на тези методи е, че диагностична цел освен те са метод за превантивно декомпресия жлъчните пътища, и при пациенти с проксималния блок тумор - единствената възможност за разрешаване възможно радикал жълтеница преди операцията. CHCHHG ChChHtsG и в 100% от случаите се даде възможност да се определи нивото на блок, в повечето случаи, и неговата етиология.
Един от начините е директен rentgenkontrastirovaniya ZHVP ендоскопска ретроградна pakreatoholangiografiya (ERPHG). В устройството за определяне на чувствителността проксималния техника постига 95-97%. Въпреки това методът позволява да се определи само на нивото на обструкция, и не могат да се получат данните за състоянието на тръбите над препятствието. Ниската блок на нивото на БДС, панкреаса, изпълняват ERPHG технически невъзможно.
Без съмнение, ERPHG е ценен диагностичен метод в PSC, синдром Mirizi, choledocholithiasis, hepaticocholedochus стриктура.
Тъй ендоскопски диагностични методи, когато се прилага duodenoscopy MF. Ние наричаме това изследване duodenopapilloskopiey, като по този начин се подчертава, че обект на изследване е голям дванадесетопръстника папила и peripapillary област. При редица заболявания неопластична генезис (стеноза OBD, камък прищипан OBD choledocholithiasis) и се превръща в терапевтичен метод, при който извършването на ендоскопски papillosphincterotomy (EPST) и holedolitoekstraktsiyu. С duodenopapilloskopii diagnostsiruyutsya и морфологично проверява тумор OBD, 12 s.c. панкреас (ако 12 s.c. стена поникване).
В нашата клиника, с нисък блок ZHVP на duodenopapilloskopiya задължителен метод изследване.
Лабораторна диагностика. Лабораторни изследвания с МФ, с изключение на вирусните маркери в аспекта на създаване на естеството на жълтеница (механичен или друг произход), етиологията (причина на блока) нямат друго практическо значение. Конвенционалните лабораторни тестове, използвани за определяне на тежестта на жълтеница (холестаза), патологичен процес активност (цитолиза) и състоянието на синтетични функциите на черния дроб.
Степен холестаза оценява чрез броя на циркулиращите кръвна плазма общ билирубин (Bi) и неговите фракции. Холестаза маркери са алкална фосфатаза (ALP) и У-глутамил транспептидаза (GGT). В холестаза, нарушена екскреция на тези ензими в жлъчката и увеличава тяхната концентрация в серума.
Активността на чернодробна патология (цитолиза) може да бъде определена от степента на активност на аспартат и alaninaminotransaminaz (AST, ALT). AST е митохондриите и цитоплазмени ензими AST. В тежка патологичен процес дейност - цитолиза - показатели на АСАТ и АЛАТ се увеличили в няколко пъти. В тежка хепатоцелуларна недостатъчност на тяхната дейност може драстично да намалее.
Състояние синтетичен чернодробната функция се определя от броя на кръвните плазмени протеини, техни фракции и протромбиново индекс индикатор (PTI). В черния дроб, синтезирано целия 80% албумин и глобулините. Намаляването на броя на кръвните плазмени протеини е индикатор за увреждане на черния дроб синтетичен функция. По-чувствителен тест е индикатор за PTI.
За да се провери тумора и чернодробна zabolvany ZHVP препоръчваме туморни маркери - а-фетопротеин и въглехидрат антиген СА 19-9. Но ние трябва да помним, че СА 19-9 се дължи изключително на жлъчката. Следователно, дори леко увеличение на Bi syvortoke на нивото на кръвната може да бъде причина за подобряване на този маркер
От лабораторните изследвания задължителни за всеки пациент с жълтеница е определянето на серологични маркери за вирусен хепатит.
Медицински програма на гърдата. Основната цел при лечението на пациенти с гърдата се декомпресира ZHVP или, където е възможно, zhelcheottoka възстановяване, резолюция на жълтеница, нормализиране на функцията на черния дроб.
Когато гърдата не-туморен произход (BDS стеноза, choledocholithiasis), в някои случаи може да не се възстанови zhelcheottok чревната тръба без предварително декомпресия ZHVP чрез прилагане ендоскопски интервенции - EPST и ендоскопски holedolitoekstraktsii. EPST използвани от нас в 5 случая на БД стриктури, когато дължината му не надвишава 2,0 см. В 19-те наблюдения zhelcheottok възстановен от holedoholitoekstraktsii.
В повечето случаи, които не са на гърдата тумор произход и при всички пациенти единица тумор GVP е необходимо да се декомпресира ZHVP минимално инвазивни методи.
В момента лечението два етапа на гърдата се среща често и не се обсъжда.
Избор метод дренаж ZHVP зависи от блоков. При ниско блок, ако пациентът не се прехвърляли холецистектомия, метод на избор е cholecystostomy. Холецистит може да се прилага по хирургичен път, при лапароскопска и ехографски контрол. Cholecystostomy като метод декомпресия в МФ, ние прилага в 83 случаи. От тези 8 пациенти тя се наслагват по хирургичен (всички направени и в други здравни заведения, пациентите се прехвърлят в нашата клиника), при 3 пациента по лапароскопски контрол и 72 пациенти - под ехографски контрол. Mikroholetsistostomii под лапароскопска контрол извършва в случаите, когато се извършва лапароскопия за диагностични цели, където установени индикациите за cholecystostomy.
При висока декомпресия единица единственият начин ZHVP е CHCHHS. CHCHHS под ехографски контрол ние прилагани в 114 пациенти. Показания са holedoholangiolitiaz - 12, ниско тумор блок в предварително холецистектомия - 3-стеноза gepatiko eyunoanastomoza - 13 и тумор обструкция hepaticocholedochus различните нива и чернодробните канали - 86.
Един от недостатъците на дългосрочната синдром открит изпускателната жлъчката е развитието на Ahola. Входящ отсъствие на жлъчните киселини в червата води до излишък пролиферация в своите лумена грам-отрицателни флора и спомага за абсорбция на бактерии и техните токсини в кръвообращението на порталната.
В Ahola нарушени протеин (без активиране на протеази без жлъчна), мазнини (без мазнини емулгиране) и въглехидрати обмен. Нарушени отделителната функция на панкреаса, като жлъчката е един от стимуланти на панкреаса секреция. Пациентите в отсъствието на жлъчката, влизащи в червата бързо изчерпани. Поради това е необходимо да се върне жлъчката в червата. Връщане на жлъчката в червата тръба, ние предлагаме чрез nazoduodenalny катетри се вмъкват ендоскопски.
След резолюцията на жълтеница, чернодробна функция възстановяване и проверка на диагнозата чрез по-нататъшно изследване, проведено радикал или палиативни хирургични интервенции, насочени към възстановяване на изтичане на жлъчка в чревната тръбата.
При лечението на пациенти с гърдата клиника разработи следния диагностика и лечение алгоритъм:
1. Всеки пациент с жълтеница преди приемането им в болница хирургически трябва да бъдат посъветвани infektsionistom изключени и вирусен хепатит.
2. Изясняване на естеството на жълтеница и тежестта (USG, duodenopailloskopiya, лабораторна диагностика, ERPHG - показана)
3. декомпресия ZHVP или възстановяване zhelcheottoka:
- ChChHtsS - ниско блок
- CHCHHS - с висока блок
- EPST - стеноза BDS
- ендоскопска holedoholitekstkraktsiya - с choledocholithiasis
4. Nazoduodenalnoe наблюдение с последващото връщане на жлъчката в червата
5. уточняват диагностика (fistuloholetsistoholangiografiya, fistulocholangiography, ERPHG, CT)
6. радикал или палиативно хирургия (след позволява жълтеница).
R.Sh.Shaymardanov, V.A.Filippov, S.Z.Sharafiev
Казан членка Медицинска академия
2. NN Блохин SHTIN AB Klimenkov AA Рак на панкреаса и екстрахепатална жлъчните пътища. - М. Medicine, 1982 - 270 стр.
9. Гибсън R.N. Yeung Е. Teompson J.N. и др. Бил канал obstraction: радиологичен ОЦЕНКА на ниво, защото и тумор reseetability // Radilogy, - 1986 - Vol.160. - P.43-47.
Интересно в категория "Хирургия" на
Свързани статии