Исхемичен мозъчен инсулт, причинени от атеросклероза на главата: хирургична профилактика.
Когато атеросклеротична оклузия хирургически профилактика на инсулт обикновено се ограничават до CEA. Така атеросклеротични плаки се отстраняват от устата на вътрешната каротидна артерия. В Съединените щати извършват около 100 000 такива операции. В лезии проксималната част на общата каротидна артерия. както и субклавиална артерия и гръбначния операцията артерия са редки. Създаване анастомози между екстра- и интракраниални артерии с неработно оклузия на вътрешната каротидна артерия не е ефективна.
Стеноза на каротидната артерия Ендартеректомията на не винаги се показва. Предпроектно на работа е налице, когато съпътстващи заболявания пациента и опита на хирурга. В много клиники процент инсулт и смърт в периоперативния период достига 6-8% и 1-3% съответно. В такива случаи, каротидна ендартеректомия е ясно непрактично.
I. стеноза. проявява клинично. В проучване NASCET в "Европейски тест СЕВ" (ECST) го е показал, че ендартеректомия на сънната артерия дава ясен положителен ефект върху каротидната стеноза по-голяма от 70%. Според NASCET. в консервативно лечение на удар, разработени в 26% през следващите 2 години на такива пациенти, и с комбинация на консервативни и хирургично лечение - само 9%. По този начин, каротидна ендартеректомия сравнение с консервативно лечение за предотвратяване на удар при 17 100 пациенти на 2 години. В същото време общият риск от удар и смърт в периоперативна период (1 месец) е 5.8%, и в продължение на 1 месец в консервативно лечение - 3.3%. Ако изключим удар с минимални неврологични разстройства, тогава общият риск от удар и смърт при хирургично лечение е по-голяма, отколкото с консервативен, 1.2% (2.1 и 0.9%, съответно), и смъртност - 0.3% (0 6 и 0,3%). В големи болници с едни и същи резултати, ако пациентите за хирургично лечение е внимателно подбрани и действието се извършва от опитни хирурзи.
Анализ на отделните подгрупи пациенти показва, че рискът от инсулт се определя от степента на ипсилатералния стеноза. Така, според данни NASCET. каротидна ендартеректомия обикновено намалява риска от инсулт с 17%, с 90-99% стеноза риск намалява с 26%, и стеноза на 70-79% - 12%. Рискът от ипсилатерален инсулт при пациенти с хемодинамично значима стеноза на две години е 26%, по време на година - 13%. Степента на стеноза не се отразява на броя на хирургични усложнения и смъртни случаи.
Решението за операцията като се вземат предвид такива фактори като основните клинични прояви (например, увреждане на мозъка или на ретината, увреждане полукълбо), съпътстващи заболявания, степента на артериална стеноза, както и периоперативна смъртността и заболеваемостта на тежки усложнения в клиниката. Хирургия е показан, когато има множество рискови фактори за атеросклероза, фокални неврологични симптоми. свидетелства, да се защити полукълбо на мозъка, тежка стеноза на вътрешната каротидна артерия е уместно, и на риска от смърт и сериозни усложнения е по-малко от 6%. В такива случаи, рискът от инсулт при консервативното лечение е много по-висок от риска от хирургични усложнения. За разлика от това, в няколко рискови фактори за атеросклероза, асимптоматично леко стеноза на един вътрешната каротидна артерия и на риска от смърт и тежки усложнения, над 6%, каротидна ендартеректомия е противопоказано.
По този начин, в момента се докаже, че най-малко веднъж на всеки четири пациенти, страдащи от хемодинамично значима стеноза на сънната артерия и е претърпяла преходна мозъчна исхемия или инсулт. в следващите 2 години ще се развива повтарящ инсулт, въпреки отстраняването на рисковите фактори и лечение с аспирин. Тези пациенти показва ендартеректомия на сънната артерия, при условие че действието се извършва от опитен хирург. Въпреки това, някои пациенти със стеноза на 70% или повече на риска от инсулт или повтарящи оперативните усложнения могат да бъдат значително по-висока или, обратно, по-ниски от средната стойност на групата.
Според ECST изследвания. стеноза по-малко от 29% от ипсилатерален риска инсулт е много малък и не намалява след операцията. Целесъобразността на ендартеректомия на сънната артерия в стеноза на 30-69% все още не е известна, и продължава да се изучава в областта на изследванията и NASCET ECST.
II.Bessimptomny стеноза. "Изследване на асимптоматична стеноза на каротидната артерия Nogo" (ACAS) показа, че без симптоми стеноза на вътрешната каротидна артерия от 60%, и по-рядко водят до инсулт, отколкото тези на стеноза проявява клинично. Те са избрани от повече от 1600 пациенти, някои от които са третирани само с медикаменти, докато други, като лекарствена терапия комбинирани с каротидна ендартеректомия. Общият риск от ипсилатерален инсулт и тежки хирургични усложнения (инсулт или смърт) в продължение на 5 години в процес на Ендартеректомията групата е 5,1%, докато при пациентите, лекувани само с консервативно лечение - 11%. С други думи, относителния риск с 53% по-ниска в първата група от втория. Въпреки това, на абсолютния риск е по-ниска от само 5,9% за период от 5 години, или 1.2% годишно. Ако само тежки удари или смърт, след относителния риск е намалена с 43%, и абсолютното - от 2.6%, или 0.5% годишно. Тези разлики не са статистически значими. Не са наблюдавани значими разлики между ефективност при умерена CEA (60- 80%) и тежка асимптоматични (80-99%) стеноза получили.
В някои от оперираните пациенти развили инсулт, в резултат на предоперативна ангиография. Използването на ултразвук и магнитно-резонансна ангиография вместо конвенционална ангиография намали честотата на това усложнение, и следователно, скоростта на смъртност.
По този начин, няколко каротидна ендартеректомия намалява риска от инсулт при пациенти със стеноза на асимптоматични каротидна артерия в сравнение с консервативно лечение, но това предимство е минимална. Затова асимптоматична стеноза обикновено се препоръчва да се елиминират рисковете и аспирин (325 мг / ден).
III.Zaklyuchenie. Обективни данни за ефикасността на ендартеректомия на сънната артерия в различни групи от пациенти са изключително важни, особено като се има предвид, че това е доста скъпо лечение. Според NASCET. абсолютен риск от удар след каротидна ендартеректомия се намалява с 17%. Това означава, че за всеки шест операции е една превенция на инсулт. Рискът от инсулт и трудно смърт се намалява с 10.1%; Следователно, за да се предотврати едно такова усложнение са необходими 10 операции. Повечето смятат, че това приемливо съотношение. Въпреки това, в някои групи от пациенти, цената е твърде висока. Така например, в проучването на ACAS ендартеректомия на сънната артерия намалява абсолютният риска от инсулт с едва 1,2% годишно. Ето защо, за да се предотврати един удар, се изисква 85 операции, както и за да се предотврати по-тежък инсулт или смърт - 192 работа.
Средната цена на ендартеректомия на сънната артерия в САЩ е $ 15 000. То се извършва всяка година около 100,000 такива операции. По този начин, всяка година на операцията похарчени $ 1,5 милиарда. Това със сигурност е необходимо да се вземат под внимание при избора на стратегия за лечение, особено като се има предвид разпространението на каротидна стеноза. Въпреки това, индикациите за операция се определят главно от съотношението на вероятностите на инсулт и хирургически усложнения.
Изследвания на каротидна ендартеректомия, показват, че каротидна атеросклероза често се свързва със сърдечно-съдови заболявания. В половината или дори две трети от пациентите с стенози на каротидните артерии умират от сърдечно-съдови заболявания, като матрицата от инсулт, само 5% от пациентите с асимптоматична стеноза и 20% от пациентите със стеноза, проявява клинично. Всички тези пациенти са приемали аспирин и лечение, с цел премахване на риска от атеросклероза. Оптимални методи за проверка и профилактика на сърдечно-съдови заболявания в тези пациенти не е известна.
Свързани статии