Комбинираната антимикробна терапия [редактиране]
Комбинация антимикробна терапия се използва при строги индикации. При избора на комбинация от лекарства, е необходимо да се помисли за възможните взаимодействия между тях, които засягат както на микро- и макро-организма. Средства, действащи на различни цели могат да усилват или намаляват взаимно антимикробна активност. Страничните ефекти на антимикробни комбинация се състои от отделни препарати от странични ефекти и понякога превишава простата сума на техните странични ефекти. Например, ванкомицин не е сам по себе си има изразен нефротоксичност, но според някои, смесване нефротоксичност на аминогликозиди (Farberand Moelle-пръстен, 1983).
Оценка на взаимодействие на антимикробни агенти [цитат]
Има два начина за оценка на взаимодействието на антимикробни агенти. В първия случай, микроорганизмите се посяват в течна хранителна среда, съдържаща различни комбинации от серийни двукратни разреждания на две тестови препарати и се инкубират в продължение на 18-24 часа. Определеното MIC на всеки антибиотик самостоятелно и в присъствието на друго лекарство. Ако IPC комбинация от антибиотици е не повече от 25% от MIC на всяко лекарство самостоятелно, антибиотици действат синергично. Взаимодействие може да се дължи на повишена чувствителност на микроорганизма една към друга под действието на лекарството. Ако IPC комбинация от антибиотици е половината IPC всеки от тях поотделно, което означава, че лекарства действат независимо и тяхното подреждане (адитивен ефект). Ако КМП антибиотични комбинации са по-малки от IPC всеки от тях поотделно, лекарства действат антагонистично (т.е. отслаби ефект на другия). При сравняване на всички (и не само същите) двукратни разреждания на антибиотици комбинации могат да бъдат конструирани така наречената изобола (фиг. 43.2). Ако антибиотици действат синергично изобола е вдлъбната крива, ако добавката - права линия ако антагонистично - изпъкнала крива. За всяка точка на изобола е възможно да се изчисли индекса IPC - сумата от концентрациите изразено в части на IPC. За две антимикробни агенти А и В, се изчислява както следва:
Индекс = MIC MIC А в присъствието на B / MIC В MPKA + в присъствието на A / IGBC
В случай на добавката ефект на индекса IPC е равен на една, синергизъм, ако е по-малко от 1, с антагонизъм - повече. За съжаление, този метод не може да се идентифицира синергичен бактерициден ефект са решени да не MBC и MIC.
Друг метод за оценка на лекарствени взаимодействия е да се построят кривите описващи динамиката на смъртта на микроорганизми. Културата се инкубира в присъствието на микроорганизми двете антимикробни средства и всеки от лекарствата поотделно. За да изчислите броя на оцелелите микроорганизми го периодично рекултивирани. На синергизъм се каже, че ако броят на бактерии в среда, съдържаща комбинация от лекарства, като например най-малко 100 пъти по-малко, отколкото в средата, съдържаща най-активни от лекарствата. Ако броят на бактериите варира по-малко от 100 пъти, говорим за безразличен действие. Ако броят на бактерии в присъствие на комбинация от антимикробни агенти е по-голяма от най-активните в присъствието на тези лекарства действат антагонистично.
Фигура 43.2. Оценка на взаимодействие на антимикробни агенти.
Показания комбинация антимикробна терапия [редактиране]
Задаване на множество антимикробни лекарства е оправдано в следните случаи: 1) за емпирична терапия (патогени не е известна), 2) за лечението на смесени инфекции 3), ако е необходимо за повишаване на антимикробната ефект срещу конкретен патоген, 4), за да се предотврати лекарствена резистентност.
Емпирична терапия [редактиране]
Това е най-честата причина за цел комбиниране на антимикробни средства. За да изберете най-правилното лечение, трябва да знаете характеристиките на инфекцията, неговите най-вероятно патогени и антимикробно спектрите на лекарства, които могат да бъдат използвани в тази ситуация. Ако състоянието на пациента сериозна, антимикробна терапия трябва да се отнася до всички възможни патогени. За да направите това често трябва да предпише няколко лекарства. Например, когато CAP се използва в комбинация с цефуроксим макролиди: първи активен срещу грам-отрицателни бактерии, като последният - във връзка с атипична пневмония патогени, например Mycoplasma пневмония. Въпреки това, такова лечение не трябва да бъде прекалено дълго. Това не е необходимо, ако патогена се рафинира или установи, че инфекцията е несъществуващ. Комбинирана терапия не е евтин, увеличава риска от странични ефекти, стимулира развитието на суперинфекция и подбор на мултирезистентни щамове. Ненужно използване на комбинация от антимикробни агенти се дължи на факта, че лекарите започват лечение до вземане на проби от материал на растителна или получаване на данни за възбудител и неговата чувствителност не променя режима на лечение. Разбира се, да се откаже лечение, който е доказал ефективността си, тя може да бъде трудно. Въпреки това, винаги трябва да се стреми да предпише лекарство с по-тесен спектър на действие и минимални странични ефекти. Лечението на смесени инфекции. Комбинация с антимикробна терапия е показана смесени патогени инфекция, които са чувствителни към различни антимикробни средства. Например, абсцеси на коремната кухина, черния дроб и мозъка, както и генитални инфекции често са причинени от смесени аеробни и анаеробни микрофлора.
Потенциране на антимикробни агенти [редактиране]
Комбинираното използване на няколко антимикробни агенти може значително да се подобри действието им, въпреки предимствата на комбинирано лечение преди монотерапия оказаха само за малък брой инфекции.
Ин витро пеницилини действа синергично с гентамицин и стрептомицин или срещу зеленеещи стрептококи. При опити с животни, комбинацията от тези лекарства бързо унищожаване на патогените в растителност на клапана в сравнение с монотерапия пеницилини. Добавен клинични проучвания, в стрептококов ендокардит двуседмичен комбинирана терапия е толкова ефективна като монотерапия пеницилини на четири седмици. Освен това, пеницилини и аминогликозиди проявяват синергизъм срещу Staphylococcus Aureus (както ин витро, или в животински модели ин виво). Например, някои пациенти с инфекциозен ендокардит трикуспидалната клапа, причинена от Staphylococcus Aureus, ефективно двуседмична терапия тобрамицин или гентамицин (в ниски дози) в комбинация с нафцилин, въпреки че тези пациенти обикновено се прилагат в монотерапия нафцилин за 4-6 седмици (Chambers Etal, 1988) ,
Синергизма сулфонамиди и дихидрофолат редуктазата (например триметоприм), причинени от блокадата на последователните етапи на синтез фолиева киселина. Комбинираното лекарство триметоприм / сулфаметоксазол е активен срещу микроорганизми, устойчиви на сулфонамиди. Той се използва успешно при инфекции на пикочните пътища, пневмония, пневмония, коремен тиф, дизентерия, и инфекции, причинени от ампицилин резистентни щамове на грип Haemophilus.
Предотвратяване на лекарствена резистентност [цитат]
Комбинирана терапия позволява избор на щамове, резистентни към едно лекарство. Ако честотата на поява на резистентни мутанти една антимикробно средство е, например, 10
7, и друг - 10
6, вероятността за едновременното настъпване на две мутации е продукт на честотите, т.е. 10
Недостатъци на комбинирана терапия [редактиране]
Те включват повишен риск от странични ефекти, появата на мултирезистентни щамове, и високата цена. Освен това, както вече бе отбелязано, бактериостатични и бактерицидни лекарства могат да действат антагонистично. Клиничната значимост на антагонизма на антимикробни средства е неясно. Въпреки, че ин витро се наблюдава доста често, ин виво антагонизъм на редки случаи. Най-ярък пример за това антагонизъм третиране на пневмококов менингит.
През 1951 Лепер и Dowling отбележи, че лечението на пневмококов менингит, смъртност пеницилин е 21%, и по време на назначаването hportetratsiklina се увеличава до 79% (Лепер и Dowling, 1951). По-късно, данните бяха потвърждава други изследователи са намерени увеличаване на смъртността на бактериален менингит при деца от 4.3-10.5% при комбинирана терапия с ампицилин, хлорамфеникол, стрептомицин и в сравнение с монотерапия с ампицилин (Mathies в др. 1967).
Антагонизмът се появява само когато и двете лекарства са активни срещу този микроорганизъм, и в повечето случаи не играе съществена роля. Въпреки факта, че комбинацията от бактериостатично и бактерицидно наркотици обикновено осигурява само бактериостатичен ефект, лечението в повечето случаи все още има успех, благодарение на действието на защитните механизми. Ако тези механизми не работят и трябва да се лекува инфекции бактерицидно действие (например менингит, ендокардит, в пациенти с неутропения инфекции, причинени от грам-отрицателни бактерии), ефективността на антимикробна терапия намалява.
Виж също [редактиране]
Свързани статии