глава 52
Стрептококови инфекции и дифтерия
Стрептококи група А (Str. Pyogenef)
Обикновено предизвика фарингит, инфекции на кожата и меките тъкани, по-малко пневмония и следродилна сепсис, пост-инфекциозни усложнения на ревматична треска и остър гломерулонефрит (AGN). Те имат много вирулентни фактори, включително antifagotsitarny М протеин и тънък капсула на хиалуроновата киселина, както и група от екстрацелуларни ензими и токсини, включително пирогенен токсин strepto-лизин, стрептокиназа и DN-аза.
Това е често срещана инфекция при деца на възраст над 3 години, той дава 20-40% от всички случаи на ексудативна фарингит, тя се предава от човек на човек чрез дихателната, но може да бъде прехвърлен с храна. След инкубационен период от 1-4 дни се появяват болки в гърлото, повишена температура, втрисане, неразположение, и понякога гадене, повръщане и коремна болка. Симптомите са доста разнообразни, като се започне от минимална до различен с уголемени сливици, гноен плака се поставя върху сливиците и задната част на гърлото, рак на маточната шийка лимфни възли са увеличени и болезнени. Обикновено неусложнена стафилококова фарингит продължава 3-5 дни. Гнойни усложнения редки поради широкото използване на антибиотици, включват остър отит на средното ухо, синузит, перитонзиларен или ретрофарингеален абсцес, менингит, пневмония, бактериемия, ендокардит.
Скарлатина - стрептокок инфекция, която се проявява клинично фарингит, обрив и характеристика възникващи при пациенти nonimmune една от пирогенни екзотоксини (А, В или С). Появява Типичен обрив и за 2 дни от началото на гърлото. Той първо грабва си врата, горната част на гърдите и гърба, а след това се разпространява към други части на тялото, без това да повлияе върху дланите и стъпалата. Това дифузна, бланширане при натискане еритема с точка папули 1-2 мм по размер дава вид на кожата на шкурка, това е най-интензивно в кожна гънка (линия паста). Обривът изчезва след 6-9 дни, придружени с мащабиране на стъпалата и дланите. Най-опасните късно ^ egnoinye усложнения на стрептококов фарингит. Ревматизъм - рядко, но сериозно заболяване, което следва стрептококов фарингит. AGN (вж. Chap. 102) може да се появи след фарингит или кожни инфекции.
Диагноза. Някои ненадеждни клиничните критерии за диагноза на стрептокок-CCSQ фарингит. Златният стандарт е култура от фаринкса към културата.
Комплекти за бързи диагностични тестове са полезни за положителен резултат, но поради ниската чувствителност на отрицателни резултати следва да бъдат сравнени с резултатите от културата на гърлото. Серологични тестове (откриване на SLA-О) показват предишна инфекция при пациенти със съмнение за ревматизъм и OGN, но безполезен за диагностика на фарингит.
Лечението обикновено се отнася до предотвратяване на ревматизъм и трябва да започне не по-късно от девет дни след началото на заболяването (таблица. 52-1).
Инфекции на кожата и меките тъкани. Пиодермите (импетиго). Тази локална инфекция гнойна кожата се среща главно при деца на възраст 2-6 години в топъл климат, а често се отразява на лицето и долните крайници. Папулите се трансформират в везикули с околната еритема и образуването на дебели, подобен на мед кора в продължение на 4-6 дни. Инфекцията е по-често при лоши хигиенни условия след леки наранявания. Диагностика помага сеитба на засегнатия участък. Импетиго не е свързано с ревматична треска, но често се предшества от пожар. Лечението е същото като с фарингит (вж. Таблица. 52-1).
Целулитът. Тази инфекция на кожата и подкожната тъкан причинено от група А стрептококи (или 5. ауреус). засегнатата площ хиперемичната В, приятна на допир и болезнено да палпация; често се изразява треска, общи симптоми, и регионално лимфни възли. Еризипел е вариант на целулит, причинени от група А стрептококи само с типичен локализацията на инфекцията по лицето или долните крайници. Остра болка започва едновременно с появата на хиперемия (поради участието на лимфните съдове), което е ясно разграничен от нормалната кожа. Еризипел може да се осъществи на фона на висока температура и бактериемия (Вж. Таблица. 52-1).
Таблица 52-1 лечение на инфекции, причинени от стрептококи от група А
Обгрижването + бензилпеницилин 2-4 милиона. ED интравенозно 4 часа бензилпеницилин 2-4 милиона. ED интравенозно 4часа + thoracostomy
Забележка: Преди пеницилин алергия - еритромицин (10 мг / кг орално 4 пъти дневно до максимална единична доза от 250 мг). Алтернативно, парентерално терапия: цефалоспорини на първото поколение в отсъствие на незабавно тип алергични реакции (анафилаксия или уртикария) или други форми на животозастрашаващи (например, тежък обрив или треска), или ванкомицин. Източник: Веселс М. R. RVBH в-13, стр. 619.
Некротизиращ фасциит. Това бързо прогресираща, животозастрашаваща инфекция е повърхностни или дълбоки фасциално плоча се причинява в 60% от случаите на група А стрептококи (други случаи - коремна или перитонит-циален локализация или след операцията - причинени от чревната микрофлора). Симптоматика се характеризира с остра и силна болка в областта на възпаление, слабост, висока температура, втрисане и признаци на интоксикация. Тъй като процесът на развитие, понякога много бързо, да станат видими промени по кожата се появяват тъмно или на петна, зачервяване; може да се появи изтръпване или оток на засегнатия участък. Хирургическата интервенция е необходимо за по-нататъшна диагностика и като терапия. Докато антибактериално лечение (вж. Таблица. 52-1) е помощен, хирургия спасява живота на пациента.
Пневмония и емпием. Стрептококи от група А понякога да причини пневмония при здрави хора преди; възможно след вирусната инфекция. В 50% от случаите на стрептококова пневмония, придружени от плеврален излив, което почти винаги е положителен. Лечението включва антибиотици и началото thoracostomy (вж. Таблица. 52-1).
Бактериален сепсис и генерични стрептококов токсичен шок-синдром. Бактеримията може да усложни локална инфекция, по-специално, целулит, пневмония или Некротизиращ фасциит. При липса на локален възпалителен внимание трябва да се мисли за ендокардит, абсцес или остеомиелит. Понякога, стрептококи от група А причина ендометрит и бактериемия, което усложнява раждане. Огнища, свързани с асимптоматична превоз на стрептококи от група А на персонала на родилното отделение. Токсичен шок-синдром е описано във връзка с група А стрептококи инфекция, по-специално некротизиращ фасциит проявява, целулит, пневмония и миозит. Синдром се характеризира с треска, понижено кръвно налягане, бъбречна недостатъчност, синдром на респираторен дистрес при възрастни, възрастни и е придружено от смъртност 30%. За разлика от стафилококова токсичен шоков синдром, стрептококов синдром, няма обрив, и резултатите кръвна култура са отрицателни.
Лечението изисква интензивни дейности, хирургично лечение на лезия тъкан и антибиотици. От опитите с животни е известно, че клиндамицин (600 мг интравенозно в продължение на 6 часа) е по-ефективен от Р-лактамни антибиотици; съответните клинични данни все още не са на разположение.
Група В стрептококи (GBS)
неонатална инфекция. Стрептококи тази група са най-честата причина за сепсис и менингит при новородени с честота 2 случая през 1000 но родове (Е. SOI - втората причина за честота). Ранно начало на инфекции, наблюдавани в рамките на 7 дни след раждането, а понякога симптомите вече са очевидни при раждането. пациента на детето много често има признаци на синдром на респираторен дис-Трес, летаргия и намаляване на кръвното налягане. Почти всички пациенти имат бактериемия при U2 - пневмония или респираторен дистрес синдром и "/ 3 - менингит. Късно начало на болестта се проявява между 1-ви и 3-ти месец седмица от живота; има симптоми на бактеремия и менингит, понякога с местни прояви на инфекция; В този случай процентът на смъртност е по-ниска. Много оцелели консервирани неврологични симптоми. Деца със заподозрени сепсис новородените трябва да бъдат лекувани с високи дози Бен zilpenitsillina и гентамицин. Ако причините за инфекции открити група В стрептококи, може да бъде присвоен един бензилпеницилин. Когато г-н предродилна култура проучване при 5-40% от жените са стрептококи от група В във вагината и ректума. Изисква предотвратяване ампицилин линии в присъствието на рискови фактори (недоносени, безводен интервал> 24 часа, треска или околоплодна течност с миризма, многоплодна бременност или анамнеза за данни В стрептококова сепсис в предварително плода).
Инфекцията при възрастни. Перинатална инфекция при възрастни най-често се причинява от група В стрептококи Патогени може да предизвика сепсис или генерични chorioamnionitis. Когато заболяването се усложнява от менингит, бактериемия или ендокардит. Ако се присъединява допълнителна инфекция, тя засяга по-възрастни хора или хора с диабет Ним захар, цироза на черния дроб и ХИВ инфекция или рак нея. Инфекции, причинени от група В стрептококи включват инфекции на пикочните пътища, диабетни язви на кожата, пневмония, ендокардит, септичен артрит, интраабдоминални абсцеси и остеомиелит. Лечение за бензилпеницилин (12 милиона. U / ден). Менингит и ендокардит е предписано дори големи дози - 18-24 милиона единици / ден .. Ванкомицин (1 д всеки 12 часа) могат да бъдат заменени в случай на пеницилин алергия.
По-рано в класификацията се разглежда като Streptococcus група D, но сега се признава като отделен род Enterococcus. Ентерококови инфекции засягат възрастните хора и хората с увреждания, особено в лезии на кожата и лигавиците, както и суперинфекция при пациенти на фона на антибактериална терапия. Най-често, ентерококовите инфекция засяга уринарния тракт, особено при пациенти с дефекти в тяхното развитие и се подлага на инструментални изследвания. Ентерококи предизвика 10-20% от случаите на бактериален ендокардит. Симптоматиката обикновено подостър, но може да бъде остра повредите клапани. Ентерококи често не са в състояние да се разпределят от жлъчните пътища, те могат да причинят инфекция, която изисква хирургическа намеса. Освен това, ентерококи са често се срещат като компонент на смесени инфекции интраабдоминални абсцеси, хирургични рани, диабетни язви по краката. При лечението на смесени инфекции не винаги трябва да бъде антимикробна терапия срещу ентерококи. Но ако те доминират, или в случай на семена на кръвта показва причинно-следствена антибиотична терапия. Ампицилин (2 д интравенозно в продължение на 4 часа) е ефективен при лечение на инфекции на пикочните пътища без усложнения. Други изпълнения на инфекция, причинени от ентерококи изискват добавяне aminglikozidov, обикновено гентамицин (1 мг / кг интравенозно на всеки 8 часа в нормална бъбречна активност), за да произвеждат синергичен ефект. Ванкомицин (1 г след 12h) могат да бъдат заменени с пеницилин алергия. Поради увеличаването на резистентни ентерококи (особено Enterococcusfaeciurri) на високи дози aminglikozidov във всички случаи на сериозни инфекции трябва да се извършва тест за чувствителност към антибиотици. Щамове с висока устойчивост на гентамицин могат да бъдат чувствителни към друга aminglikozidam или реагират един ампицилин.
Група D Стрептококи
5. говежди - основният причинител в тази група. Ендокардит, причинени 5. говежди, свързани с тумори и други заболявания на храносмилателния тракт. За разлика от ентерококи S. говежди е силно чувствителен към пеницилин, който в този случай е лекарство на избор.
Стрептококи група С и G
Причина инфекция са еднакво с група А стрептококи: фарингит, бактериемия, пневмония, целулит, инфекция на меките тъкани, септичен артрит и ендокардит. Бактеримията причинено от тези патогени, наблюдавани при възрастни пациенти, които не могат да се грижат за себе си, или при пациенти-хроника. Обработки: висока доза бензилпеницилин (18 милиона IU / ден.) Или биопсия и аспирация на свързваща част на заразените тъкани; ендокардит, или септичен артрит показано гентамицин (1 мг / кг на всеки 8 часа).
група стрептококи зеленеещи
Групата включва множество разновидности на една-хемолитични стрептококи. Те са част от нормалната микрофлора на устата и да служи като най-честата причина за бактериален ендокардит. Ендокардит, причинена от S. зеленеещи, изисква лечение с бензилпеницилин (12 млн. U / ден). така наречените "храна" видове 5. зеленеещи растеж изисква присъствието на витамин В6. Срещу тях активно гентамицин (1 мг / кг на всеки 8 часа). Такава патоген е 5. milleri (също наречен 5. ШегтесНиз или S. anginosus) обикновено се разглежда като тип 5. зеленеещи, но може да бъде (3-хемолитични вариант и често причинява гнойни инфекции - абсцеси в коремната кухина или мозъка е чувствителен Този патоген. пеницилин.
Свързани статии