Детето със синдром Crigler - тип I Наджар
Пациенти с функционални giperbilirubinemicheskimi държави за дълъг период от време (в зависимост от нашите данни, от 6 месеца до 3 или повече години) са видели с оригиналния погрешно определяне.
Известно е, че синдром на жълтеница при деца-членки, представени по маса. И ако хемолитична, чернодробна, и по-рядко в детството, механични (хирургически = subhepatic) жълтеница са добре известни педиатри и включени в диференциалната диагноза, така наречените фамилни форми (функционални giperbilirubinemicheskie синдроми) често са описани в казуистика на секция [3, 4]. Но тъй като честотата на структурни промени на преден план наследствени синдроми. Пациенти с функционални giperbilirubinemicheskimi държави, особено с деца, за дълъг период от време (в зависимост от нашите данни, от 6 месеца. До 3 или повече години) са видели с оригиналните погрешни диагнози (хепатит и така нататък. Н.). В същото време, не забравяйте за болестта - това означава, че 50% от своята диагноза.
В тази връзка, ние решихме да се обобщят данните, литература и резултатите от собствените си наблюдения.
Като проява време и тежестта на симптомите между първата отнема синдром Crigler - Najjar [1].
Синдром Crigler - тип Najjar I - вродена семейна не-хемолитична жълтеница с керниктер от пълна липса на уридин-дифосфат-glyukoroniltransferazy (UDFGT) с нормални чернодробни функции и никакви признаци на хемолиза или Rh конфликт.
Патогенезата на болестта е липсата на рязък спад в активността или [6] UDFGT, което води до значително повишаване на серумните нива на неконюгиран билирубин мастно. Той се свързва с албумин дифундира през бариери плацентата и кръвно-мозъчната (последното - само при новородени). Свързването (вид буфер, изравнителната капацитет) намалява и албумин, съответно за клиничен синдром влошава хипоалбуминемия, ацидоза, увеличаване на концентрацията на органичната йони задача хепарин, салицилати, сулфонамиди, използване на свободни мастни киселини. Проникване несвързания, неконюгиран билирубин в клетките и митохондриите, водещи до блокада фосфорилиране окислителни реакции, особено в хипоталамуса, опашатото ядро, субкортикални ядра, малкия мозък.
В честота сред вродено функционално билирубинемия на първо място е синдром на Гилбърт. Нашият опит в мултидисциплинарните педиатрични клиники и лечебни показа, че във всяка една от тях през годината показа, около 10-20 случаи на синдрома.
Клинично наблюдава жълтеница. Неконюгиран концентрация билирубин може да достигне 400 -450 мг / л. Фекални уробилиноген не надвишава 100 мг / л. Керниктер билирубин енцефалопатия проявява като хипотония, летаргия и остра депресия или дори липса на рефлекс смучене, неврогенно и метаболитен недохранване, opisthotonos, еластичност. Използването на фенобарбитал или glutetemida - индуктори на микрозомни ензими - не положителен rezultataov. Изследвания на чернодробната функция (избор на индоцианиновото зелено багрило, bromsulftaleina) и холангиография, чернодробната хистология и констатации хематология не добавят нищо съществено за цялостното клиничната картина. Прогнозата е много лошо, пациентите рядко живеят повече от 18 месеца.
Диференциална диагноза (DD) се извършва със синдром на Gilbert - Moylengrahta, Dubin - Jones ротор, Lucy - Дрискол, керниктер новородено друга етиология, вродена чернодробна цироза и хепатит, жлъчни атрезия движи или тънките черва (виж таблица ..).
Много по-благоприятно потоци синдром Crigler - Najjar тип II. Определяне на своята [7] е почти същия синдром Crigler - тип Najjar I (фамилна вродена не-хемолитична жълтеница с керниктер при нормални чернодробни функции), с единствената разлика, че UDFGT момента, въпреки че ензимната активност е значително намалена. Нивото на неконюгиран билирубин може да варира между 60- 250 мг / л, фекални уробилиноген - 200-800 мг / л. Ефектът от използването на фототерапия, и индуктори на микрозомални ензими добри. Жълтеница рядко постига степен на ядрена, пациентите оцеляват до 50 или повече години, но разделени период, особено в закъснялото лечение, има случаи, глухота, хореоатетоза, невромускулни аномалии и личност, хипопластични зъби.
В честота сред вродени билирубинемия семейство функция на първо място е синдром на Гилбърт. Нашият опит в мулти - педиатрични и терапевтични - клиники показа, че във всяка една от тях през годината показа, около 10 - 20 случая на синдрома. Но истинската честотата вероятно по-висока, тъй като диагнозата на заболяването се основава главно на данни от клинични и функционален тест с пост, и "клинично мекота" не привлече вниманието на лекар. Например, S. D. Podymova [5] счита, че синдром на Gilbert има не по-малко от 1 5% от населението. Наблюдавайки тези пациенти се заключи, че синдром е свързан с генерализирана съединителна тъкан дисплазия (най-често от вида на синдром на Марфан и Ehlers - Danlos синдром).
Патогенеза двусмислен синдром. Тя установи слабо понижение дейност UDFGT (10 - 30%, в сравнение с нормата), но фокусът е върху билирубина хепатоцити улавяне смущения. Последната се свързва с аномалии в мембранната пропускливост и протеин дефект в вътреклетъчен транспорт. Тази хетерогенност се наблюдава и оформяне билирубин променливост на тест субстрати като bromsulftalein и индоцианиновото зелено багрило.
Клинично за синдрома характеризира с subikterichnost различна тежест. Най-често това се изразява в иктеричен склери, матирана предубеден кожата, особено на лицето, понякога частично пожълтяване на стъпалата и дланите, подмишниците и назолабиални триъгълника. Често пациентите се оплакват от обща слабост, депресия, лош сън, затруднена концентрация. Въздействието на глада на повишени нива на билирубин в серума и е известен със здрави, но много по-ясно изразен при синдром на Гилбърт. С оглед да се идентифицира извършва с глад пробата. В рамките на 48 часа пациентът получава енергийната стойност на мощност 400 ккал / ден. В деня на началото на пробата сутрин на гладно, а след 2 дни на определяне на серумния билирубин. Когато се повишава с 50 - 100% от пробите счита за положително.
През последните години много експерти напълно идентифицират този синдром Moylengrahta, третирането им като единична състояние - Moylengrahta - - синдром на Gilbert, и определят като доброкачествена наследствена конституционна giberbilirubinemiyu резултат на чернодробните ензими аномалии [7]. От голямо значение за диагнозата на фамилна обремененост (лека жълтеница на членовете на семейството на пациента). Клиничната картина се проявява с прекъсвания жълтеница тежка достатъчно, никога не се придружава от ядрената. Жълтеница се засилва по време на гладно, както е споменато по-горе, физическо натоварване, хирургични интервенции, употреба на алкохол и инфекциозни заболявания. загрижени за гадене, усещане за пълнота, тежест в епигастриума болката в десния горен квадрант, запек или стомашно разстройство пациенти. Почти половината от пациентите разкри скрит хемолиза (рискова група на камъни в жлъчката!). Наред с вече споменатите неврологични нарушения в общата тъкан дисплазия съединителната, типични за тези пациенти, и описват такива действа като изгаряне и пигментирани невуси, пигментация на, брадикардия и хипотония. Използването на индуктори на микрозомни ензими много ефективно. Прогнозата е добра. Диагнозата се поставя въз основа на клинично проучване и лабораторни функционални тестове. Хистологичните находки (вж. Табл.) Са неспецифични и се намират не винаги. Поради това, с оглед на общата не-тежки пациенти състояние чернодробна биопсия едва ли е оправдано (не забравяйте, че рискът от изследването не трябва да превишава риска от неизвестен диагноза, както и че първите пациенти са починали от болестта след лечение, а сега - от проучването).
DD се провежда с всички видове неконюгиран билирубинемия, синдром Crigler - Najjar тип II, хемолитична анемия, хипербилирубинемия плъзгащи (неефективно хематопоеза интрамедуларни с образуване на значителни количества билирубин = таласемия, злокачествена анемия), postgepaticheskoy устойчиви хипербилирубинемия.
Jones - - Dubin синдром семейство нарушение конюгиран билирубин екскреция в жлъчните пътища, в комбинация с отлагането на пигмент в чернодробните клетки и умерено повишаване на черния дроб ( "шоколадови бисквитки"). При липса на нарушение на glyukoronirovaniya. Патогенеза е липсата на транспорт на конюгиран билирубин и от хепатоцитите. Билирубин навлиза в кръвообращението, нейното ниво в кръвта се повишава, а след това той енергично се елиминира чрез бъбреците. Заболяването може да дебютира във всяка възраст (различно проявление ген?), Но често се разглежда след като хормонални контрацептиви или по време на бременност.
Въздействието на глада по издигането на серумния билирубин е известен със здравите хора, но това е много по-ясно изразен при синдром на Гилбърт. С оглед да се идентифицира извършва с глад пробата. В рамките на 48 часа пациентът получава енергийната стойност на мощност 400 ккал / ден. В първия ден на теста на празен стомах и два дни по-късно се определи серумния билирубин. Когато се повишава с 50 - 100% от пробите счита за положително.
Клинично BB показано на повтарящи се периоди на жълтеница различна тежест, но обикновено не се придружава от сърбеж; увеличен черен дроб и далака, и след това умерен. чернодробни функционални тестове не са модифицирани или променени малко, но се наблюдава бавно отделяне на разлика в жлъчния мехур, повишаване и понижаване на coproporphyrin I coproporphyrin нива III в урината. Хистологично рибозоми чернодробна забавено melaninopodobny пигмент от жълто-кафяв или черен цвят. Купферови клетки са свободни и съединителната тъкан не се увеличава.
синдром Форма Dubin - (? Или независим нозологична единица) Джоунс е синдром на Бърк. Това също така открива lipohromny стеатоза, но БЕЗ жълтеница, макар и със значително по-хепатоспленомегалия.
синдром на ротора - фамилна идиопатична доброкачествена хипербилирубинемия с подходящо увеличение на конюгирани и неконюгирани билирубин.
Патогенезата е нарушен улавяне неконюгиран билирубин хепатоцити, промяна на glyukoronirovaniya и елиминиране, последван от отлив на билирубин в кръвта.
Клинично синдром проявява хронична обструктивна жълтеница (или subikterichnost) на кожата и лигавиците. В този случай, интензитетът варира, увеличаване на размера на черния дроб и далака не се наблюдават. Хистология на черния дроб под светлинен микроскоп не се променя, чрез електронна микроскопия - митохондрии с различни размери, в phagolysosomes - пигмент прасеца reshetchatoobraznyh включвания под формата [8].
Диагнози postgepaticheskoy доброкачествена хипербилирубинемия и неонатална жълтеница, постпрандиална жълтеница (продължителна употреба на големи количества огнеупорни мазнини) като prognostically благоприятни, изградени на принципа на изключване на тежки версии хипербилирубинемия. Може да се предположи, че тези условия са свързани с malomanifestnymi ензимни нарушения или нарушения на жлъчния мехур (милувки, прегъвания, по-специално - в стеснението на сифон choledoch водещи до увеличаване на налягането в жлъчните пътища и прекомерно натоварване на хепатоцитен).
Dubin синдром - Джоунс може да направи дебюта си във всяка възраст, но често се разглежда след като хормонални контрацептиви и бременност (различно проявление ген?).
Клинично, синдром се проявява като холестаза (най-чувствителен и специфичен ензим холестаза - левцин аминопептидаза) вече в неонаталния период. Тогава холестаза сам намалява, повтарящи се при възрастни. Бавно развитие на лимфедем. Типични хепатомегалия и чернодробна дисфункция. Хистологично, тя се изразява чернодробна холестаза с гигантски клетъчна трансформация.
Хронична холестаза е придружено от дефицит на мастноразтворими витамини. Витамин Е дефицит води до прогресивна церебрална-гръбначния дегенерация (синдром Permuttera).
DD синдром Aagenesa проведе с всички синдром холестаза и вроден лимфедем (синдром Milroy, Вевер - Смит).
Малигнен фамилна холестаза (Baylera заболяване = синдром Clayton - Yuberga). В повечето случаи, наблюдавани при 1-ва година от живота [1]. Първоначално, холестаза (жълтеница) сам е позволено в рамките на няколко седмици или месеци. След интензивни жълтеница се увеличава, се присъединява към болезнената сърбеж. Черният дроб и далака се увеличи значително. В резултат на разрушаване на чернодробна паренхим настъпва хеморагичен синдром. Echografically черен дроб изглежда плътна, напомнящ с цироза в лумена на жлъчния мехур се наблюдава гъста стагнация. Прогнозата е лошо.
ДД се извършва с всички синдроми и синдром на холестаза Alagille.
синдром на Люси - Дрискол - наследени автозомно retsissivno рядко състояние, проявяващо се с масивна хипербилирубинемия, развитие на всички деца, родени от една и съща майка страда от заболяването през първите четири дни на живота си.
Патогенезата е факторът наличност - инхибитор на конюгация на билирубина в кръвта и урината на майки и след раждането са в кръвта и урината на децата. Серумните такива майки инхибира ин витро конюгиране на билирубин в 5 - 7 пъти повече от серума на жени, които не са проводници на синдрома. Вероятно такъв фактор е представена със стероиди, но тя все още не е идентифициран. Клиничната картина е в съответствие с тежка хипербилирубинемия до керниктер.
DD извършва синдроми Crigler - тип Najjar I и II, novobiotsinovoy жълтеница, естроген (преходни жълтеница бебета хранени кърмата) и окситоцин жълтеница.
Лечение на семейството функционален хипербилирубинемия проведе на следните принципи:
- конюгиран билирубин екскреция (диуреза амплифицира, активен въглен като адсорбент билирубин в червата);
- свързване билирубин вече циркулиращи в кръвта (албумин администрация при доза от 1 г / кг телесно тегло в продължение на 1 час). Особено подходящо въвеждане албумин преливане преди заместване;
- унищожаване билирубин, фиксирани тъкани, като по този начин освобождават рецептори, периферни рецептори, които могат да се свързват нови части на билирубин, предотвратяване на проникването му през кръвно-мозъчната бариера. Това се постига чрез фототерапия. Максималният ефект се наблюдава при дължина на вълната 450 нм. Лампа със синя светлина по-ефективно, но те го правят трудно да се следи за кожата на детето. Fotoistochnik поставени на разстояние от 40 - 45 см над тялото (процедура се извършва само в инкубатор с контрол на температурата). Очите на бебето трябва да бъдат защитени. Фоторазграждане на билирубин увеличава рибофлавин, които дори в вътреклетъчната концентрация на хромофор. Необходимата продължителност на фототерапия намалява и добавяне холестирамин, въпреки че това лекарство физиологично по-малко от рибофлавин. Фототерапия много по-ефективно при провеждане сесии oksigenobaroterapii [8], тъй като кислородът увеличава разграждането на билирубин;
- синдроми, причинени UDFGT намалена активност (например, Crigler - Najjar тип 11), целта на индуктори микрозомни ензими: фенобарбитал до 5 мг / кг на ден, и след 12 години и глутетимид. Изглежда, обещаващи цитохроми кандидатстване;
- избягване на праговите фактори (инфекции, претоварване), лекарства - конкуренти glyukoronirovaniya или изместващ билирубин от неговото свързване с албумин (перорални контрацептиви, сулфонамиди, хепарин, салицилати). Избягва условия придружени от повишена пропускливост на кръвно-мозъчната бариера (ацидоза);
- Използвайте достатъчно натоварване вода (кондензация предотвратяване синдром жлъчката на);
- в присъствието на плазмени инхибитори glyukuronirovaniya предава от майчиното мляко, мляко затопляне при 56 ° С в продължение на 15 минути;
- прилагане на допълнителни дози на мастноразтворими витамини, микроелементи;
- в крайни случаи - обменното кръвопреливане.
приложения
Свързани статии