N.P.Trubitsyna, I.I.Klefortova

Ендокринология изследователски център, София

Диабетна нефропатия е специфичен увреждане на бъбреците при диабет, което е съпроводено с образуването на дифузна и нодуларна гломерулосклероза след провеждане на развитието на хронична бъбречна недостатъчност. Статията представя съвременни данни за проблема с диабетна нефропатия и преглед на проучвания, които имат бъбречни защитните свойства на лизиноприл бяха показани.
Ключови думи: диабетна нефропатия, микроалбуминурия, лизиноприл.

Лизиноприл за диабетна нефропатия

Ендокринология Research Center, Москва

Диабетна нефропатия е специфичен вид на бъбречно увреждане поради захарен диабет, при който дифундира и след това нодуларна гломерулосклероза развива и това промени са последвани от хронична бъбречна недостатъчност. Документът представя текущи данни за диабетна нефропатия и коментари клинични проучвания, които показват, нефропротективния свойства на лизиноприл.
Ключови думи: диабетна нефропатия, микроалбуминурия, лизиноприл.

Диабетна нефропатия е специфичен увреждане на бъбреците при захарен диабет (DM), което е съпроводено с образуването на дифузно (в ранен етап) и нодуларно (в по-късните етапи) гломерулосклероза, проводими за развитието на хронична бъбречна недостатъчност (CRF).

Терминът "специфичен бъбречна недостатъчност" означава, че структурните промени на бъбречна тъкан са специфични за диабет и различни от тези на други заболявания на бъбреците.

Растежът на население от пациенти с диабетна нефропатия - един от най-неотложните проблеми на съвременното здравеопазване. На необходимостта от бъбречни видове заместване заместителна терапия е на първо място, измествайки първична бъбречна болест на друга етиология. Възможно ли е да спре нарастването на разпространението на диабетна нефропатия? Какви са възможностите за диагностика са в ръцете на експертите? Едновременно оценка на две основни показатели - GFR и албуминурия / протеинурия е от централно значение за диагнозата на първичния NAM, също тези показатели се използват за определяне на прогнозата, контрол и скоростта на неговото развитие на потока [1]. Албуминурия / протеинурия се счита за маркер на бъбречна дисфункция, и е неразделна характеристика CKD [2]. Тази функция отразява:

- увеличаване на пропускливостта на клетъчните мембрани;
- Промени в транспортните процеси в проксималната тръба;
- подобряване на хемодинамично тежестта върху гломерулите;
- системен и бъбречна ендотелна дисфункция.

За дълго време, "нормалните нива на албуминурия го смятат за отделяне в урината <30 мг/сут. Тем не менее, при использовании альбуминурии для диагностики и классификации ХБП существенным и пока дискутируемым моментом остается граница нормального показателя. Накопленные в настоящее время данные делают более обоснованной верхнюю границу нормы экскреции альбумина 10 мг/сутки, так как уровень в диапазоне 10–29 мг/сут отчетливо ассоциируется с повышением рисков общей и сердечно-сосудистой смертности [3, 4].

Критерият за намаляване на бъбречната функция е гломерулна филтрация ниво, стандартизиран до телесната повърхност, разположена под нормалните граници, т.е. по-малко от 90 мл / мин / 1,73 m2. GFR в диапазона 60-89 мл / мин / 1,73 м 2 се счита за първоначална или незначително намаление. За да се установи CKD в този случай също така наличието на маркери на бъбречно увреждане.

Досега никой изследвания метод GFR, безупречно по отношение на точност, достъпност и лекота на използване. Най-точни методи са klirensovye оценка на бъбречната функция - събирането на екзогенни вещества, инулин, 51Сг-EDTA (етилендиаминтетраоцетна киселина), 99mTcDTPA (диетилентриаминпентаоцетна киселина), 125I-yotalamata или йохексол, които се въвеждат в кръвта. Те остават за "златен стандарт" измервания на GFR, обаче, техническата сложност и интензивността на труда, необходимостта от въвеждане на чуждо тяло в кръв, високата цена ограничава използването им.

Класификация CKD включва 5 етапа, от които три етап е разделена на две под-стъпка (3 а и 3 б). Осъществимост на разделяне в под потвърждава от факта, че бъбречна и сърдечно-съдови прогнозата варира в пациенти с CKD 3 (таблица. 2).

Какво ефективен терапевтичен опции в НМА, е в ръцете на експертите? Разбира се, на всички етапи на политиката на патологичен процес, основан на лечение за постигане на оптимална компенсация на въглехидратния метаболизъм, кръвно налягане, липиден профил. В по-късните етапи също изисква корекция на анемия, калций и фосфор метаболизъм. С развитието на краен стадий на бъбречна недостатъчност, изискваща бъбречна заместителна терапия (хемодиализа, перитонеална диализа, бъбречна трансплантация). Важно при лечението на НМА е да коригира начина на живот и хранене, за да се гарантира абсолютна излагане на променливите рискови фактори за развитието и прогресирането на DN. Добре известно е, че високите нива на натриев хлорид входящо храна ясно, свързани с развитието и прогресирането на хипертония, която, от своя страна, е важна детерминанта на бъбречно увреждане и сърцето. На фона на високия прием на сол повишава ефекта на ангиотензин II и алдостерон. Въпреки това, вредните ефекти на диета с високо съдържание на сол в прицелните органи не е изчерпана от влиянието на натриев хлорид върху системното хемодинамиката и intrarenal, тя може да се реализира механизми не са пряко свързани с увеличаването на кръв [7] налягане. По-специално, показано е, че когато значително съдържание на натриев хлорид в храната в ендотела на аорта и бъбречни увеличава експресията на цитокини profibrogenic важно - на трансформиращ растежен фактор [8, 9]. Въпреки това, от съществено значение за инхибирането на развитието на бъбречна дисфункция е не само от гледна точка на дълготрайни неблагоприятни резултати на под формата на ESRD, но също и като важна мярка на кардиопротекция, тъй като рискът от сърдечносъдово заболяване нараства рязко на всеки етап на CKD, и дълго преди развитието на ESRD. При избора и тактика използват дози от лекарства с двойна reno- и кардиозащитно действие renoprotektsii проблем (максимално намаляване албуминурия / протеинурия и функции за стабилизиране) са от първостепенно значение.

Многобройни рандомизирани клинични проучвания са убедително показват, че хипертонията е един от най-важните фактори в развитието и прогресирането на DN [10, 11]. UKPDS проучване, включващо повече от 5 хиляди пациенти с тип 2 изходното ВР 160/94 mm. Hg показа, че намаляването на систоличното кръвно налягане 10 mm Hg. Чл. и диастоличното кръвно налягане от 5 mm Hg. Чл. Това намалява риска от микроваскуларни усложнения от 37% и макроваскуларно - 34%. най-силно изразено беше намаляване на риска от инсулт (44%) [12].

Ренин-ангиотензиновата система (RAS) традиционно се счита за основен регулаторен механизъм, поддържане на кръвното налягане и кръвния обем. Хронична хиперактивиране на RAS е важен фактор на ендотелна дисфункция. Това се дължи на факта, че повечето от ключов ензим в тази система - ангиотензин-конвертиращия ензим (АСЕ) е разположен директно върху мембраната на ендотелни клетки [13]. Повишена местна RAS активност на органите и тъканите, които включват бъбреците и съдовия ендотел, което води до свръхпродукция на ангиотензин II - мощен медиатор на прогресия на бъбречно заболяване. Механизмът на патогенния ефект на ангиотензин II се дължи не само на активния вазоконстриктор действие, което води до образуването intraglomerular хипертония и системна, но също пролиферативно и proagregantnoy prooxidant активност. Установено е, че ангиотензин II улеснява активиране на растежни фактори като трансформиращ растежен фактор б (TGF-Ь), получен от тромбоцити растежен фактор (PDGF) [14], но също така увеличава експресията на рецептори за тях.

Обединените ефектите от блокадата на ОССЗ включват антихипертензивни, antiproteinuric действие, забавено не-хемодинамични ефекти (медиирана намаляване на бъбречното експресия на трансформиращ растежен фактор - бета и други цитокини) и антиатерогенните ефекти от намаляването на концентрацията на циркулиращия адхезионни молекули.

Modern nefroprotektsii стратегия, както е споменато по-горе, е сложен терапевтични интервенции, по-специално лекарства, насочени към инхибиране на прогресията на бъбречно увреждане и предотвратяване (или забавяне) CKD. В основата на тази стратегия е АСЕ инхибитори, които защитен ефект се дължи на намаляване на intraglomerular налягане и протеинурия, която осигурява антихипертензивен ефект [15. 16]. Друга особеност на действие на АСЕ инхибитори е инхибирането на разграждането на брадикинина - мощен стимулатор на освобождаване на ендотелни релаксиращ фактори като азотен оксид, простациклин и фактор хиперполяризация [16].

За първи път на АСЕ инхибитор нефропротективния ефект започна да говори, след като пилот, плацебо-контролирано проучване на ACE-I - Trial [17], в които лечението с каптоприл в продължение на 4 години, води до двукратно намаляване на скоростта на развитие на хронична бъбречна недостатъчност и двойно намаляване на необходимостта от лечение с хемодиализа. Това изследване е първото, за да покаже универсалност нефропротективния ефект на АСЕ-инхибитори.

Освен каптоприл с кратък профил на действие, други лекарства от групата на АСЕ инхибиторите имат денонощен профил на действие. Един от тях, показват тяхната ефективност в диабетна нефропатия е лизиноприл.

Лизиноприл - дълго действащ АСЕ инхибитор III поколение влиза в тялото в активна форма. За разлика от другите лекарства от тази група, лизиноприл не се метаболизира в черния дроб, не се натрупва в мастната тъкан [18] и се екскретира от бъбреците в непроменена форма. Препаратът не е предмет на първичния метаболизъм. Пиковите плазмени концентрации (Стах) се появява в рамките на 6 часа. Бионаличността варира от 25 до 50%. Яденето не повлиява бионаличността на лекарството. Плазменият протеин не се свързва. Бързото фаза елиминационен полуживот от 12.6 часа втори етап на отстраняване на -. Приблизително 30 часа (в резултат на свързване с АСЕ време). Състояние на стабилна равновесна концентрация настъпва при втория или третия ден на приемане. Близък на бъбречния клирънс, когато се използва в доза от 2.5-5 мг 3,11-3,76 л / ч. Клирънсът лизиноприл корелира с креатининовия клирънс, за намаляване на креатининовия клирънс и намалява отделянето на лизиноприл. При пациенти с хронична бъбречна екскреция на лекарството е бавен, и следователно изисква адаптиране на дозата. Лизиноприл води до значително намаляване на количеството и скоростта на нарастване на сутринта кръвното налягане и подобрява първоначално променя циркадните профила на кръвното налягане без да се нарушава нормалното двуфазен ритъм. Тези свойства се гарантира, че ползите от лекарството сутрин.

Клинична ефикасност и безопасност на лизиноприл, както и възможността за подобряване на прогнозата на пациенти със сърдечно-съдови заболявания е добре документирана в многоцентрово, рандомизирано контролирани проучвания (TROPHY, ALLHAT, GISSI-3, ATLAS) [19-22].

Ефективността на лизиноприл при NAM също доказано от много клинични проучвания. По този начин, тип 1 нормоалбуминурия (Nau) или микроалбуминурия (Мау) показват, че след 2 години на лечение има значително намаляване на албумин в урината при 46% в МСА и 13% при пациенти с диабет, плацебо-контролирано проучване лизиноприл лечение EUCLID - gruppes в националните органи. Antiproteinuric ефект от лечението с лизиноприл очевидно бяха изразени и не се променя значително по време на проучването, въпреки първоначално нормални нива на кръвното налягане. По този начин, по време на проучване EUCLID доказахме способността на АСЕ инхибитори за забавяне на развитието и прогресирането на ранен етап диабетна нефропатия. По този начин най-големите нефропротективния свойства се изявява на UIA стъпка. Интересното е, че изследването се анализира EUCLID въздействие I / D-полиморфизъм в гена, кодиращ АСЕ за NAM и тежестта antimikroalbuminuricheskogo лизиноприл ефект [23]. Носители II вариант АСЕ ген показват максималната скорост на нарастване на съотношението албумин / креатинин урината в ситуация, в която не са получили АСЕ инхибитор, лизиноприл, но кондиционирани тяхната максимална редукция на екскреция на албумин. Въпреки това, способността на лизиноприл намали албуминурия в тип 2 се запазва независимо от генотипа на гени, кодиращи компоненти на ОССЗ. Лизиноприл подобрява диабетни пациенти фактори, допринасящи за адаптиране нарастване на отделяне на албумин в урината, и по-специално усилие.

Лизиноприл благоприятен ефект върху бъбречната хемодинамика, което е особено важно за пациенти с DN. Резултатите от сравнителните изследвания на ефективността на различни лекарства лизиноприл и калциеви антагонисти на серия дихидропиридинови потвърждават приоритет на АСЕ инхибитори за лечение на хипертония при диабетна нефропатия [24-28]. По-изразен ефект на лизиноприл antiproteinuric в доза 10-20 мг / ден демонстрира низолдипин сравнение с 20-40 мг / ден при пациенти с диабет тип 1 Мау, протеинурия и първоначалната CRF; nifedipineretard 20-40 мг / ден за стъпка Мау при диабет тип 1 и диабет тип 2, и при пациенти с диабет тип 1, и протеинурия първоначалното CRF; лацидипин 8 мг / ден при пациенти с диабет тип 2 с различни стъпки Нам [29-30].

Бъбречно защитен ефект на лизиноприл е независим на антихипертензивния ефект на лекарството. Намаляване на кръвното налягане се постига във всички групи пациенти, независимо от вида на терапията. На това ниво на албуминурия е значително намалена само при пациенти, получаващи АСЕ инхибитор (30-50% в сравнение с изходното ниво във всички проучвания), по време на лечението с калциеви антагонисти или нива албуминурия не се променя или повишена [30 значително 31]. Според G.Leoncini и сътр. [32], а именно лизиноприл, нифедипин вместо предизвиква намаляване на екскреция на албумин не само, но също така индекс съпротивление, което показва значително намаляване на intrarenal съдово съпротивление.

Reno- и протекция на сърцето е една задача, която изисква цялостен подход, защото в прогресивното намаляване на бъбречната функция и развитието на сърдечно-съдови заболявания са тясно свързани.

По този начин, терапевтичната стратегия трябва да се основава на избора на лекарството с двойно положителен ефект: reno- и кардиопротективен, което е важно за пациенти с DN и ХБН. За да се постигне целта стойности на кръвното налягане като първа линия на лечение или основен компонент, използване на АСЕ инхибитори. Лизиноприл (например Lizigamma, Wörwag Pharma GmbH & Co. KG) като ефективно антихипертензивно средство с високо нефро- и кардиопротективни свойства, отговарят на всички изисквания за използване на АСЕ инхибитори, когато NAM и може да се използва като лекарство селекция в монотерапия или в комбинация с други антихипертензивни агенти.

литература