Nazobiliarnoe дренаж.
Когато обструктивна жълтеница, придружен холангит, ендоскопска интервенция за пълно източване nazobiliarnym промиване с антисептици жлъчния канал да позволи жълтеница от обичайния метод. За тази цел, рентгеноконтрастен тръба 23 mm в диаметър (7-10 Fr). Впоследствие, след премахването на жълтеница и холангит, можете да се повторен опит lithoextraction.
Ендоскопско bilioduodenalnoe протеза функционира като краен етап в отсъствието на ендоскопско холангит за вътрешно изтичане жлъчката (фиг. 45-12) чрез постоянен стент пластмаса със странични отвори и крила ключалки (тип Амстердам) или PTFE протези (като двуслоен).
Фиг. 45-12. Тръбичката се монтира обикновено жлъчен канал (рентгенова снимка).
Диаметърът на стента обикновено е 3-3,3 mm (10-11 Fr). Ендоскопска bilioduodenalnoe протеза е особено важно при пациенти в напреднала възраст с придружаващи заболявания и висока степен на оперативна и анестезиологичен риск.
Техника bilioduodenalnogo протези.
Работете дълбоко катетеризация общ жлъчен канал с помощта на катетър с низ. Отстраняване на катетъра оставяйки струните в канала над камъните. След това низа над зоната за запушване е разположен по-твърда пластмаса катетър за провеждане на него както протеза проводник. В съответствие с установената водеща тел постъпателно напред пластмаса движение стент тласкач прекарват над камъните. След зададени позицията на стент по отношение на камъни (проксималната част на отводняването трябва да бъде разположена над камъка не е по-малък от 1 см, и отдалечената част на протезата с блокиращ крило стърчат в лумена на 1-1.5 cm).
Chrespechonochnoe перкутанна дренаж на жлъчните пътища за предпочитане се извършва при "висока" блок на жлъчните пътища (тумор, стриктура, камък по-малко). В случаите, когато стентът е да държи управлява долу пречки поставят в дванадесетопръстника, се извършва вътрешно или външно-вътрешно дренаж на жлъчните пътища (фиг. 45-13).
Фиг. 45-13. Externodorsal вътрешната chrespechonochnoe перкутанна билиарна дренаж (радиография).
За ефективни и непрекъснати отводнителните канали на жлъчния канал, използвайки най-големия диаметър (6-8 mm). През последните години използването на метални саморазширени протези са здраво закрепени в канала и да осигурят безплатно дренаж на жлъчката (фиг. 45-14). Те се използват в оклузия тумор на жлъчните пътища.
Фиг. 45-14. Рентгенографии и по време на саморазтягаща стентове.
Директен хирургия
Време на операцията зависи от първоначалната тежест на чернодробна недостатъчност. Когато тежестта на пациенти с чернодробна недостатъчност се осъществява директен хирургическа намеса по време на първите седмици след жлъчна декомпресия; в II степен - 2 седмици след възстановяване жлъчна дренаж докато намаляване на нивото на билирубин, подобряване на ефективността и намаляване на биохимични прояви на токсичност; в III степен хирургия чернодробна недостатъчност се извършва не по-рано от 4 седмици след декомпресия общата жлъчните пътища на възстановяване на основните параметри на хомеостаза. Основният показател за резолюция на холестаза и възможността за операцията се счита за намаляване на нивото на билирубин в кръвния серум до 50 ммол / л. Избор на метод на работа се основава на пре- и интраоперативна жлъчен канал данни патология като се вземе предвид общото състояние на пациента.
Оперативна съвместимост и одитиращи органи жлъчно-чернодробна област.
В операции на жлъчните пътища са най-често наклонен разрез в горния десен квадрант (от Kocher и Fedorov). По-рядко се използва verhnesredinny достъп. Ако трябва да се обширна реконструктивна хирургия може да се използва dvuhpodroberny достъп, което позволява по-голяма свобода да извършват никаква намеса върху черния дроб.
За одитни органи хепатобилиарно зона за свободна се препоръчва да преминат кръг сухожилие на черния дроб и изпълнява мобилизация на дванадесетопръстника от Кохер. Шевове в podpechonochnom пространство споделя от тъп и остър начин. Извършва инспекция и палпиране на черния дроб и жлъчния мехур канал, панкреаса и други части на коремната кухина. Палпация канали, проведени палеца и показалеца на лявата ръка, този показалец се въвеждат в дупката Уинслоу. Директно изследване на екстрахепатална жлъчните канали възможно след разреза на париеталната перитонеума чернодробно-дуоденална лигамент и неговите тъп разделяне инертни тъкани. Панкреаса състояние се оценява чрез палпация през малка обвивка на червата и мезентериума на напречната дебелото черво. Ако е необходимо, по-подробен одит на панкреаса сак опаковане открит от дисекция на стомашно-чревния сухожилие. Осезаемо се проучат всички коремните органи от диафрагмата на таза.
При търсене трудност обща жлъчна канал (с инфилтрационна-белези) изпълнява пункция образувания чернодробно-дуоденална лигамент тънка игла. При получаване на жлъчката на спринцовка работи холангиография.
Интраоперативна преразглеждане на жлъчните пътища - най-важният етап на намеса - включва серия от манипулации. Преди отваряне на жлъчните пътища извърши инспекция, палпация, преминаваща интраоперативна ехография, интраоперативна холангиография.
Противопоказания за интраоперативно холангиография по време на операция за обструктивна жълтеница:- висока степен на оперативния риск, когато е необходимо да се извърши най-малките по обем и продължителност на интервенцията;
- предоперативна инструментална пренастройване въздуховоди с контрол по изпълнението на ERCP.
Ако има индикации за отваряне на жлъчните пътища (choledocholithiasis или съмнение върху него, холангит, стриктури на устието на общия жлъчен канал, разширяването на последните) и да продължи да изпълнява choledochotomy интраоперативни изпит. След отваряне на жлъчните канали и канали усещане извършва fibroholangioskopiyu.
Интраоперативен fibroholangioskopiya - най-полезен метод за изследване на жлъчните пътища. То трябва да се извършва във всички случаи choledochotomy. Този метод позволява откриване на малки камъни, zamazkoobraznye тегло, за да се определи наличието и формата на холангит. Наред с предимствата диагностични fibroholangioskopiya позволява терапевтично лечение (измиване наблюдение канал отстраняване камък чрез кошници и балонни катетри).
Интервенции на жлъчните пътища след отстраняване на жлъчния мехур. Техният външен вид зависи от характеристиките на патологични изменения.
Идеален choledochotomy.
След отстраняване на устройството в отсъствието на камък и холангит, с добра проходимост на дисталния отвор канал обща жлъчна в последния зашитото атравматична монофиламенти резба, като по този начин се намалява вероятността от лигатура choledocholithiasis.
Външно отводняване на общия жлъчен канал - най-често срещаният метод за прекратяване choledochotomy. Необходимостта от временна външната отвличане се случва, когато жлъчен холангит, панкреатит, папилит или други пречки за преминаването на жлъчката. Извън дренажни канали действат Т-образна дренаж на Keru или пън през кистозна канал от Halstead (фиг. 45-15).
Фиг. 45-15. Схема дренаж на жлъчните пътища: а - Т-образна на Keru; б - чрез пъна на кистозна канал на Холстед.
Holedohoduodeno- или holedoenterostomiya (фиг. 45-16).
Фиг. 45-16. Choledochoduodenostomy вида: а - на Финстерер; б - на Yurash; в - на Flekenu.
Те работят в необратими препятствия в дисталния общия жлъчен канал, който не се постигне чрез ендоскопска papillosphincterotomy (Дължина цикатрициална стеноза, indurativnyy панкреатит, "негативна" място okolososochkovyh дивертикули преди пренасянето операция на стомаха и др.). При проксималния цикатрициални стриктури на жлъчните пътища изпълнява комплекс реконструктивна хирургия за възстановяване на жлъчна изтичане. Като предварителна стъпка по време на тези интервенции, за перкутанна холестаза отстраняване работят chrespechonochnuyu cholangiostomy. Най-често biliodigestive анастомоза на различни нива на жлъчните пътища с линия на тънките черва, Roux разстояние (фиг. 45-17).
Фиг. 45-17. Управление biliodigestive анастомоза с черва линия, от Ру.
Най-тежката група се състои от пациенти с тумор обтурация на жлъчните пътища. Само 15-20% от тях са възможно да се извърши радикална хирургия. След отстраняване жълтеница, използвайки минимално инвазивни техники действат радикално или палиативно хирургия.
Палиативни операции, насочени към създаване biliodigestive обходни анастомози. При рак на главата на панкреаса - най-често срещаните причини за жълтеница тумор - подбор и операцията действа holetsistoentero- enteroenterostomy от Mikulicz (Фигура 45-18.).
Фиг. 45-18. Схема Mikulicz работа.
Важно условие за успешна билиарна декомпресия в тази операция - премества от кистозна канал, това, което трябва да се уверете, че преди интервенцията или по време на него.
В други тумори създаде анастомоза или biliodigestive работи ендопротезиране antegrade или ретроградна chrespechonochnym перкутанна ендоскопска метод. През последните години ендопротезиране жлъчните пътища в туморни лезии се отнасят до предпочитано палиативно намеса. Това се дължи на тяхната по-малко травматично и подобно на продължителността и качеството на живот деривации кръговото biliodigestive.
Радикална хирургия се извършва след разрешение жълтеница. При местоположението на тумора в главата на панкреаса, папиларен счита или общата жлъчните пътища избор устата операция pancreatoduodenectomy. При високи туморни лезии жлъчни канали изпълняват резекция с образуване biliodigestive анастомози.
Смъртност в обструктивна жълтеница зависи от жлъчна обструкция причина, продължителността на заболяването и тежестта на състоянието на пациентите. Съвременните технически условия позволяват повече от 90% от пациентите с минимално инвазивна начин за премахване на холестаза и ако е необходимо, работят на пациенти в "благоприятни" условия след разрешаването на жълтеница. В съответствие с такива организираха леталитет подход в природата доброкачествен запушване на жлъчните пътища не надвишава 2-5%.
Най-сложна група се състои от пациенти, които с помощта на минимално инвазивни методи не успяват да елиминират чрез жлъчката, хипертония и хирургия принуден да изпълнява на височина холестаза. Операции в увеличаване на механичната жълтеница, холангит, чернодробна недостатъчност са най-опасните и придружени от висока смъртност.
Жълтеница - синдром, характеризиращ се с иктеричен оцветяване на кожата, лигавиците и склерата поради увеличаване на натрупването на билирубин в кръвния серум и други телесни течности и тъкани.
Възможни следоперативни усложнения в хирургията на жлъчните пътища
През последните години, паралелно с увеличаване на честотата на холецистит увеличи броя на операциите на жлъчните пътища и повишена честота на усложнения.
Хирургично лечение на остър холецистит
В операциите за остър холецистит и неговите усложнения, които използват многокомпонентни ендотрахеална анестезия. Обща анестезия с мускулни релаксанти намалява продължителността на операцията, улеснява намеса в екстрахепаталните жлъчни пътища, се отнася до фактора проф.
Свързани статии