Физиология и патофизиология на мозъчното кръвообращение
Законите, регулиращи предоставянето на кръвоносната дейност на централната нервна система, заемат специална позиция във физиологията на кръвоносните органи. Това се дължи главно на паника-нителна значението на съдовата система на мозъка на тялото като цяло. Качеството и надеждността на операциите си зависи от функционалното състояние на централната нервна система, което изисква продължително и интензивно поток от хранителни вещества и отстраняване на обмена на клетъчните елементи на продуктите на нервната тъкан. Друга причина е сложността на структурна и функционална организация на мозъчното кръвообращение, в резултат, от една страна, обемното съотношение на характеристиките и налягания течности (кръв, цереброспинална течност), и от друга - на изразена хетерогенност мозъчна тъкан [84].
мозъка тежи само 2-3% от общото тегло на човешкото тяло, но за поддържане на нормалния метаболизъм мозъка изисква 15-20% на сърдечния дебит, 18-20% от потреблението на тялото кислород и 70% от глюкоза. Всяка минута клетки на мозъка кръв тръстика 750-1000 мл, и за период от време 100 г мозъчна тъкан консумират 3.0-3.5 мл кислород и около 5 мг глюкоза [20].
Подаването на кръв към мозъка се извършва в четири главни артерии: двете каротидни и две прешлени, и в сънната артерия влиза в 3,5-4 пъти повече кръв, отколкото в вертебрални артерии.
Общата сънната артерия пара произхожда от гръдната кухина от десния brachiocephalic багажника и в ляво - директно от аортната дъга, така че лявата обща сънна артерия с дължина няколко сантиметра
НИП.
Атеросклеротичните съдове за хранене на мозъка при мъжете 4 пъти по-често от жените. Възрастта на повечето пациенти по-големи от 50 години, но заболяването често се диагностицира при хора на възраст 30-49 години [92].
Основната функция на атеросклероза е фактът, че засяга екстракраниални части на мозъчните артерии е 5 пъти по-често от интракраниални съдове (фиг. 2.6). И в повечето случаи е по сегменти артериално заболяване, но не се разпространи и дистална кораб остават задоволително.
Бифуркация на общата каротидна артерия с начален сегмент на вътрешната каротидна артерия (ICA) е място, най-често и началото на атеросклероза. В медицинската (хирургически) аспект е много важно, че стеноза на вътрешната каротидна артерия атеросклеротична плака обикновено не достига до основата на черепа.
И двете каротидни артерии са засегнати еднакво често. Устието на общата каротидна стеноза артерия в 6-5% от случаите. По-близкият сегмент на субклавиална артерия са засегнати в 6-12% от случаите, в лявата подключична артерия страда 3 пъти по-често от дясно.
Гръбначния артериите, атеросклеротични плаки се откриват в 20% от случаите. В този случай, по-голямата част от пациентите, те се намират в района на устието на мястото на произход на субклавиална артерия. Обикновено намерено множествени лезии на клонове на аортната дъга, но е важно, че по-голямата част от тези лезии са сегменти в природата [93].
Голям пластичност на мозъчните съдове, присъствието на анастомоза води до факта, че оклузията на сънната и вертебрални артерии могат да бъдат асимптоматични (до развитието на внезапна инсулт).
Компенсацията на мозъчното кръвообращение първостепенно значение е състоянието на кръга на Уилис. Повечето също така играе ролята на темповете на развитие на оклузия, нивото, състоянието на обезпечение пътеки притока на кръв и количеството на системното кръвно налягане.
В патогенезата на церебрална исхемия, в допълнение към нарушена притока на кръв в големите артерии са важни заболявания на притока на кръв през интракраниални клонове поради тяхното блокиране на микро roembolami.
Мозъчно-съдови инциденти могат да се появят в резултат на специфични промени в регионалните хемодинамика. Така субклавиална открадне синдром ( "открадне-синдром") се появява ако проксималния оклузия на субклавиална артерия кръвното налягане се понижава в дисталния си вена и кръвта от вертебрални артерии, където нормално кръвно налягане започва да тече далеч в обратна посока от мозъка в субклавиална артерия.
Началните прояви на церебрална циркулаторна недостатъчност, характеризиращи се с оплаквания от главоболие, не-система замаяност, загуба на паметта, шум в главата, намалени умствените способности. Според AVPokrovsky [93], ако два или повече от тези симптоми, има повече от 3 месеца, това е основата за диагностика на церебрална циркулаторна недостатъчност.
Когато преходна исхемична атака, или tran- zitonyh исхемични атаки (TIA), има краткотраен или фокална мозъчна симптоми на церебрална исхемия. Такава TIA обикновено са първата проява на мозъчно-съдова патология, която е предвестник на тежък мозъчен инцидент
- исхемичен инсулт (фиг. 2.7).
Симптоми преходно-Ньов rologicheskogo различни дефицити тежест, свързани с TIA имат различна дължина, но не надвишават 24 часа. Има случаи, когато за един ден се наблюдава при пациенти с 30 или повече епизоди на TIA, т.нар TIA "кресчендо". TIA е появата на неблагоприятни прогностичен характер, като 40% от пациентите в рамките на 5 години разработени исхемичен инсулт, с най-голяма честота на ударите, наблюдавани в
първата година след първия епизод TIA [94].
Преходни исхемични атаки в сънната наблюдавани 3 пъти по-малко, отколкото в вертебробазиларната. Това може да се обясни с по-голяма площ на мозъчната кора и от наличието на полукълба клинично значими обем "тъпи" зони. Такива "асимптоматични пациенти", използвайки компютърна томография мозъчни кисти често идентифицирани като следи мигрирали nediag- nostirovannyh инсулт [93]. Въпреки оскъдните такива клинични симптоми в 40% от пациентите с каротидна оклузия ретроспективно все още е възможно да се идентифицират TIA [94].
Церебрална исхемия в повечето случаи изглежда oneme- neniem и преходно пареза на ръката или на ръката, хемипареза, преходна слепота в едното око, или афазия, дизартрия, gomolate- ОБЩИ синдром на Horner, оптичен-paretic и други синдроми. Важно е да се отбележи, че оптичното пирамидална синдром е PA-tognomonichnym за ICA оклузия.
Хронична мозъчносъдова недостатъчност (HTSVN), или E.V.Shmidtu [87], енцефалопатия, която се основава на бавно прогресиращо заболяване на притока на кръв към мозъка, което води до промени постепенно нарастващи дифузна мозъчна паренхим с разстройство на мозъчната функция, характеризираща се с главоболие, виене на свят , нарушения на паметта, намалява интелект, ефективност, немотивирани дисфория. В този случай, обаче, не се маркира ясно дефинирани TIA и инсулт. По време на етап 3 HTSVN секретират увеличаване неврологични дефицити, клиничната картина е добре описана в литературата [87,92,150].
Преходно епизоди на фокална мозъчна исхемия в вертебробазиларната басейна има 3 пъти по-често, отколкото в сънната артерия. Въпреки това, исхемични инсулти 8 пъти по-вероятно да се случи точно в сънната артерия. Тук е много важно да се подчертае, че 75% от пациентите с исхемичен мозъчен инсулт в БМА басейн идва внезапно и само 1/3 от пациентите с инсулт се развива на фона на началото на оплакванията за TIA [93].
Характерна особеност е разпространението на исхемичен мозъчен инсулт симптоми на фокална мозъчна. Маркирана пареза и парализа на контралатералния крайник, в комбинация с пареза на лицевите и подезичния нервите, сензорна загуба, хемианопсия, афазия. В исхемичен мозъчен инсулт, като правило, не е дълбока кома. Накратко, временна загуба на съзнание в остър период на инсулт счита prognostically по-благоприятни от постепенно нарастващото безпокойство съзнание. В случай на възстановяване на нарушена функция на мозъка до 3 седмици говорим за малък ход [93].
Основно диагноза (клинична и физическа) въз основа на определянето на асиметрията на периферно артериално пулсация,
Асиметрия на кръвното налягане и преслушване на съдовете.
Когато оклузия на общата каротидна артерия или innominate или сънната артерия или времевия ипсилатералния пулсациите не е определена, но когато оклузия пренапрежение временната артерия ICA се запазва и дори може да бъде подобрена.
Пулсация на радиалната артерия може да се поддържа, дори когато получи пълна блокада на субклавиална артерия чрез разработване на субклавиална открадне синдром и обезпечение обращение.
В лезии субклавиална артерия значително намаляване на систоличното кръвно налягане до 80-90 mm Hg импулс налягане - до 16-20 mm Hg
Диагнозата на първични лезии brachiocephalic кръвоносните съдове от голямо значение преслушване. Когато каротидна артерия систоличното шум в ъгъла на долната челюст auscultated 75% от пациенти [93]. Brachiocephalic багажника стеноза систолното роптаят се открива в правилната субклавиална яма. Поражението на субклавиална артерия се показва зад шума на близката третина на ключицата.
Инструменталната диагностика на каротидните и вертебрални артерии от голямо значение сега имаме ултразвука.
Ултразвуков доплер, за да определи посоката на кръвния поток, измерване на скоростта му и да се идентифицират начини за обезпечение обращение през тестовете за компресия.
В ICA стеноза по-малко от 60% от лумена на линейната скорост на кръвния поток в общата каротидна артерия не се променя. Чрез supratrochlear артерия се запазва antegrade кръвен поток и в 1/2 пациенти намалява скоростта на потока кръв, количеството на които засягат състоянието на кръга на Willis и контралатералния ICA.
Както прогресията на стеноза на вътрешната каротидна артерия до 90% в повечето пациенти отчита намаляване на кръвния поток в supratrochlear на артериите. Важно е да се отбележи, че в 15-20% от случаите на пълно запушване на МКС може да протича безсимптомно и случаен ултразвуков откритие [151]. Точността на диагностика (чувствителност) на ултразвуковия Доплер с субтотална ICA стеноза достига 90% [93].
Принципът на метода на ултразвукова B-сканиране е ултразвук, който се отразява различно от акустично хетерогенна тъкан. От артерии отразяват ултразвук, те се виждат на екрана, като светли структури лумен потъмнява.
Методът на сканиране осигурява статично картина на състоянието на кораба и не позволява да се получи информация за физиологични характеристики на притока на кръв.
Сравнително наскоро, нов метод за двустранно сканиране, който съчетава изображение в B-режим и импулсна допълнителен
plerovskuyu техника. Предимството на този метод е възможността да не се открие хемодинамично значима стеноза на каротидните артерии, определяне на структурата на атеросклеротична плака, присъствието на кръвоизлив, язви на плаката, париетална тромбите.
Повече подробности за методите на съдов ултразвук ще бъдат обсъдени в следващата глава.
Досега тя не е загубила своето rheoencephalography диагностична стойност, при която когато едностранно лезия на сънната артерия, се определят от знаците на асиметрия на доставките на мозъка кръв.
За диагностика на истинския обхват на исхемично увреждане на мозъчната тъкан се показва компютърна томография, които MO
Таблица 2.4.
Клинична диференциална диагноза на церебрален инфаркт, хеморагия, тумори на мозъка абсцес [94].
Кръвоизлив (субдурален хематом и епидурално)
Цереброспинална течност често се смесва с кръв
Като правило, не се променя
знаци за алкохол на възпаление
Jette разкрие последиците от асимптоматични удар, атрофия на мозъчната кора.
За да се характеризира степента на метаболизма на мозъка са полезни позитрон и ядрено-магнитен резонанс.
През последните години, разпространено цифров Вие сте тираж ангиография, в който трябва да се даде предимство на селективни ангиографски изображения с производството в две проекции.
Атеросклерозата на brachiocephalic съдове трябва да се различава с поражението на интракраниални церебрални артерии, в нарушение на мозъчното кръвообращение поради промени в системните хемодинамика и други заболявания. Основно внимание трябва да се обърне на определянето на бързо преходна исхемична атака (преходно периферна monoparesis, парестезия, затруднения при говора, замъглено зрение и др.). Най-важните са преслушване данни, определението на артериални импулси, кръвно налягане, ехографски данни и ангиографски изследвания.
Rapid или внезапна поява на неврологични симптоми могат да се появят не само в атеросклероза, но в хеморагичен удар, тумор на мозъка абсцес (Таблица 2.4.), Което също изисква клинично диференциална диагностика търсене.
При лечението на атеросклеротична HTSVN момента фокусът е върху извършване на постоянна категоризация, лечение с аспирин, Curantylum, trentalom. В същото време извършва лечение обмен (2-3 месеца), други лекарства, съдови и метаболитно действие, променлив (anginin, prodektina, stugeron, Com-plamin, Aminalon, nootropil).
Индикациите за хирургично лечение се основава на следните предположения [93]:
- намаляване на притока на кръв към мозъка, нарушава нормалната функция-тяването особено в условия на натоварване;
- присъствие на атеросклеротични плаки, по-специално с язва или стенна тромбоза, което потенциално води до церебрален съдов microemboli или тромбоза на интракраниални артерии.
Трябва да се подчертае, че с е показан поражението на операцията на ICA не само за подобряване на мозъчното кръвообращение в своята стеноза, но също така и да се премахне microemboli източници, дори и когато стеноза на артерия и умерена обема на кръвта, течаща през нея остава нормално.
Тук трябва да се отбележи, че изследването ултразвук на каротидните артерии се скринира чрез скрининг на пациенти за хирургично лечение, и според V.M.Shipulina [95], асимптоматични ate- ро-склеротични плаки, констриктивен ICA лумен по-малко от 50%
но с ронлив или хетерогенна echostructure са индикация за рутинно каротидна ендартеректомия за превенция на инсулт.
Противопоказание за операция е наличието на остър инсулт, необработени неврологични дефицити след инсулт, тромбоза, дисталния съдово легло, остър миокарден инфаркт. Възрастта на пациентите не е противопоказание за операция, както и наличието на други свързани заболявания: исхемична болест на сърцето, OAANK, артериална хипертония.