В момента се наблюдава тенденция за увеличаване на броя на бременни жени с изкуствена клапа на сърцето. Тези пациенти са с повишен риск от тромбоемболични усложнения, бактериален ендокардит, акушерска кръвоизлив, има embriopaty риск с антикоагулантна терапия с антагонисти на витамин К се има предвид спешността на въпроса, даде своето собствено клинично наблюдение на два вида при пациент с протеза на аортната клапа, която приключва на раждането на здрави деца живи.
Управление на бременност и тактики, за да възстанови доставка при пациент с протеза на сърдечна клапа
В момента броят на бременни жени с изкуствена клапа на сърцето се увеличава. При тези пациенти рискът от тромбоемболични усложнения, бактериален ендокардит, акушерски кръвоизлив се увеличават, и има риск от embryopathy когато витамин К антагонисти се използват за антикоагуланти. Като се има предвид значението на този въпрос, ние представяме нашия собствен доклад случай на две доставки при пациент с протеза на аортната клапа, която завърши с живородени на здрави деца.
През последните две десетилетия се наблюдава тенденция към увеличаване на броя на бременна в изкуствена клапа на сърцето [1]. В акушер-гинеколози, интернисти, кардиолози имат проблеми с поддържането на такива пациенти, поради физиологични особености на бременността (склонност да хиперкоагулационна), възможността за разработване на маточно кръвотечение по време на раждането, трудности корекция на антикоагулация на фона на цезарово сечение. При пациенти с протезни сърдечни клапи са изложени на риск за тромбоемболични усложнения, бактериален ендокардит, разстройства протезни функция, поради образуването на фистули около импланта поради шев недостатъчност или тромбоза на протезна клапа. Според световните статистика, майчината смъртност при жени с протезни сърдечни клапи е 2,9% [2].
В литературата по въпроса за бременност с изкуствени сърдечни клапи, той подчертава необходимостта от планиране на бременността, подробно обяснение от алтернативите на бременността на жената и партньора й, както и да му предостави информация относно ползите и рисковете от всеки един от протоколите на антикоагулантна терапия за майката, така и за плода. [5]
Рискът от бременност с изкуствени сърдечни клапи, зависи от вида на протеза и позиция, както и наличието на съпътстващи заболявания. Така, бременност с аортна клапа протеза е по-малко тромбогенна риск от протезен митрална, трикуспидна или пулмонарна клапа или мултиклапан протеза. Първоначалната тромбогенността на протезата зависи от неговия тип. Протези тип карбон, Medtronic Hall, St. Юда Medicals имат ниска тромбогенност, докато протези Starr -Edwards vysokotrombogenny. Рискът от усложнения по време на бременността също се увеличава с анамнеза за предишен тромбоемболия, предсърдно мъждене, стеноза на митралната клапа хиперкоакулационна. [2]
Към днешна дата, много въпроси остават спорни. Няма консенсус за най-предпочитания тип клапан, ако е необходимо, го инсталирайте в жени, които планират бременност. Bioprostheses имат нисък риск от тромбогенната, но бързо се израждат. Механични клапани са трайни, но изискват антикоагулантна терапия през целия живот и са изложени на повишен риск от двете тромботични и хеморагични усложнения. Въпросът за избора на клапана трябва да бъдат разгледани поотделно във всеки случай [2, 3].
Понастоящем за антикоагулантна терапия в протезни сърдечни клапи се използват варфарин и други антагонисти на витамин К, хепарини (нефракциониран и ниско молекулно тегло хепарини). Използване осигурява надеждна варфарин антикоагулация, но често води до усложнения от плода (като embryopathy, спонтанен аборт в ранна бременност и преждевременно раждане) [2]. Общият риск на кумарин embriopaty приблизително 5-10% от пациентите, които са приемали варфарин при 5-12 седмици от бременността [6]. Посочени възможна честота връзка embriopaty с дозата на лекарството. Така варфарин доза по-голяма от 5 мг на ден води до embriopaty на развитие почти 50% от случаите [2]. Контрол на системата за коагулация на кръвта при получаване контрол варфарин INR се извършва (целеното ниво на 2.0-3.5, в зависимост от положението на протезата на клапана) [2].
Хепарин няма риск за плода, но не толкова ефективни в антикоагулация. Честотата на тромбоемболични събития, използвайки хепарин по време на бременността е 33% (в сравнение с 3,9% с варфарин) [2]. Но има и сериозни усложнения от употребата на хепарин от майката - кървене, остеопороза, предизвикана от хепарин тромбоцитопения, тромбоемболични усложнения, което ограничава използването му в акушерската практика. Поддържане бременна на нефракциониран хепарин е проблематично, защото е трудно постоянно да следи аРТТ и поддържане на постоянно ниво. Използването на такива случаи LMWH остава противоречива - ги използват по време на бременност с протезни сърдечни клапи е все още слабо разбрани [2, 3, 7].
Има няколко съобщения за бременност с изкуствени сърдечни клапи: алтернативата на бременността на варфарин е варфарин анулиране преди зачеването със замяната на нефракциониран или нискомолекулен хепарин до 13 седмици, за да се намали embriopaty на риска. След това отново варфарин се прилага преди 34 седмици от бременността, последвано от прехвърляне на пациента към нефракциониран или нискомолекулен хепарин преди раждането. Заместване е също така да варфарин, нефракциониран хепарин е от 5 до 12 седмици, последвано от възстановяване на варфарин до 35 седмици. След 36 седмици, докато настъпи доставка отново заместване на варфарин с хепарин. Налице е протокол за провеждане на терапевтичен LMWH доза по време на бременността под контрола на анти-Ха (препоръчително максимално препоръчва от производителя на анти Ха 4 часа след подкожно инжектиране стойност). Накрая, възможно е да се поддържа бременност нефракциониран хепарин, поддържане на нивото на АРТТ в 1.5-2 пъти по-голяма от нормалната стойност (обикновено 24-34 секунди) [2, 3, 8]. По време на 8 часа преди цезарово сечение хепарин анулират възобновяване след раждането на ден заедно с варфарин, докато INR 2.0. След хепарин замени [2, 3].
Когато акушерски ситуация, изискваща спешни доставка при пациенти, получаващи варфарин, за да се намали загубата на кръв изисква използването на прясно замразена плазма, тъй като ефектът от прилагане на витамин К се постига само в рамките на 24 часа [2]. Вземе решение относно метода на антикоагулантна терапия по време на бременност трябва да включва оценка на риска от тромбоемболия, включително вида и позицията на клапана, тромбоемболични нарушения в историята, като изборът на терапия трябва също влияе предпочитанията на пациента [3, 8].
В литературата има описания на раждане при пациенти с протезни сърдечни клапи [9]. В Gause RCH МЗ от 1981 провежда доставка в 13 пациенти с протезни сърдечни клапи. Въпреки това наличната литература, не отговарят на описанието на повтарящите се раждане при пациентка с протеза на сърдечна клапа. Като се има предвид спешността на въпроса и страничен път, представи собствената си клинично наблюдение.
По време на бременността: първия и третия триместър от нормалното. Във втория триместър ултразвук е нарушение на fetoplacental ниво IA притока на кръв. Тя се третира за напредък на fetoplacental притока на кръв в дневен стационар. На EhoKS: AK протеза функционира нормално. Размерите на кухините на сърцето в нормални граници. Разширяването на възходящата аорта. Умерена митрална регургитация и трикуспидалната. Белодробна клапа без признаци на недостатъчност.
Като се има предвид екстрагенитална патология, беше решено да се завърши бременност цезарово сечение, както е планирано.
Пациентът е изписан на 13-тия ден след раждането в задоволително състояние, под медицинско наблюдение от кардиолог. Препоръчителна мониторинг PTI и INR през първата седмица 3 пъти през втората седмица 2x, третата седмица на 1 пъти в следващите седмици, 1 на всеки 2 седмици. В края на раждането усложнения при майката и детето са наблюдавани. В момента момичето 4-годишна възраст, се разраства и развива нормално. От своите връстници в развитието не далеч назад.
През това време на бременност: бременност е непланирано в доза от 5 мг на варфарин на ден. След идентифициране на дозата на варфарин действителност бременност се намалява до 3,125 мг (насочване INR 2.5-3.5), за да се намалят тератогенни ефектите на лекарството върху плода. Във втория триместър ултразвук разкрива нарушение на fetoplacental кръвоток IA чл. са третирани, за да се подобри fetoplacental кръвния поток. За период от 33 седмици бременност ехографски маркери за хромозомни аномалии намерени - вентрикуломегалия, скъсяване на дългите кости (асиметрична IUGR). Семейната история - вторият съпруг gipohondroplaziya пациент, автозомно-доминантен начин на наследяване и потомство с риска с 50%. Бременни отказа предложението й cordocentesis.
В навечерието на доставка провежда фетален ултразвук разкрива: ембрионален размер на главата на 37-38 седмици, 35-36 седмици, на стомаха, на дългите кости на седмица 31-32, страничните вентрикули -7 mm. Фетален тегло 2620 грама. А заплитане единичен кабел около фетален врата. Миометриума очаква белег 3,4-3,8 мм.
По време на Echo CS дисфункция на аортната клапа протеза не се разкрива. Той отбеляза, умерено разширяване на възходящата аорта.
Лечение: варфарин доза намалява до 2.5 мг на ден. 9 дни преди доставка бременна преведена от хепарин 5000 единици три пъти на ден, а след това хепарин доза се повишава до 5000 IU 4 пъти на ден под контрол АРТТ след всяка инжекция. 8 часа преди доставката на хепарин отменена.
Гестационна седмица 38 се извършват планирано цезарово сечение, отстраняват момичето жив vesom2450 гр rostom47 см, 8-9 оценка по Апгар. Продължителността на работа на 40 минути. 500 мл загуба на кръв. не е имало усложнения. За да се предотврати бактериален ендокардит интраоперативно и постоперативно антибиотична терапия е назначен. Дете на преглед от неонатолог, сложи диагноза вътрематочна недохранване 1 градус. Всяко друго заболяване е бил идентифициран.
Пациентът е изписан следоперативен ден 9 с дете в задоволително състояние, под ръководството на кардиолог, за да се коригира дозата на антикоагулантна терапия под контрола на кръвосъсирването система.
Според литературата, началото и продължаването на бременността при жени с изкуствена клапа на сърцето не се препоръчва. Интерес клинично наблюдение се крие във факта, че пациентът с протеза на сърдечна клапа rodorazreshena отново с благоприятен изход, ако адекватно избран антикоагулантна терапия.
NA Nigmatullina, отидете Кливланд, LK Bombin, LV Романова
Републиканската клинична болница Министерство на здравеопазването на Република Татарстан, Казан
Казан държавен медицински университет
Nigmatullina Nigina Amonovna - д-р, асистент на Катедрата по акушерство и гинекология
Свързани статии